多发性创伤与挤压综合征ppt.ppt

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1、多发性创伤多发性创伤与挤压综合征与挤压综合征多发性创伤多发性创伤概念：概念：多发性创伤多发性创伤(multiple injures)：是指是指同一致伤因素同时或相继造成同一致伤因素同时或相继造成2处以上解剖处以上解剖部位或脏器严重损伤。部位或脏器严重损伤。临床特点临床特点生理紊乱严重，伤情变化快及死亡率高；生理紊乱严重，伤情变化快及死亡率高；伤势重，休克发生率高；伤势重，休克发生率高；可发生严重的低氧血症；可发生严重的低氧血症；容易漏诊；容易漏诊；多发伤处理顺序上常有矛盾；多发伤处理顺序上常有矛盾；(6)伤后并发症和感染发生率高。伤后并发症和感染发生率高。病病 因因 病病 理理 西医病因病理西

2、医病因病理多多是是因因为为严严重重的的工工业业、交交通通事事故故或或重重型型战战伤伤所所致致。由由于于致致伤伤的的外外力力大大，损损伤伤引引起起组组织织的的断断裂裂、坏坏死死、出出血血、渗渗漏漏和和功功能能障障碍碍或或脏脏器器的的破破裂裂引引起起出出血血、休休克克和和感感染染导导致致受受伤伤器器官官的的生生理理功功能能明明显显紊紊乱乱，全全身身血血容容量量改改变变，呼吸、循环等系统的衰竭。呼吸、循环等系统的衰竭。中医病因病机中医病因病机多多发发性性创创伤伤引引起起气气血血瘀瘀阻阻、经经络络阻阻塞塞、津津血血亏亏损损或或瘀瘀血血邪邪毒毒由由表表及及里里，导导致致脏脏腑腑不不和和，阴阴阳阳离离绝绝

3、，出出现现诸诸多变证。多变证。临床表现临床表现 局部表现局部表现典型症状是典型症状是疼痛疼痛、肿胀肿胀青紫或破裂青紫或破裂出血出血、功能障碍功能障碍。颅颅底底骨骨折折：鼻鼻孔孔出出血血、外外耳耳道道出出血血、脑脑脊脊液液漏漏，“熊猫眼熊猫眼”征征。硬膜外血肿：硬膜外血肿：中间清醒期中间清醒期。多根肋骨骨折：多根肋骨骨折：连枷胸连枷胸，出现反常呼吸。，出现反常呼吸。血气胸：气逆、喘促、咯血、鼻翼扇动、紫绀，血气胸：气逆、喘促、咯血、鼻翼扇动、紫绀，休克休克。腹腔内脏破裂：固定性腹腔内脏破裂：固定性压痛、反跳痛、肌紧张压痛、反跳痛、肌紧张肾脏损伤：肾脏损伤：血尿血尿。全身表现全身表现体温改变：升高

4、体温改变：升高休克表现休克表现呼吸系统呼吸系统脉搏改变：脉细欲绝脉搏改变：脉细欲绝意识障碍：昏迷。意识障碍：昏迷。实验室及其他检查实验室及其他检查血液检查血液检查：血常规，电解质等血常规，电解质等尿液检查尿液检查：血红蛋白尿、尿比重血红蛋白尿、尿比重 X线线检检查查：骨骨折折、空空腔腔脏脏器器破破裂裂的的积积液液、积积气气、脏脏器器 大小和外形的改变、实质性脏器的移位。大小和外形的改变、实质性脏器的移位。B超超：实实质质性性器器官官的的大大小小、外外形形、位位置置及及血血肿肿大大小小和和胸、腹腔有无积液。胸、腹腔有无积液。CT、MRI：颅颅内内血血肿肿、脑脑挫挫伤伤、脑脑出出血血及及脑脑水水肿

