肝硬化并发症处理课件.ppt

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1、肝硬化并发症处理第1页，此课件共40页哦病例病例患者，男性，59岁“乙肝小三阳”30年，5年前检查被诊断为乙肝肝硬化，曾服保肝药物治疗，最近一星期来感觉腹胀、乏力；体格检查：体温36.8，血压125/87mmHg，脉搏73次/min；神清，消瘦，面色黄黑；肝肋下未及；腹部膨大，叩诊有移动性浊音；双下肢无浮肿。第2页，此课件共40页哦辅助检查辅助检查血常规：WBC 3.7109/L，Hb 118g/L，PLT 82109/L，生化：ALT 137 IU/L、AST 95 IU/L，Na 132 mmol/L，K 3.6 mmol/L，TB 38 mmol/L，Alb 28 g/L，PT 14.5

2、 s HBV DNA 2.4105 copies/ml乙肝标记物：HBsAg(+)，HBeAg(-)，抗-HBe(+)，抗-HBc(+)AFP：阴性腹部B超：肝硬化、中度腹水，门脉1.0cm，脾厚5.7cm第3页，此课件共40页哦p A A、保肝治疗、保肝治疗p B B、抗生素、抗生素p C C、腹腔穿刺、腹腔穿刺p D D、肝穿、肝穿问题问题1 1：该患者还应进行哪项处理？：该患者还应进行哪项处理？初步诊断：初步诊断：肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期 腹水形成腹水形成 处理：处理：抗病毒治疗抗病毒治疗第4页，此课件共40页哦 初步的腹水实验室检查应包括：腹水细胞计数和分类 腹水总蛋白 血清腹水蛋

3、白梯度（SAAG）Runyon BA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.指南推荐指南推荐 71肝硬化患者伴凝血酶原时间的异常，但因腹穿而出现腹腔出血的几率11 g/L时，门静脉高压可能性大(阳性率97%)由于检测血清CA125无助于腹水的鉴别诊断，故不推荐用于任何类型的腹水患者临床新出现明显腹水的患者需要进行腹腔穿刺术第5页，此课件共40页哦l腹水基本情况总蛋白 20g/L,白蛋白 6 g/l细胞计数 0.2109/L(PMN 30%)lSAAG 28-6=22 g/L 患者腹水检查结果：患者腹水检查结果：第6页，此课件共40页哦SAAG 11 g/LSAAG 1

4、1 g/L 肝硬化 酒精性肝病 心源性腹水“混合性腹水”广泛肝转移 爆发性肝衰竭 布查综合征 门静脉或脾静脉血栓 肝窦阻塞综合征 黏液水肿 妊娠脂肪肝 腹膜癌转移 结核性腹膜炎 胰源性腹水 肠梗阻 胆源性腹水 肾病综合征 术后淋巴漏 腹水分类腹水分类 by SAAG门静脉高压门静脉高压 Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease.8th ed.Philadelphia,PA:Saunders;2006:1935-1964第7页，此课件共40页哦SAAG的缺陷的缺陷l 血压过低(降低门静脉压力)l 血白蛋白 50g/L)

5、l 修正SAAG=未修正SAAG0.16(球蛋白(g/L)+2.5)Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease.8th ed.Philadelphia,PA:Saunders;2006:1935-1964 脂性、乳靡性腹水SAAGSAAG假性假性降低降低 SAAGSAAG假假性升高性升高 第8页，此课件共40页哦p A A、限水、限水p B B、饮食限钠、饮食限钠p C C、卧床休息、卧床休息p D D、口服利尿药、口服利尿药问题问题2 2：该患者最适合的治疗方法？：该患者最适合的治疗方法？第9页，此课件共40页哦原发

6、病治疗治疗治疗 抗病毒治疗，抑制HBV DNA腹水治疗 限钠 利尿第10页，此课件共40页哦 2 g(88mmol)/天天Runyon BA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.N Eng J Med 1994;330:337-342肝硬化腹水的一线治疗肝硬化腹水的一线治疗第11页，此课件共40页哦如何使用利尿药？如何使用利尿药？1.EASL.Journal of Hepatology 2010;53:397417.2.Runyon BA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.起始剂量起始剂量100mg/d100mg/d40mg/d40mg

7、/d最大剂量400mg/d160mg/d联合应用比例100mg ：40mg欧洲指南推荐每7天调整一次剂量，美国指南推荐调整时间为3-5天，结合临床实际，我们更趋向于3-5天无外周水肿的患者，体重减少最多不超过0.5kg/天1.2有外周水肿的患者，体重减少最多不超过1kg/天1男性乳房发育症的患者，可以考虑阿米洛利(10-40mg/d)替代安体舒通安体舒通（螺内酯）安体舒通（螺内酯）呋塞米呋塞米和/或第12页，此课件共40页哦1.血钠120mmol/L2.进行性肾衰（血肌酐2.0mol/L）3.不可控制的肝性脑病4.血钾6 mmol/L，应该停用醛固酮拮抗剂停用利尿剂的指征停用利尿剂的指征EAS

