医疗保险全部中国的医疗保险制.pptx

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1、一城镇职工基本医疗保险一城镇职工基本医疗保险本节内容：本节内容：1.1.医疗保险基本理论和制度概况医疗保险基本理论和制度概况2.2.城镇职工基本医疗保险制度具体内容城镇职工基本医疗保险制度具体内容3.3.补充医疗保险补充医疗保险第1页/共88页几个主要术语：起付线、共付比例、最高限额、补偿范几个主要术语：起付线、共付比例、最高限额、补偿范围围我国医疗保障体系采取我国医疗保障体系采取3+13+1医保结构医保结构起付线：医疗保险给予费用报销的门坎，医疗费用在起起付线：医疗保险给予费用报销的门坎，医疗费用在起付线以下由患者自付，起付线以上由医保基金按比例报付线以下由患者自付，起付线以上由医保基金按比

2、例报销销共付比例共付比例:起付线以上由患者和医保基金分别支付的比起付线以上由患者和医保基金分别支付的比例例最高限额：一年内医疗保险报销的最高额度最高限额：一年内医疗保险报销的最高额度补偿范围：由省、市人社部、卫生部等规定的可以报销补偿范围：由省、市人社部、卫生部等规定的可以报销的医疗诊疗项目、药品、医疗设备的范围的医疗诊疗项目、药品、医疗设备的范围1.11.1医疗保险基本理论医疗保险基本理论第2页/共88页我国医疗保障体系采取我国医疗保障体系采取3+13+1医保结构医保结构“3”3”指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险医疗保险和

3、新型农村合作医疗保险“1”1”指城镇和农村医疗救助系统指城镇和农村医疗救助系统1.2 1.2 我国医疗保险制度概况我国医疗保险制度概况医疗保险类型医疗保险类型参保对象参保对象资金来源资金来源覆盖比例（或人数）覆盖比例（或人数）20112011年年覆盖率覆盖率城镇职工基本城镇职工基本医疗保险医疗保险城镇职工城镇职工个人个人+用人单用人单位位2.522.52亿亿？%个体工商户和自由个体工商户和自由职业者职业者全部由个人支全部由个人支付付城镇居民基本城镇居民基本医疗保险医疗保险城镇未就业人员城镇未就业人员（含在校学生（含在校学生)个人个人+各级政府各级政府补贴补贴2.212.21亿亿新型农村合作新型

4、农村合作医疗保险医疗保险农村户籍人口农村户籍人口个人个人+各级政府各级政府补贴补贴8.32 8.32 亿亿97%97%城乡医疗救助城乡医疗救助制度制度城乡低保家庭、五城乡低保家庭、五保户和其他经济困保户和其他经济困难家庭成员难家庭成员各级政府财政各级政府财政+慈善捐赠慈善捐赠累计救助城市居民累计救助城市居民22222222万人次，农村居民万人次，农村居民6297.16297.1万人次万人次 第3页/共88页“三纵三横三纵三横”的医疗保障体系的医疗保障体系公务员医疗补助商业健康保险企业补充医疗保险特殊人群医疗保障城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助补充保障 保

5、障主体 托底保障 第4页/共88页背景介绍背景介绍基本原则基本原则参保对象参保对象基金筹集和管理基金筹集和管理医保待遇医保待遇医疗服务管理医疗服务管理1.2 1.2 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险第5页/共88页19981998年之前实行公费医疗和劳保医疗制度年之前实行公费医疗和劳保医疗制度劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他医疗劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他医疗费用全部由企业负担。企业职工供养的直系亲属，费用全部由企业负担。企业职工供养的直系亲属，还可享受劳保医疗补助待遇还可享受劳保医疗补助待遇公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、社会公费医疗，即指对政府机关及下属

6、事业单位、社会团体等的员工实行免费医疗，资金主要来源于各级团体等的员工实行免费医疗，资金主要来源于各级财政财政劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端：劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端：对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费费企业的负担过重企业的负担过重是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济不符合济不符合1.2.1 1.2.1 背景介绍背景介绍第6页/共88页为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经济的为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经济的需要，从需要，从8080年代开始探索医疗保险制度改