5、肿明明确诊断。确诊断。诊诊 断断外伤史和临床表现。外伤史和临床表现。创伤性休克等全身循环衰竭的表现。创伤性休克等全身循环衰竭的表现。全身各系统的检查结果。全身各系统的检查结果。辅助检查结果。辅助检查结果。治疗原则治疗原则迅速有效的现场急救迅速有效的现场急救输送输送复苏、抗休克复苏、抗休克合理及时手术合理及时手术西医治疗西医治疗(1)现场、运输途中的急救现场、运输途中的急救 重点是清理呼吸道、复苏、给氧、重点是清理呼吸道、复苏、给氧、补液、输血、止血，补液、输血、止血，紧急闭合开放性胸部伤或固定多发性肋骨骨折等。紧急闭合开放性胸部伤或固定多发性肋骨骨折等。(2)创伤性休克的处理创伤性休克的处理建

6、建立立静静脉脉通通路路：输输血血输输液液是是治治疗疗休休克克的的首首选选措措施施。平平衡衡盐盐溶溶液液、血血浆浆代代用用品品等等，但但其其总总量量不不宜宜超超过过1500-2000mL，维持红细胞比容在维持红细胞比容在30左右。左右。止止痛痛：是是防防治治休休克克必必不不可可少少的的措措施施。神神经经阻阻滞滞麻麻醉醉和和局局麻麻对对四四肢肢和和胸胸壁壁伤伤的的止止痛痛效效果果好好。吗吗啡啡、杜杜冷冷丁丁等等药药物物镇镇痛痛效效果果虽虽好好，但但对对颅颅脑脑和和腹腹部部伤伤可可掩掩盖盖症症状状，影响诊断，应在确诊后或手术前方可使用。影响诊断，应在确诊后或手术前方可使用。休休克克伤伤员员不不要要一

7、一律律用用头头低低脚脚高高位位有有时时可可将将四四肢肢向向心心性性压压迫迫抱抱起起，以以减减少少四四肢肢和和内内脏脏系系统统的的贮贮藏藏血血量量，增增加加循环血量。循环血量。(3)多发性创伤的处理多发性创伤的处理 立立即即威威胁胁生生命命安安全全的的严严重重伤伤，如如开开放放性性胸胸部部伤伤、大大出出血血和和颈颈部部伤伤、阻阻塞塞呼呼吸吸道道的的颌颌面面部部伤伤等等，应应在在抢抢救休克的同时立即准备手术。救休克的同时立即准备手术。发发生生不不致致立立即即威威胁胁生生命命的的严严重重伤伤，如如休休克克不不严严重重的的闭闭合合性性胸胸腹腹部部伤伤、四四肢肢开开放放伤伤等等，可可在在抢抢救救休休克克

8、的的同同时时进进行行必必要要的的检检查查和和手手术术前前准准备备，待待休休克克缓缓解解后后处处理。理。一般外伤，如闭合性骨折的手术复位，可待伤情一般外伤，如闭合性骨折的手术复位，可待伤情稳定后进行有计划的治疗。稳定后进行有计划的治疗。(4)多部位伤的术后处理多部位伤的术后处理急急性性呼呼吸吸功功能能衰衰竭竭：注注意意控控制制输输液液量量，限限制制静静脉脉晶晶体体液液人人量量，避避免免输输入入过过多多的的库库存存血血，控控制制升升压压药药物物的的使使用用，可可以以降降低低创创伤伤后肺功能衰竭的发生率。后肺功能衰竭的发生率。右右心心室室衰衰竭竭：创创伤伤后后如如果果发发生生肺肺功功能能障障碍碍、呼

9、呼吸吸衰衰竭竭、肺肺动动脉脉压压力力增增高高以以及及输输液液过过量量等等，均均可可以以诱诱发发右右心心室室衰衰竭竭，因因此此要加强对心泵功能的检测。要加强对心泵功能的检测。肝肝功功能能损损害害：创创伤伤出出现现血血浆浆蛋蛋白白合合成成障障碍碍，血血浆浆蛋蛋白白降降低低和和肺肺脏脏脂脂肪肪聚聚积积，以以及及黄黄疽疽、血血清清碱碱性性磷磷酸酸酶酶、转转氨氨酶酶升升高高等等肝肝功功能能障障碍碍症症状状。除除静静脉脉供供给给营营养养葡葡萄萄糖糖外外，应应同同时时输输人人白白蛋蛋白或氨基酸以保护肝功能。白或氨基酸以保护肝功能。肾肾功功能能衰衰竭竭：自自抢抢救救休休克克开开始始即即应应注注意意保保护护肾肾