8、L.Journal of Hepatology 2010;53:397417.Runyon BA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.第13页，此课件共40页哦腹水消失，患者出院门诊随访腹水消失，患者出院门诊随访单次腹腔穿刺放液(800ml)螺内酯100mg+呋塞米40mg 口服 qd，每5天调整一次剂量利尿剂治疗的长期目标：使用最小剂量的利尿剂保持无腹水状态该患者采用了以下治疗方案：该患者采用了以下治疗方案：嘱咐患者低钠饮食，坚持按时服药 门诊根据腹水情况调整利尿剂剂量EASL.Journal of Hepatology 2010;53:397417.第14页，此

9、课件共40页哦体格检查：体温37.2，血压98/64mmHg，脉搏78次/min，腹部膨大，压痛，腹肌稍紧张，叩诊有移动性浊音，双下肢浮肿(+)实验室检查：WBC 9.7109/L，N 90%，Hb115g/L，PLT87109/L，ALT 108 IU/L、AST 80 IU/L，血清肌酐46.3umol/L、血清尿酸207.76umol/L、血尿素氮5.8mmol/L半年后，患者因腹胀程度增加再次来医院就诊半年后，患者因腹胀程度增加再次来医院就诊第15页，此课件共40页哦腹水没有得到控制目前利尿剂剂量：螺内酯400mg/天，呋塞米160mg/天患者腹水情况：肝硬化顽固性腹水肝硬化顽固性腹水

10、第16页，此课件共40页哦顽固性腹水诊断顽固性腹水诊断必要条件必要条件治疗过程必须经过至少l周的强效利尿剂治疗(螺内酯400 mgd联合呋塞米160 mgd)和限钠饮食(90 mmold)不良反应4天体重平均减轻100至血肌酐2 mgdl(177molL)利尿剂诱发的低钠血症是指血钠降低10 mmolL至血清钠125 mmolL，利尿剂诱发的低钾或高钾血症是指在适当的治疗下血钾仍6 mmolLEASL.Journal of Hepatology 2010;53:397417.第17页，此课件共40页哦 肝硬化患者对利尿剂无应答排除使用NSAIDS,饮食依从性差,其他考虑顽固性腹水肝移植评估，处

11、理可逆的肝脏病因反复腹腔穿刺白蛋白,低钠饮食预防其他并发症患者需要极频繁腹穿放液 3 次/月考虑 TIPS 未列入肝移植或TIPS候补，反复腹穿不能耐受 腹腔分流术腹腔分流术顽固性腹水治疗顽固性腹水治疗第18页，此课件共40页哦l 反复LVP是顽固性腹水的常规治疗l 白蛋白输注一次抽腹水超过5L，建议输注白蛋白（欧洲指南8g/L，美国指南6-8g/L）一次抽腹水5L，美国指南不建议输白蛋白，但欧洲指南仍然建议输白蛋白 穿刺放液的间隔时间无尿钠排泄：2周有尿钠排泄：2周反复大量穿刺放液（反复大量穿刺放液（LVPLVP）EASL.Journal of Hepatology 2010;53:3974

12、17.Runyon BA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.第19页，此课件共40页哦经颈静脉肝内门体支架分流（经颈静脉肝内门体支架分流（TIPSTIPS）lTIPS是顽固性腹水治疗的有效措施，但会增加肝性脑病的发生几率l欧洲指南对TIPS提出了更全面的推荐意见TIPS适应于需极为频繁LVP或LVP无效的患者TIPS缓解腹水的过程很缓慢，大部分患者需继续使用利尿剂或限盐治疗严重肝衰竭、感染、进行性肾衰竭或严重心肺疾病者不宜行TIPS患者如伴有肝性胸水，TIPS可同时缓解胸水症状EASL.Journal of Hepatology 2010;53:397417.Ru

13、nyon BA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.第20页，此课件共40页哦其他治疗其他治疗l肝移植常规药物治疗无效的肝硬化腹水患者，6个月内死亡率达21%1，顽固性腹水患者应及时转诊腹腔分流术不能行穿刺、肝移植或经颈静脉肝内门体分流术的患者，可考虑由经验丰富的外科医生行腹腔分流术有介入科医生报道微创的腹腔分流术方案，但仍缺少随机对照研究证实疗效Heuman DM,et al.HEPATOLOGY 2004;40:802-810.Runyon BA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.第21页，此课件共40页哦3 3天后，患者出现腹痛、