7、革年代开始探索医疗保险制度改革19891989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南株洲进行医保改革试点南株洲进行医保改革试点19941994年起，在江苏镇江、江西九江进行社会统筹和年起，在江苏镇江、江西九江进行社会统筹和个人账户管理的改革试点个人账户管理的改革试点19981998年国务院发布年国务院发布国务院关于建立城镇职工基本国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定医疗保险制度的决定全国范围内实施并不断完善城镇职工基本医疗保险全国范围内实施并不断完善城镇职工基本医疗保险制度制度1.2.1 1.2.1 背景介绍（续）背景介绍（续）第7页/共88

8、页81.2.2 1.2.2 城镇职工医保的基本原则城镇职工医保的基本原则p各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的资定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的资金较多，医保报销的比例相对比较高。金较多，医保报销的比例相对比较高。p实行属地管理，即职工可以参加单位所在城市的医保。实行属地管理，即职工可以参加单位所在城市的医保。1、基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。4、保险基金实行社会统筹和个人帐

9、户相结合。实行城镇职工医实行城镇职工医保的基本原则保的基本原则2、基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担。3、城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。第8页/共88页不同城市医保缴费和医疗保障水平的比较不同城市医保缴费和医疗保障水平的比较1.2.2 1.2.2 开展城镇职工医保的基本原则（政策解读）开展城镇职工医保的基本原则（政策解读）城市城市单位缴费比例单位缴费比例三级医疗机三级医疗机构住院报销构住院报销起付线（元）起付线（元）三级医疗机三级医疗机构住院报销构住院报销比例比例上海上海12%12%850-950850-95085%-9285%-92合肥合肥8%8%60060

10、080-90%80-90%徐州徐州7%7%90090080-91%80-91%南昌南昌6%6%850-950850-950参考文件：上海、徐州、合肥、南昌城镇职工基本医疗保险办法第9页/共88页城镇所有用人单位城镇所有用人单位及其职工及其职工，包括企业（国有企业、，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人

11、员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定市人民政府决定参考文件：参考文件：19981998年年国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医的决定医的决定1.2.3 1.2.3 参保对象参保对象第10页/共88页第二十三条第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人

12、员以及其他灵活就业人员可以保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。本医疗保险费。参考文件：参考文件：20102010年年中华人民共和国社会保险法中华人民共和国社会保险法 1.2.3 1.2.3 参保对象参保对象第11页/共88页各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况（以上海为各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况（以上海为例）：例）：1.2.3 1.2.3 参保对象（续）参保对象（续）对象对象缴费缴费待遇待遇企业员工企业员工个人个人+单位单位基本医保按规定报基本医保按规定报销销自由职

13、业者和个体自由职业者和个体经济组织经济组织个人个人基本医保按规定报基本医保按规定报销销退休职工退休职工不用缴费不用缴费基本医保按规定报基本医保按规定报销销公务员、事业单位公务员、事业单位在编员工在编员工不用缴费或不用缴费或个人个人+单位单位+财政补财政补助助公费医疗公费医疗或基本医保或基本医保+公务公务员医保补助员医保补助伤残军人伤残军人单位单位+个人，无劳个人，无劳动能力者由财政支动能力者由财政支付付基本医保基本医保+军人医军人医疗补助疗补助离休干部、老红军离休干部、老红军不用交不用交全额报销全额报销第12页/共88页以以市市为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，为统筹单位，也可以县（市）为

14、统筹单位，单位和个人一起缴纳，按月缴费，单位交纳本单位员单位和个人一起缴纳，按月缴费，单位交纳本单位员工工资总额的工工资总额的6%6%左右，员工交本人工资的左右，员工交本人工资的2%2%，退休人，退休人员不需缴费。随着经济增长缴费率可以增加员不需缴费。随着经济增长缴费率可以增加实行统帐结合，即实行统帐结合，即“统统”指社会统筹基金，指社会统筹基金，“帐帐”指指个人账户个人账户 1.2.41.2.4资金筹集办法资金筹集办法30%左右职工缴纳工资2%社会统筹基金个人账户单位缴纳职工工资总额6%左右70%左右参考文件：国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定第13页/共88页1.2.41.2.4