10、脏脏。尽尽快快提提高高血血压压，避避免免使使用用升升压压药药物物，适适当当使使用用利利尿尿剂剂，尽尽早早清清除除坏坏死死组织。组织。感染：感染：在抢救早期即应静脉注射大量广谱抗生素。在抢救早期即应静脉注射大量广谱抗生素。中中 医医 治治 疗疗 内内 治治气滞血瘀气滞血瘀证：逐瘀生新。方：逐瘀生新。方药：大成：大成汤加减。加减。热毒毒炽盛盛证：清：清热凉血。方凉血。方药：五味消毒：五味消毒饮加减。加减。热闭证：清：清热解毒，通解毒，通窍安神。方安神。方药：至宝丹。：至宝丹。脾虚湿盛脾虚湿盛证：补养脾胃方养脾胃方药：参苓白：参苓白术散加减。散加减。针 灸灸 对昏迷不醒者，可昏迷不醒者，可针刺人中、

11、中冲、十宣、涌泉、刺人中、中冲、十宣、涌泉、百会、百会、劳宫、内关、中脘、足三里合谷等穴，也可灸、内关、中脘、足三里合谷等穴，也可灸百会、关元、神百会、关元、神阙、足三里、中脘、气海等穴。、足三里、中脘、气海等穴。挤压综合征挤压综合征概述概述人体人体软组织广泛广泛较长时间受外力受外力挤压或躯体或躯体“自自压”(长期固定体位的自期固定体位的自压)，导致缺血性坏死，出致缺血性坏死，出现以以软组织肿胀、持、持续的肌的肌红蛋白尿、少尿或无尿；高血蛋白尿、少尿或无尿；高血钾、代代谢性酸中毒、氮性酸中毒、氮质血症、休克血症、休克为特点的急性特点的急性肾功能功能衰竭甚至衰竭甚至MODS，称之，称之为挤压综合

12、征合征(crush syndrome)。这是是创伤的一种的一种严重并重并发症，如症，如发生生ARF则死亡率高死亡率高达达4050。西医病因病理西医病因病理多多见于地震、于地震、战争工程塌方、争工程塌方、车祸、高位断肢再植手、高位断肢再植手术后，以后，以及患者及患者长时间被被动体位造成体位造成“自自压”等。等。挤压综合征的合征的发病机理中有两个中心病机理中有两个中心环节(1)肌肉缺血性坏死：肌肉肌肉缺血性坏死：肌肉挤压坏死坏死肌肌红蛋白、蛋白、钾、磷、磷、镁离子、酸性代离子、酸性代谢产物、血管活性物物、血管活性物质以及以及组织毒素毒素进人体循人体循环加重加重创伤后机体的周身反后机体的周身反应促使

13、急性促使急性肾功能衰竭。功能衰竭。(2)肾缺血：缺血：肾缺血缺血近端近端肾小管功能受小管功能受损影响影响钠的再吸的再吸收收远端端肾小管内小管内钠离子离子浓度度近球近球细胞胞释放放肾素，素，作用于作用于肾小球的人球小球的人球动脉和出球脉和出球动脉引起血管收脉引起血管收缩肾小球小球滤过率下率下降降肾缺血加重。由于体液与尿液酸度增加，在此条件下肌缺血加重。由于体液与尿液酸度增加，在此条件下肌红蛋白更易在蛋白更易在肾小管内沉小管内沉积，造成阻塞和毒性作用，形成少尿甚，造成阻塞和毒性作用，形成少尿甚至无尿，加速急性至无尿，加速急性肾衰竭的衰竭的发生。生。中医病因病机中医病因病机 肢体或躯干受肢体或躯干受