14、呕吐天后，患者出现腹痛、呕吐l体格检查：体温37.8，血压98/64mmHg，脉搏78次/min，腹部膨大，压痛，腹肌稍紧张，叩诊有移动性浊音l实验室检查：WBC 9.7109/L，N 90%，Hb115g/L，PLT87109/L，ALT 108 IU/L、AST 80 IU/L，血清肌酐46.3umol/L、血清尿酸207.76umol/L、血尿素氮5.8mmol/Ll腹水实验室检查：白细胞1.5109/L、中性粒细胞1.3109/L第22页，此课件共40页哦问题问题3 3：除腹水外该患者还有下列哪种病症？：除腹水外该患者还有下列哪种病症？p A A、自发性细菌性腹膜炎（、自发性细菌性腹膜

15、炎（SBPSBP）p B B、继发性细菌性腹膜炎、继发性细菌性腹膜炎p C C、结核性腹膜炎、结核性腹膜炎第23页，此课件共40页哦 SBP的诊断的诊断Runyon BA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.SBP腹水细菌培养阳性腹水细菌培养阳性*腹水中中性粒细胞（腹水中中性粒细胞（PMNPMN）计数升高）计数升高（如：0.25x109/L）没有明显的腹腔内外科可治疗的感染没有明显的腹腔内外科可治疗的感染来源来源+=*EASL*EASL指南：腹水细菌培养不是诊断指南：腹水细菌培养不是诊断SBPSBP的必要条件的必要条件第24页，此课件共40页哦问题问题4 4：该患者

16、此时应如何处理？：该患者此时应如何处理？p A A、反复腹腔穿刺放液（、反复腹腔穿刺放液（LVPLVP）p B B、抗生素经验性治疗、抗生素经验性治疗p C C、腹腔分流、腹腔分流p D D、经颈静脉肝内门体支架分流（、经颈静脉肝内门体支架分流（TIPSTIPS）p E E、肝脏移植、肝脏移植p F F、腹水细菌培养、腹水细菌培养第25页，此课件共40页哦腹水培养腹水培养l即便采用血培养瓶，腹水培养结果也常为阴性，因而腹水培养并非诊断SBP所必需，但对指导抗生素治疗有意义。怀疑SBP的所有患者在开始抗生素治疗前均应做血培养l细菌性腹水：腹水PMN0.25x109/L按SBP处理，反之则随访EA

17、SL.Journal of Hepatology 2010;53:397417.Runyon BA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.第26页，此课件共40页哦SBPSBP抗生素经验性治疗抗生素经验性治疗l抗生素经验性治疗的指征腹水中性粒细胞计数250个/mm3中性粒细胞计数250个/mm3，同时伴有全身炎症或感染征象使用药物三代头孢菌素为一线药物美国指南推荐首选头孢噻肟2g/8h，欧洲指南还推荐阿莫西林/克拉维酸和喹诺酮类药物喹诺酮用于既往未使用过喹诺酮类药物的患者EASL.Journal of Hepatology 2010;53:397417.Runyon

18、BA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.第27页，此课件共40页哦最近的研究显示最近的研究显示2 2：经经RCTRCT1 1证实证实抗生素治疗基础上静脉输注白蛋白抗生素治疗基础上静脉输注白蛋白血肌酐 88 mol/L血尿素氮 10.7 mmol/L总胆红素 68 mol/L1.Sort P,et a,N Engl J Med 1999;341:403-4092.Sigal SH,et al.Gut 2007;56:597-599.诊断当日给予白蛋白1.5 g/kg，第三日给予1.0 g/kg治疗，SBP患者死亡率从29%降至10%下列情况应给予白蛋白第28页，此课

19、件共40页哦SBPSBP预防用药预防用药l有SBP史的患者应接受每天诺氟沙星(或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑)长期预防性治疗l肝硬化消化道出血的患者应予以7天的静脉头孢曲松或7天的每日2次诺氟沙星以预防细菌感染l对有肝硬化和腹水但没有消化道出血的患者，如腹水蛋白106mol/L血尿素氮8.9 mmol/L，血钠9分且血清胆红素51.3 mol/Ll间歇用药预防细菌感染差于每日给药（由于发展至细菌耐药），因此首选每日给药EASL.Journal of Hepatology 2010;53:397417.Runyon BA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.第29页，此课

20、件共40页哦SBPSBP其他治疗推荐其他治疗推荐l肝移植SBP患者治愈的远期生存率较低，建议行肝移植EASL.Journal of Hepatology 2010;53:397417.第30页，此课件共40页哦体格检查：体温36.8，血压85/60mmHg，脉搏104次/min，迟钝，皮肤、巩膜轻度黄染头孢噻肟 2g 静脉滴注 Q8H 5天白蛋白 1.5g/kg(第三天1g/kg)静脉滴注该患者采取了以下治疗：一周后，患者出现尿量急剧减少、嗜睡第31页，此课件共40页哦p A A、肝肾综合征、肝肾综合征p B B、肝性脑病、肝性脑病p C C、单纯肾前性氮质血症、单纯肾前性氮质血症p D D、