15、城镇职工医保资金现状城镇职工医保资金现状年份亿元200620072008200905001000150020002500300035002006-2009年城镇职工医保资金累计结余年份亿元2006200720082009050010001500200025003000350040002006-2009年城镇职工医保基金收入与支出基金收入基金支出p20102010年中国卫生统计年鉴年中国卫生统计年鉴统计数据显示，统计数据显示，从从20062006年起到年起到20092009年城镇职工年城镇职工医保基金收入与支出一直增长，这与医保覆盖率的提高有关，医保基金收入与支出一直增长，这与医保覆盖率的提高有

16、关，p城镇医保结余资金达超过城镇医保结余资金达超过30003000亿元，为提高医疗保障水平提供资金支持亿元，为提高医疗保障水平提供资金支持数据来源：数据来源：20102010年中国卫生统计年鉴年中国卫生统计年鉴第14页/共88页实行统帐结合，即社会统筹和个人账户，实行统帐结合，即社会统筹和个人账户，统筹基金和统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占相挤占个人账户资金是个人所有，个人账户资金是个人所有，不得提取现金，但可结转不得提取现金，但可结转使用和继承使用和继承社会统筹资金由医保机构统一管理，专款专用社会统筹资金由医保机构统

17、一管理，专款专用1.2.4 1.2.4 医保基金管理医保基金管理类型类型来源来源用途用途个人账户个人缴纳资金+单位缴纳30%门诊治疗及住院治疗的自付部分社会统筹基金单位缴纳住院、特殊病种门诊医疗费第15页/共88页16统筹基金使用示意图 统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由各地区根据以收定支、收支平衡的原则确定补充保险解决补充保险解决主要由统筹基金支付，主要由统筹基金支付，个人负担一定比例个人负担一定比例个人帐户支付或个人自负1.2.4 社会统筹基金的使用起付线年工资10%左右最高自付限额年工资6倍左右第16页/共88页.解决参保职

18、工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老体弱时积累部分资金个人帐户基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用个人消费采取划账的形式，由医保经办机构定期与定点医疗机构和定点药店结算。个人账户原则上不得提取现金，禁止用于医疗保障外的消费支出。1.2.4 1.2.4 个人账户使用和管理个人账户使用和管理建立个人账户的目的个人账户的使用个人账户的管理参考文件：关于加强城镇职工基本医疗保险个人帐户管理的通知 文号:劳社厅发20026号 第17页/共88页1.2.4 1.2.4 医保基金流动图医保基金流动图医保基金统

19、筹账户个人账户门诊费用、大病门诊和住院费用中自付部分大病门诊、住院统筹基金支付部分个人上年度月平均工资的2%本单位上年度员工月平均工资的总和的6%第18页/共88页参加医疗保险的目的是在疾病发生时得到一定的经济补参加医疗保险的目的是在疾病发生时得到一定的经济补偿，即保险机构根据参保人员病情、医疗费用，及补偿偿，即保险机构根据参保人员病情、医疗费用，及补偿标准给予报销标准给予报销城镇基本职工医保报销需条件如下城镇基本职工医保报销需条件如下：在职必须是在定点医疗机构就医、或者是在定点药店配药；必须在规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录范围内各统筹地区根据各统筹地区根据“以收定支，

20、略有结余以收定支，略有结余”的原则确定报的原则确定报销比例销比例有关人员的医疗待遇有关人员的医疗待遇1.2.51.2.5参保职工医疗待遇参保职工医疗待遇第19页/共88页医保报销药品医保报销药品1.2.5 1.2.5 职工医保药品报销范围职工医保药品报销范围国家医保目录国家医保目录=甲类甲类+乙类乙类（2151)2151)甲类（503）乙类（1624）国家基本药物(497）医保报销药品目录p 医保药品目录=甲类+乙类国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2009版)包括药品2151个（包含20个限工伤保险，4个仅限生育保险药品），其中甲类503个(100%报销)，乙类1624个(80-

