肝内胆管结石 课件.ppt

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1、肝内胆管结石 第1页，此课件共27页哦 肝内胆管结石定义肝内胆管结石定义定义定义 病因、病病因、病理理临床表现临床表现分型分型诊断诊断治疗治疗肝肝内内胆胆管管结结石石又又称称肝肝胆胆管管结结石石，是是原原发发性性胆胆管管结结石石的的一一部部分分，指指左左右右肝肝管管汇汇合合部部以以上上结结石石，可可广广泛泛分分布布肝肝内内胆胆管管系系统统，也也可可分分布布在在某某一一区区域域的的肝肝叶叶和和肝肝段段胆胆管管内内，但但以以左左肝肝外外叶和右肝后叶为多见。叶和右肝后叶为多见。这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。多为胆色素结石。多为胆色素结石。肝肝内内胆胆管管结结

2、石石常常合合并并肝肝外外胆胆管管结结石石，其其症症状也常由肝外胆管结石引起。状也常由肝外胆管结石引起。定义定义第2页，此课件共27页哦 肝内胆管结石的病因和基本病理改变肝内胆管结石的病因和基本病理改变定义定义 病因、病因、病理病理临床表现临床表现分型分型诊断诊断治疗治疗肝胆管结石的形成与以下因素有关肝胆管结石的形成与以下因素有关1.1.胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫2.2.胆汁淤滞、营养不良胆汁淤滞、营养不良胆管内慢性炎症是结石形成的重要因胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素素胆汁淤滞是结石形成的必要条件胆汁淤滞是结石形成的必要条件 病因、病理病因、病理第3页，

3、此课件共27页哦肝胆管结石的形成与以下因素有关 1.胆道慢性炎症 细菌感染 胆道蛔虫 2.胆汁淤滞 营养不良胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素胆汁淤滞是结石形成的必要条件 肝内胆管结石的病因和基本病理改变肝内胆管结石的病因和基本病理改变第4页，此课件共27页哦1.1.结石呈肝内节段性分布结石呈肝内节段性分布肝部分切除术治疗肝胆管结石的理论依据肝部分切除术治疗肝胆管结石的理论依据病理特征病理特征第5页，此课件共27页哦2.2.2.2.并存肝胆管狭窄并存肝胆管狭窄并存肝胆管狭窄并存肝胆管狭窄结石形成和复发的基本病理因素结石形成和复发的基本病理因素影响手术治疗效果的重要因素影响手术治疗效果的重要因素

4、病理特征病理特征第6页，此课件共27页哦右肝萎缩右肝萎缩 左肝增生左肝增生左肝萎缩左肝萎缩 右肝增生右肝增生对正确判断病变部位具有重要指导意义对正确判断病变部位具有重要指导意义3.3.肝脏萎缩肝脏萎缩增大复合征增大复合征病理特征病理特征第7页，此课件共27页哦 静止型：静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现上腹隐痛不适，常在体检时才被发现 梗阻型：梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可

5、呈持续状，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸性黄疸 胆管炎型：胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、寒战高热、黄疸痛、寒战高热、黄疸肝内胆管结石的临床表现肝内胆管结石的临床表现肝内胆管结石的临床表现肝内胆管结石的临床表现定义定义 病因、病病因、病理理临床表临床表现现分型分型诊断诊断治疗治疗第8页，此课件共27页哦根根据据结结石石在在肝肝内内的的分分布布、相相应应肝肝管及肝脏的病损程度分为三型：管及肝脏的病损程度分为三型：型：即局限型型：即局限型结石局限于某一肝段或亚肝段

6、结石局限于某一肝段或亚肝段,受累肝脏及胆管病变轻微受累肝脏及胆管病变轻微.临床表现多属于静止型临床表现多属于静止型肝内胆管结石的分型肝内胆管结石的分型肝内胆管结石的分型肝内胆管结石的分型定义定义 病因、病理病因、病理临床表现临床表现分型分型诊断诊断治疗治疗第9页，此课件共27页哦型：即区域型 结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型定义定义 病因、病病因、病理理临床表现临床表现分型分型诊断诊断治疗治疗肝内胆管结石的分型肝内胆管结石的分型肝内胆管结石的分型肝内胆管结石的分型第10页，此课件共27页哦型：即弥漫型 结石

7、遍布双侧肝叶胆管内定义定义 病因、病病因、病理理临床表现临床表现分型分型诊断诊断治疗治疗肝内胆管结石的分型肝内胆管结石的分型肝内胆管结石的分型肝内胆管结石的分型第11页，此课件共27页哦术前应明确术前应明确结石分布情况结石分布情况,胆管系统病变胆管系统病变,肝实肝实质的病变质的病变B B超超是首选检查方法，可作为是首选检查方法，可作为临床诊断的线索临床诊断的线索，但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查治疗前需要作其他影像学检查CTCT可全面显示可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变实质病

8、变，与，与B B超联合应用，一般提供可靠的依超联合应用，一般提供可靠的依据据 MRI+MRCPMRI+MRCP可全面显示可全面显示结石的分布、肝实质的病结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点法，兼具断层扫描及胆道成像的优点定义定义 病因、病理病因、病理临床表现临床表现分型分型诊断诊断治疗治疗肝内胆管结石的诊断肝内胆管结石的诊断肝内胆管结石的诊断肝内胆管结石的诊断第12页，此课件共27页哦 胆道直接显像胆道直接显像（ERCPERCP、PTCPTC及胆道引流管造影）及胆道引流管造影），为有创检查，可