21、慢性肾炎、慢性肾炎问题问题4 4：该患者应考虑下列哪种并发症？：该患者应考虑下列哪种并发症？第32页，此课件共40页哦肝性脑病诊断肝性脑病诊断Prakash,R.&Mullen,K.D.Nat.Rev.Gastroenterol.Hepatol.7,515525(2010)考虑方向之一：考虑方向之一：肝性脑病伴急性肝衰竭A型YES肝性脑病伴门-体旁路排除肝细胞疾病B型YES肝性脑病伴肝硬化或门静脉高压或门体静脉分流C型YES发作性HE持续性HE 轻微HE有诱因的HE自发性HE复发性HE轻型HE重型HE治疗依赖性HE排除其他代谢性脑病排除其他代谢性脑病第33页，此课件共40页哦 肝肾综合征的诊断

22、标准肝肾综合征的诊断标准1.肝硬化腹水2.血肌酐133umol/L3.无休克4.至少停用2天利尿剂并且白蛋白扩容（白蛋白推荐剂量为1g/kg/d直到最大100g/d）后血肌酐无改善5.现在或近期无肾毒性药物使用史6.无器质性肾脏疾病如白蛋白500mg/d、血尿、和/或异常的肾脏超声改变EASL.Journal of Hepatology 2010;53:397417.Runyon BA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.主要诊断标准：考虑方向之二：考虑方向之二：第34页，此课件共40页哦此时患者的临床表现及检查结果为：此时患者的临床表现及检查结果为：lWBC 3.

23、8109/L，Hb 105g/L，PLT 128109/LlScr 275umol/L，BUN16.6mmol/L，Na108mmol/L，K4.7mmol/Ll血氨 31 mol/L实验室检查：实验室检查：第35页，此课件共40页哦肝肾综合症（肝肾综合症（HRSHRS）分型）分型HRS分为两个亚型：l型：快速进行性肾功能下降型：快速进行性肾功能下降 2周内最初的血肌酐倍增到133 mol/L以上或最初的24h肌酐清除率下降50%到20mL/minl型：没有快速的进展过程型：没有快速的进展过程 进展较缓慢，是未死于肝硬化其他并发症的常见死亡原因EASL.Journal of Hepatolog

24、y 2010;53:397417.Runyon BA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.该患者为：肝肾综合征肝肾综合征(型型)第36页，此课件共40页哦HRS的监测的监测l 强调住院患者应该反复检测血肌酐以早期确认HRSEASL.Journal of Hepatology 2010;53:397417.早期发现排除其他原因引起肾脏损害低血容量、休克实质性肾病肾毒性药物使用第37页，此课件共40页哦p A A、腹腔穿刺放液、腹腔穿刺放液p B B、利尿药、利尿药p C C、血管收缩药物治疗、血管收缩药物治疗p D D、抗生素、抗生素问题问题5 5：患者目前该如何治疗

25、？：患者目前该如何治疗？第38页，此课件共40页哦监测：监测：包括尿排出量、体液平衡和动脉压、以及常规的生命体征败血症筛查：败血症筛查：对血、尿和腹水尽早明确细菌感染，并予以抗生素治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂的使用：的使用：目前的推荐尚不明确腹腔穿刺术腹腔穿刺术的使用：的使用：目前没有研究支持使用利尿剂利尿剂的使用：的使用：在最初评估和诊断HRS阶段应停止使用，呋塞米视情况可以考虑使用，安体舒通禁用肝肾综合征的治疗推荐肝肾综合征的治疗推荐EASL.Journal of Hepatology 2010;53:397417.EASL 2010指南对型HRS给出了如下推荐：第39页，此课件共40页哦H

26、RS的药物治疗的药物治疗EASL.Journal of Hepatology 2010;53:397417.Runyon BA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.治疗目标：改善肾功能使其有足够的能力将血肌酐降至治疗目标：改善肾功能使其有足够的能力将血肌酐降至133 133 mol/Lmol/L（完全应答）（完全应答）白蛋白白蛋白血管活性血管活性药物药物血管活性药物血管活性药物剂量调整剂量调整美国指南奥曲肽+米多君-欧洲指南特利加压素治疗3天血肌酐下降小于25%，逐步增大剂量至最大剂量2mg/4h；部分应答或血肌酐没有下降的患者，14日内终止治疗第40页，此课件共40页哦