21、90%报销)。各地可根据自身情况对药品进行增减，但增减数量不得超过药品总数的15%。p国家基本药物目录国家基本药品目录（2012年，基层医院版包括497个药物品种,全部纳入医保药品甲类目录 各省市可根据自身情况适当调整 第20页/共88页对不同类别的医疗服务、不同年龄层给予不同的对不同类别的医疗服务、不同年龄层给予不同的起付线、报销比例起付线、报销比例为了鼓励参保人员到基层医疗机构就医，到基层为了鼓励参保人员到基层医疗机构就医，到基层医疗机构就医报销的比例更高（医疗机构就医报销的比例更高（以杭州为例）以杭州为例）1.2.51.2.5参保职工医疗待遇参保职工医疗待遇第21页/共88页1 1、门诊

22、起付标准（一个结算年度内累计计算）、门诊起付标准（一个结算年度内累计计算）在职人员：在职人员：10001000元元企业退休人员：企业退休人员：300300元元其他退休人员：其他退休人员：700700元元建国前老工人：建国前老工人：20102010年年7 7月月1 1日起不设起付标准日起不设起付标准2 2、超过起付标准，符合医保开支范围费用的个人承、超过起付标准，符合医保开支范围费用的个人承担比例担比例1.2.51.2.5参保职工医疗待遇（参保职工医疗待遇（杭州杭州）第22页/共88页1.2.51.2.5参保职工医疗待遇（参保职工医疗待遇（杭州杭州）第23页/共88页申请建立家庭病床的条件申请建

23、立家庭病床的条件脑血管意外，肢体肌力在脑血管意外，肢体肌力在3 3级及以下者；级及以下者；骨折牵引固定需卧床治疗者；骨折牵引固定需卧床治疗者；恶性肿瘤晚期者；恶性肿瘤晚期者；长期卧床不起或长期卧床不起或8080周岁（含）以上老人患慢性病需要周岁（含）以上老人患慢性病需要连续治疗者。连续治疗者。1.2.51.2.5参保职工医疗待遇（参保职工医疗待遇（杭州杭州）第24页/共88页举例说明：一位退休职工，60岁，工资2000元，个人帐户1000元，患高血压、冠心病，一年内共发生如下几笔医疗费用：1、门诊：一年支出2200元，则：起付线1300元以下，个人账户支付;起付线1300元以上的900元，到大

24、额互助报销:不满70周岁按70%支付,自付30%则个人自付270元,还可在补充医疗范围内报销.第25页/共88页2、住院：在三级医院，住院处收押金（个人自付15%）3000，住院费2万元 医院结算：分段支付执行起付线1300元到3万元标准，1300元以下自付，个人自付1870091683元；个人自付总计:1683+1300=2983元,出院前医院还需退还住院者17元,之后医院与医保结算,不需要职工再过问第26页/共88页3、一年中门诊住院，起付线以上分段计算累加支付部分：27029833253元4、3253元可再到补充保险报，比如报80，个人自付 3253*20%=650.60元。第27页/共

25、88页基本医疗保险实行基本医疗保险实行定点医疗机构定点医疗机构和和定点零售药店定点零售药店管管理理定点医疗机构：是指经统筹地区劳动保障行政部门定点医疗机构：是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构定点医疗机构需具备的资格：经卫生行政部门批准定点医疗机构需具备的资格：经卫生行政部门批准并取得并取得医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证的医疗机构，以及的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医经军队主管部门批准有资格开展对

26、外服务的军队医疗机构，可以申请定点需具备的其他条件：疗机构，可以申请定点需具备的其他条件：1.2.6 1.2.6 医疗服务管理医疗服务管理第28页/共88页定义：定点零售药店是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审定义：定点零售药店是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人参保人员提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。定点零售药店必须具备的条

27、件：定点零售药店必须具备的条件：持有持有药品经营企业许可证药品经营企业许可证、药品经营企业合格证药品经营企业合格证和和营营业执照业执照，经药品监督管理部门年检合格；，经药品监督管理部门年检合格；遵守遵守中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法及有关法规，有健全和完善及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，经物价部门监督检严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；查合格；具备及时供应基本医疗保险用药、具备及时供应基本医疗保险用药、2424小