9、清晰显示，为有创检查，可清晰显示 “胆管树胆管树”影像，影像，有诱发急性胆管炎的危险有诱发急性胆管炎的危险 当前当前,肝胆管结石的术前诊断应以肝胆管结石的术前诊断应以B B超、超、CTCT和和/或或MRCPMRCP为主，为主，ERCPERCP和和/或或PTCPTC等侵入性直接胆道等侵入性直接胆道影像检查已非必须影像检查已非必须定义定义 病因、病病因、病理理临床表现临床表现分型分型诊断诊断治疗治疗肝内胆管结石的诊断肝内胆管结石的诊断肝内胆管结石的诊断肝内胆管结石的诊断ERCPERCP PTC PTC第13页，此课件共27页哦 肝内胆管结石的治疗肝内胆管结石的治疗定义定义 病因、病病因、病理理临床

10、表现临床表现分型分型诊断诊断治疗治疗外科治疗原则去除病灶取尽结石矫正狭窄 通畅胆流 防治复发个体化的治疗方案个体化的治疗方案第14页，此课件共27页哦 肝内胆管结石的手术方法肝内胆管结石的手术方法1.肝胆管切开取石术(最基本的方法最基本的方法)2.肝部分切除术3.肝门部胆管狭窄修复重建术4.胆肠吻合术胆肠吻合术常需多术式联用 第15页，此课件共27页哦单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂时通畅胆流、单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命或为二期确定性手术做准控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命或为二期确定性手术做准备备只

11、有对受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、只有对受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的胆管无狭窄的I I型病例，单独肝胆管切开取石有可能作为确定性手术型病例，单独肝胆管切开取石有可能作为确定性手术方式方式充分切开肝门部胆管狭窄必要时切开二级肝管可在直视下取除充分切开肝门部胆管狭窄必要时切开二级肝管可在直视下取除主要肝管的结石，结合胆道镜明视下取石，能有效地清除肝管主要肝管的结石，结合胆道镜明视下取石，能有效地清除肝管内结石，显著降低结石残留率内结石，显著降低结石残留率 肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术第16页，此课件共27页哦 肝胆管切开取石术肝胆管

12、切开取石术肝外胆管联合肝胆管切开取石法肝外胆管联合肝胆管切开取石法第17页，此课件共27页哦 肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术肝切除后经肝断面胆管取石法肝切除后经肝断面胆管取石法第18页，此课件共27页哦 肝部分切除术肝部分切除术切除病变肝段以最大限度地清除切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶胆管的病灶，是治疗肝内胆管结石的最有效手段，是治疗肝内胆管结石的最有效手段第19页，此课件共27页哦早期早期（即肝脏病变轻微时）：多采用以取石为主的（即肝脏病变轻微时）：多采用以取石为主的疗，术中运用胆道镜技术尽量取尽结石；疗，术中运用胆道镜技术尽量取尽结石；后期

13、后期 （肝纤维化并萎缩时）：则多以肝切除为重点；（肝纤维化并萎缩时）：则多以肝切除为重点；终末期终末期（合并重度胆汁性肝硬变、（合并重度胆汁性肝硬变、门静脉高压等）门静脉高压等）：则最好的治疗为肝移植术。：则最好的治疗为肝移植术。第20页，此课件共27页哦 肝内胆管结石的外科治疗肝内胆管结石的外科治疗第21页，此课件共27页哦 肝内胆管结石的外科治疗肝内胆管结石的外科治疗第22页，此课件共27页哦第23页，此课件共27页哦结石位置结石位置:左半肝结石，胆总管结石。左半肝结石，胆总管结石。病变特点病变特点:左外叶萎缩，左肝内胆管左外叶萎缩，左肝内胆管扩张。扩张。手术方式手术方式:左半肝切除左半肝

14、切除,胆总管切开取石。胆总管切开取石。肝内胆管结石手术病例肝内胆管结石手术病例肝内胆管结石手术病例肝内胆管结石手术病例第24页，此课件共27页哦第25页，此课件共27页哦问题与思考问题与思考一、如何重建胆道？一、如何重建胆道？结石取净或明确有残留但术中条件无法取净，结石取净或明确有残留但术中条件无法取净，Oddi Oddi括约肌功能括约肌功能良好者可行良好者可行T T管外引流管外引流；而肝内结石取净、；而肝内结石取净、Oddi Oddi括约肌无功能，括约肌无功能，或肝门区胆管受损无法重建或者局部合并癌变者，应在完整或肝门区胆管受损无法重建或者局部合并癌变者，应在完整切除病变后行切除病变后行 Roux-Y Roux-Y 内引流术。内引流术。OddiOddi括约肌功能未完全丧失，例如镜下可见微弱而缓慢的收括约肌功能未完全丧失，例如镜下可见微弱而缓慢的收缩，以及肝内结石未取净但前次手术已行内引流者如何处理。缩，以及肝内结石未取净但前次手术已行内引流者如何处理。二、如何防止术后结石复发？二、如何防止术后结石复发？生活环境、生活环境、饮水条件、饮水条件、有无肠道和胆道蛔虫史以及饮食有无肠道和胆道蛔虫史以及饮食中脂肪的含量都是相关的影响因素中脂肪的含量都是相关的影响因素第26页，此课件共27页哦第27页，此课件共27页哦