14、挤压后造成气滞血瘀，气不后造成气滞血瘀，气不行行则血不行，津液停留而不能四布，水湿外溢血不行，津液停留而不能四布，水湿外溢于肌肤之于肌肤之间乃乃发生肢体生肢体肿胀，水湿停留，水湿停留则小便小便不通。不通。临床表现临床表现局部表局部表现 主要是受主要是受压肢体肢体肿胀，局部有，局部有压痕、痕、皮肤皮肤变硬硬、皮下、皮下淤血淤血，皮肤，皮肤张力增大，受力增大，受压皮肤周皮肤周围有有水疱水疱形成。形成。全身反应全身反应 出出现肾衰后，其症状及衰后，其症状及经过与一般急性与一般急性肾衰相似，衰相似，主要主要临床特点有：床特点有：(1)休克及血休克及血压变化化 (2)肌肌红蛋白尿蛋白尿：是：是诊断断挤压

15、综合征的一个重要条合征的一个重要条件。件。伤员在在伤肢解除肢解除压力后力后24小小时内出内出现红棕色棕色/深褐深褐色尿，或自述色尿，或自述“血尿血尿”，就，就应考考虑是肌是肌红蛋白尿。蛋白尿。(3)高血高血钾及心及心脏损害害者：多死于高血者：多死于高血钾所致的所致的严重心律紊乱和心肌中毒。重心律紊乱和心肌中毒。(4)酸中毒及氮酸中毒及氮质血症血症：代：代谢性酸中毒。尿毒症性酸中毒。尿毒症(氮氮质血症血症)诊诊 断断 1挤压伤病史和病史和临床表床表现。2脱水、脱水、创伤性休克等全身循性休克等全身循环衰竭的表衰竭的表现。3严重肌重肌红蛋白尿、少尿、无尿，尿常蛋白尿、少尿、无尿，尿常规、比重、比重、

16、渗透渗透压的改的改变。氮。氮质血症、高血血症、高血钾等表等表现。5筋膜腔内筋膜腔内组织压测定示筋膜腔内定示筋膜腔内组织压大于大于4.0kPa(30mmHg)。治疗原则治疗原则妥善妥善处理局部理局部挤压伤，缩短受短受压、缺血、缺血、缺氧缺氧时间，有效防治休克和急性，有效防治休克和急性肾功能衰功能衰竭。竭。西医治疗西医治疗现场急救与早期急救与早期处理：尽早解除外部理：尽早解除外部挤压抗休克治抗休克治疗：扩充血容量，充血容量，纠正休克，保正休克，保证肾的血液供的血液供应。挤压伤的局部的局部处理制理制动肢体、肢体、肿胀，影响血液循，影响血液循环，应尽早切尽早切开筋膜腔，充分减开筋膜腔，充分减压，伤肢肢

17、处理理截肢截肢筋膜筋膜间隔区早期减隔区早期减张术：是：是伤肢肢处理的重要措施。理的重要措施。急性急性肾功能衰竭及高血功能衰竭及高血钾的治的治疗潜伏期：及潜伏期：及时纠正休克及脱水、利尿、正休克及脱水、利尿、应用碱性用碱性药物，以碳物，以碳酸酸氢钠为首首选 少尿期或无尿期：透析少尿期或无尿期：透析多尿期：透析、适量多尿期：透析、适量补充充钾盐恢复期：恢复期：处理原理原则是加是加强营养，避免养，避免损害害肾功能功能保保护心心脏：严格控制液体出入量、心肌缺氧改格控制液体出入量、心肌缺氧改变时给予血管予血管扩张剂、中医治疗中医治疗气滞血瘀气滞血瘀证：治法：活血化瘀，清：治法：活血化瘀，清热解毒。方解毒。方药：四：四物物汤与五味消毒与五味消毒饮加减。加减。实热证：治法：通里攻下，化湿利水。方：治法：通里攻下，化湿利水。方药：大承气：大承气汤加减。加减。气阴两虚气阴两虚证：治法：益气，养阴，固：治法：益气，养阴，固肾方方药：八珍：八珍汤加减。加减。