28、时提供服务的能力；小时提供服务的能力；能保证营业时间内至少有一名药师在岗，营业人员经培训合格；能保证营业时间内至少有一名药师在岗，营业人员经培训合格；严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关规定，有规范的内部管严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。理制度，配备必要的管理人员和设备。1.2.6 1.2.6 定点零售药店定点零售药店第29页/共88页1.3补充医疗保险概述补充医疗保险概述一、补充医疗保险概念广义：医疗保障体系中，基本医疗保险以外的其他保医疗保障体系中，基本医疗保险以外的其他保险形式均可认为是补充医疗保险。险形式均可认为是补充医疗保险。

29、狭义：指单位或特定人群，根据自己的经济收入水平和疾病的指单位或特定人群，根据自己的经济收入水平和疾病的严重程度，自愿参加的一种辅助医疗保险，是对社会医严重程度，自愿参加的一种辅助医疗保险，是对社会医疗保险的一个有益的补充疗保险的一个有益的补充。第30页/共88页（二）补充医疗保险的特征（二）补充医疗保险的特征（二）补充医疗保险的特征（二）补充医疗保险的特征 1.1.1.1.保险性保险性保险性保险性 2.2.2.2.补充性补充性补充性补充性 3.3.3.3.自愿性自愿性自愿性自愿性 4.4.4.4.多样性多样性多样性多样性第31页/共88页二、补充医疗保险制度建立的必要性及其作二、补充医疗保险制

30、度建立的必要性及其作用用（一）必要性（一）必要性1.1.基本医疗保险的实施提出了发展补充医疗保险基本医疗保险的实施提出了发展补充医疗保险的需求的需求2.2.经济发展、收入分化、医疗技术进步条件下的经济发展、收入分化、医疗技术进步条件下的多层次医疗需求多层次医疗需求3.3.医疗消费与医疗保险的特殊性医疗消费与医疗保险的特殊性4.4.特殊人群的医疗需求特殊人群的医疗需求第32页/共88页（二）作用（二）作用1.1.有利于提高医疗保障水平有利于提高医疗保障水平2.2.有利于增进职工对企业的凝有利于增进职工对企业的凝聚力、向心力聚力、向心力3.3.鼓励健康储蓄，有利于引导鼓励健康储蓄，有利于引导合理消

31、费合理消费4.4.有助于医疗保险制度改革的有助于医疗保险制度改革的深化深化5.5.在满足高层次医疗需求的同在满足高层次医疗需求的同时，促进医疗高科技发展时，促进医疗高科技发展第33页/共88页三、补充医疗保险建立的原则三、补充医疗保险建立的原则1.1.自愿性原自愿性原2.2.针对性原则针对性原则 3.3.客观性原则和衔接性原则客观性原则和衔接性原则 4.4.补充性原则补充性原则 5.5.动态变化性原则动态变化性原则6.6.多样性原则多样性原则第34页/共88页四、补充医疗保险实施的范围四、补充医疗保险实施的范围1.1.基本医疗保险所设定的起付线以下，封顶线以基本医疗保险所设定的起付线以下，封顶

32、线以上部分的费用以及共付线段中由个人支付的费用上部分的费用以及共付线段中由个人支付的费用(费用空间衔接费用空间衔接)2.2.基本医疗保险没有覆盖的医疗卫生服务基本医疗保险没有覆盖的医疗卫生服务3.3.与基本医疗保险覆盖的不同质量或档次的医疗与基本医疗保险覆盖的不同质量或档次的医疗卫生服务（卫生服务（特殊服务的医疗消费衔接）特殊服务的医疗消费衔接）泰康保险：住院补贴和因疾病引起的营养、交通和误工费等额外经济支出中国平安保险公司：医疗责任保险中国太平洋保险公司：职工补充医疗保险，承保大额医疗保险费用太平洋寿险：额外红利可用于社保起付线以下部分普通门诊费用的报销 第35页/共88页第二节、补充医疗保

33、险与基本医疗保险的关系第二节、补充医疗保险与基本医疗保险的关系（一）联系（二）区别1.1.性质不同性质不同2.2.作用不同作用不同3.3.权利与义务关系不同权利与义务关系不同4.4.待遇水平不同待遇水平不同5.5.立法范畴不同立法范畴不同第36页/共88页第三节第三节第三节第三节 补充医疗保险形式补充医疗保险形式补充医疗保险形式补充医疗保险形式一、大额医疗费用保险一、大额医疗费用保险大额医疗费用保险（大额医疗费用保险（major medical expense insurancemajor medical expense insurance）是指医疗是指医疗保险机构在基本医疗保险方案的基础上强

34、制要求按职工工资的一定比例保险机构在基本医疗保险方案的基础上强制要求按职工工资的一定比例或定额筹集保费，对大病医疗费用进行补助的一种保险或定额筹集保费，对大病医疗费用进行补助的一种保险筹资渠道筹资渠道保障水平保障水平管理办法管理办法第37页/共88页杭州市萧山区职工大额 医疗费用补充保险暂行办法 第38页/共88页二、国家公务员医疗补助国家公务员医疗补助（国家公务员医疗补助（civil servant civil servant supplementary medical insurancesupplementary medical insurance）是指依据国）是指依据国家公务员的工作性质

35、和基本特点，即基本统一的工资、家公务员的工作性质和基本特点，即基本统一的工资、福利制度和财政预算等，借鉴国际上的通行做法，在福利制度和财政预算等，借鉴国际上的通行做法，在参加基本医疗保险的基础上，解决国家公务员超过基参加基本医疗保险的基础上，解决国家公务员超过基本医疗保险待遇之外的医疗费用的一种补充医疗保险本医疗保险待遇之外的医疗费用的一种补充医疗保险形式。形式。第39页/共88页公务员医疗补助经费的使用公务员医疗补助经费的使用医疗补助医疗补助 最高限额最高限额门诊门诊住院起付线住院起付线医疗补助医疗补助 医疗补助医疗补助 保障水平：保障水平：基本医疗保险统筹基金基本医疗保险统筹基金最高支最高

36、支付限额以上付限额以上；在基本医疗保险支付范围内，在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过一定数额个人自付超过一定数额的医疗费的医疗费用补助；用补助；对享受对享受医疗照顾人员医疗照顾人员按规定补按规定补助的医疗费用。助的医疗费用。第40页/共88页在京中央国家机关公务员医疗补助暂行办法在京中央国家机关公务员医疗补助暂行办法（2001）住院住院医疗费用超过基本医疗保险医疗费用超过基本医疗保险统筹基金统筹基金最高支付限额以上最高支付限额以上的部的部分分5 5万元以下的部分补助万元以下的部分补助9090，5 5万元以上的部分补助万元以上的部分补助95%95%。住院住院医疗费用，在基本医疗保险医疗费用，

37、在基本医疗保险统筹基金统筹基金最高交付限额以下最高交付限额以下应由应由个人负担个人负担的部分的部分退休人员和享受医疗照顾的司退休人员和享受医疗照顾的司局级以上在职人员补助局级以上在职人员补助9595，其他在职人员补助其他在职人员补助9O9O。门诊门诊医疗费用累计超过医疗费用累计超过13001300元元(含含个人账户支付部分个人账户支付部分)以上的部分以上的部分退休人员和享受医疗照顾的司退休人员和享受医疗照顾的司局级以上在职人员补助局级以上在职人员补助9595，其他在职人员补助其他在职人员补助9090。（注：一个年度内发生的费用）（注：一个年度内发生的费用）第41页/共88页三、企业（行业）补充

38、医疗保险三、企业（行业）补充医疗保险企业（行业）补充医疗保险企业（行业）补充医疗保险（enterprise or trade enterprise or trade supplementary medical supplementary medical insuranceinsurance）是依据企业经营）是依据企业经营效益和行业特点，经国家社会效益和行业特点，经国家社会保障部门批准设立的一种补充保障部门批准设立的一种补充医疗保险形式。医疗保险形式。第42页/共88页企业补充医疗保险按照主办和经办机构划分企业补充医疗保险按照主办和经办机构划分1.1.由社会保险机构主办和经办由社会保险机构主办和

39、经办2.2.社会保险机构主办，商业保险公司经办社会保险机构主办，商业保险公司经办3.3.企业联合或行业办理企业联合或行业办理第43页/共88页四、职工互助医疗保险四、职工互助医疗保险职工互助医疗保险：（mutual medical system工会组织主办，职工自愿参加，以职工筹资为主，在国家工会组织主办，职工自愿参加，以职工筹资为主，在国家法定基本医疗保险待遇之外，对参加互助医疗的职工及家法定基本医疗保险待遇之外，对参加互助医疗的职工及家属发生疾病、非因工负伤等特殊困难时给予经济帮助的保属发生疾病、非因工负伤等特殊困难时给予经济帮助的保险。险。资金渠道：会员个人缴纳，各级行政部门补助，工会资

40、助，会员个人缴纳，各级行政部门补助，工会资助，资金利息等资金利息等保障对象：职工及家属职工及家属保障方式：对参加互助医疗的职工及家属发生疾病、非因工对参加互助医疗的职工及家属发生疾病、非因工负伤等特殊困难时给予经济帮助。负伤等特殊困难时给予经济帮助。第44页/共88页云南省职工医疗互助云南省职工医疗互助交费标准：在职职工和退休人员每人每年交费在职职工和退休人员每人每年交费7272元。元。补助标准：按职工住院发生的、在基本医疗保险和大病补充按职工住院发生的、在基本医疗保险和大病补充医疗保险等支付后的自付部分，扣除全自费医疗费用后，采医疗保险等支付后的自付部分，扣除全自费医疗费用后，采用分段计算、

41、累加支付的办法给予补助：用分段计算、累加支付的办法给予补助：1 1、职工住院自付部分超过、职工住院自付部分超过800800元至元至5,0005,000元（含元（含5,0005,000元）元）的部分补助的部分补助40%40%；2 2、超过、超过5,0005,000元（不含元（不含5,0005,000元）至元）至10,00010,000元（含元（含10,00010,000元）元）的部分补助的部分补助60%60%；3 3、超过、超过10,00010,000元（不含元（不含10,00010,000元）至元）至100,000100,000元（含元（含100,000100,000元）的部分补助元）的部分补

42、助80%80%；4 4、超过、超过100,000100,000（不含（不含100,000100,000元）至元）至200,000200,000元（含元（含200,000200,000元）的部分补助元）的部分补助90%90%。第45页/共88页五、社会医疗救助五、社会医疗救助社会医疗救助制度是多层次医疗保障体系中的最后一道保护屏障，是多层次医疗保障体系中的最后一道保护屏障，其目的是为一部分生活处于低收入甚至贫困状其目的是为一部分生活处于低收入甚至贫困状态的社会弱势群体提供最基本的医疗支持，以态的社会弱势群体提供最基本的医疗支持，以缓解其因病而无经济能力进行医治造成的困难，缓解其因病而无经济能力进

43、行医治造成的困难，防止因病致贫、因病返贫，增强自我保障和生防止因病致贫、因病返贫，增强自我保障和生存的能力。存的能力。社会医疗救助制度的实施范围 l城乡低保家庭成员五保户l低收入家庭重病患者等经济困难家庭人员第46页/共88页五、社会医疗救助五、社会医疗救助n社会医疗救助资金的筹集渠道社会医疗救助资金的筹集渠道1 1）政府财政支持）政府财政支持2 2）吸纳社会捐助。）吸纳社会捐助。3 3）特别捐税补助）特别捐税补助4 4）其他渠道筹集）其他渠道筹集救助形式l1）专项经费补助。l2）医疗费用减免。l3）开展义务巡诊。l4）组织慈善救助。l5）缴纳医疗保险。第47页/共88页第四节第四节 商业医疗

44、保险商业医疗保险财产损失财产损失保险业务保险业务责任保险责任保险业务业务信用保险信用保险业务业务人身保险人身保险 personal insurance人寿保险人寿保险 life insurance健康保险健康保险 Health insurance意外伤害保险意外伤害保险accident insurance保险公司业务分类保险公司业务分类医疗保险医疗保险第48页/共88页人身保险人身保险personal insurancepersonal insurance以人的生命为保险标的，人的生存或死亡为保险事件，当发生以人的生命为保险标的，人的生存或死亡为保险事件，当发生保险事件时，保险人按规定给付保险

45、金的一种保险业务，是期保险事件时，保险人按规定给付保险金的一种保险业务，是期限较长的险种。限较长的险种。简称意外伤害保险，是以被保险人因在保险期限内遭受意外伤简称意外伤害保险，是以被保险人因在保险期限内遭受意外伤害造成死亡或残疾为保险给付条件的一类保险。害造成死亡或残疾为保险给付条件的一类保险。人寿保险life insurance人身意外伤害保险accident insurance以人的身体为保险对象，保证被保险人在因疾病或意外事故受以人的身体为保险对象，保证被保险人在因疾病或意外事故受到伤害时的医疗费用支出或收入损失获得补偿的一类人身保险。到伤害时的医疗费用支出或收入损失获得补偿的一类人身保

46、险。健康保险health insurance第49页/共88页二城镇居民基本医疗保险二城镇居民基本医疗保险本节内容：本节内容：背景介绍背景介绍基本原则和管理机构基本原则和管理机构参保对象参保对象基金筹集和管理基金筹集和管理医保待遇医保待遇医疗服务管理医疗服务管理第50页/共88页19981998建立城镇职工基本医疗保险、建立城镇职工基本医疗保险、20032003年启动了新型年启动了新型农村合作医疗。没有针对城镇非从业居民的医疗保障制农村合作医疗。没有针对城镇非从业居民的医疗保障制度，为了实现基本覆盖城乡居民医疗保障制度的目标，度，为了实现基本覆盖城乡居民医疗保障制度的目标，从从20072007

47、年开始国务院开展城镇居民基本医疗保险试点。年开始国务院开展城镇居民基本医疗保险试点。国务院颁布国务院颁布 国务院关于开展城镇居民基本医疗保险国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见试点的指导意见，提出，提出“实现基本建立覆盖城乡全实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标体居民的医疗保障体系的目标”，“解决城镇非从业解决城镇非从业居民医疗保障居民医疗保障 问题问题”，20072007年起城镇居民医疗保险年起城镇居民医疗保险（简称城居保）在各地纷纷开展试点，（简称城居保）在各地纷纷开展试点，20102010年后在全国年后在全国全面开展，多地颁布实施规范全面开展，多地颁布实施规范2.

48、12.1背景介绍背景介绍第51页/共88页根据当地经济条件和各方面承受能力，确定筹资水平和根据当地经济条件和各方面承受能力，确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求自愿参加，尊重群众意愿自愿参加，尊重群众意愿明确各级政府的责任，参保居民实行属地管理明确各级政府的责任，参保居民实行属地管理坚持统筹协调，做好和各类医保政策、标准和管理措施坚持统筹协调，做好和各类医保政策、标准和管理措施等的衔接等的衔接参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行参考文献：国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见

49、（国发200720号）2.2 2.2 基本原则和管理机构基本原则和管理机构第52页/共88页城居保按照城镇职工医保的有关规定执行城居保按照城镇职工医保的有关规定执行2.2 2.2 基本原则和管理机构基本原则和管理机构第53页/共88页1 1，未成年人，在校学生，未成年人，在校学生2 2，非从业人员，非从业人员3 3，未参加城职工医保的老年人，未参加城职工医保的老年人具体规定以上海为例：具体规定以上海为例：未参加其他社会医疗保险的，符合以下条件之一的人员可以参未参加其他社会医疗保险的，符合以下条件之一的人员可以参加上海城镇居民医疗保险：加上海城镇居民医疗保险：1 1，具有本市城镇户籍，年龄超过，

50、具有本市城镇户籍，年龄超过1818周岁的人员周岁的人员2 2，具有本市户籍的中小学生和婴幼儿，具有本市户籍的中小学生和婴幼儿3 3，根据实际情况，可以参照适用，根据实际情况，可以参照适用,上海城镇居民基本医疗保险试上海城镇居民基本医疗保险试行办法的其他人员。行办法的其他人员。参考文献：上海市城镇居民基本医疗保险试行办法2.32.3参保对象参保对象第54页/共88页资金的筹集资金的筹集以个人缴费为主，政府给予适当补助。以个人缴费为主，政府给予适当补助。财政补助向困财政补助向困难人群倾斜难人群倾斜，即困难人群财政补助比例较高，即困难人群财政补助比例较高试点城市政府补助不低于人均试点城市政府补助不低