缺血性卒中的风险评估与干预策略讲稿.ppt

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1、关于缺血性卒中的风险评估与干预策略07.04.2023第一页，讲稿共七十九页哦07.04.2023卒中的危害卒中的危害o高发病：每年新发卒中约 200万；o高死亡：n慢性非传染性疾病死亡率所占比重继续上升，从90年代初的76.5%上升到82.5%n脑血管病超越恶性肿瘤，占死亡总数22.45%n我国脑血管病死亡率是欧美发达国家的4-5倍o高致残：成人残疾的第一位原因；o高复发：可能是最高的国家之一；o另外，卒中还是痴呆和抑郁的常见原因，也是成人癫痫最常见的原因之一。第二页，讲稿共七十九页哦07.04.2023内容内容o缺血性卒中的缺血性卒中的(复发复发)风险分层与评估风险分层与评估o缺血性卒中的

2、干预缺血性卒中的干预策略策略 1.1.缺血性缺血性卒中的早期干预卒中的早期干预方案 2.2.缺血性缺血性卒中卒中长期二级预防方案 第三页，讲稿共七十九页哦07.04.2023“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。”10个可控危险因素解释了90%卒中风险Lancet 2010:376;11223危险因素风险比（99%CI）高血压34.6%(30.439.1)吸烟18.9%(15.323.1)腰臀比值26.5%(18.836.0)饮食18.8%(11.229.7)体力活动28.5%(14.548

3、.5)糖尿病5.0%(2.69.5)酒精3.8%(0.914.4)心理因素4.6%(2.19.6)心源性因素6.7%(4.89.1)脂蛋白B/脂蛋白A1比值24.9%(15.737.1)卒中风险卒中风险(危险因素危险因素)第四页，讲稿共七十九页哦07.04.2023缺血性卒中的缺血性卒中的短期风险评估短期风险评估-ABCD-ABCD评分评分ABCD2ABCD2得分得分ABCD3ABCD3得分得分ABCD3-IABCD3-I得分得分年龄60 岁 111血压SBP 140 或 DBP90mmHg 111临床症状单侧无力222不伴无力的言语障碍111症状持续时间60 min22210-59 min

4、111糖尿病有111双重双重TIATIA（7d7d）有有-2 22 2影像检查影像检查同侧颈动脉狭窄同侧颈动脉狭窄50%50%-2 2DWIDWI检查出现高信号检查出现高信号-2 2总分0-70-90-13F ABCD评分系统是临床最常用的TIA危险分层工具，主要用于预测短期内卒中风险；F 对于发病2-7天内的TIA患者，若ABCD2评分3分，建议尽快收入院。Lancet Neurol.2010;9:1060-1069第五页，讲稿共七十九页哦07.04.2023ABCD2与卒中复发风险Lancet.2007;369:283-292缺血性卒中的缺血性卒中的短期风险评估短期风险评估-ABCD-AB

5、CD评分评分第六页，讲稿共七十九页哦07.04.2023缺血性卒中的缺血性卒中的长期风险评估长期风险评估-ESSEN-ESSEN评分评分ESSEN评分主要针对血管危险因素，无评分主要针对血管危险因素，无ABCD评分系统的症状持续时间，所以对短评分系统的症状持续时间，所以对短期危险性预测价值不大，主要用于脑卒中的期危险性预测价值不大，主要用于脑卒中的长期危险评估长期危险评估TIA就诊门急诊接诊影像检查、风险评估(ABCD评分评分)入院治疗出院出院前出院前ESSEN评分评分第七页，讲稿共七十九页哦07.04.2023oEssenEssen卒中风险评分量表（卒中风险评分量表（Essen Stroke

6、 Risk ScoreEssen Stroke Risk Score，ESRSESRS）是一个简便、易于临床操作的9分量表，已在大量卒中人群中证实ESRS对于卒中再发和复合心血管事件的发生具有有效、可行的预测价值。因此，ESRS可以预测卒中患者的卒中或复合心血管事件的复发风险；评估患者危险分层并指导用药。oESRS ESRS 是目前少数基于缺血性卒中人群判断卒中复发风险的预测工具之一，是一个简便易于临床操作的9分量表。Essen卒中风险评分量表卒中风险评分量表缺血性卒中的缺血性卒中的长期风险评估长期风险评估-ESSEN-ESSEN评分评分第八页，讲稿共七十九页哦07.04.2023oESRS可

7、以很好的合理预测卒中和复合心血管事件的发生，不论是相对稳定的门诊就诊的缺血性卒中患者，还是住院治疗的急性缺血性卒中患者，均证实其有效、可行的预测价值，可用于研究人群和个体患者的风险分层。o研究显示ESRS 36分者为高度风险，年卒中复发风险为79左右，6分以上者为极高度风险，年卒中复发风险达119。o德国一项前瞻性观察队列研究缺血性卒中的系统性风险评分评价（SCALA研究）对85家卒中单元的852例急性缺血性卒中/TIA入院患者进行了ESRS评估，平均随访17.5个月后，结果发现那些ESRS3ESRS3分分的患者再发卒中或心血管死亡的风险显著高于的患者再发卒中或心血管死亡的风险显著高于ESRS

8、ESRS3 3分的患者分的患者，并且事件发生率逐月升高，提示对于ESRS3分的高危患者应该给予更强化的二级预防治疗策略。EssenEssen卒中风险评分量表卒中风险评分量表缺血性卒中的缺血性卒中的长期风险评估长期风险评估-ESSEN-ESSEN评分评分第九页，讲稿共七十九页哦07.04.2023J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry 2008;79;1339-1343;比值比:1.86,CI 0.91-3.80 Essen卒中风险评分3与3患者的卒中再发事件比较 12.510.07.55.02.50.001234567891011121314151617181920Mont

9、hs after admissionEssen Risk Score3 3%EssenEssen卒中风险评分量表卒中风险评分量表ESRS3分的患者其卒中再发事件的发生率逐月升高，ESRS评分3患者的再发风险是75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管病（除心肌梗死和房颤）1周围血管病1吸烟1除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中1JNNP 2008;(6)第十一页，讲稿共七十九页哦07.04.2023Essen评分应用评分应用0123456789极高危高危：卒中危险4低危：卒中危险4JNNP 2008;(6)第十二页，讲稿共七十九页哦07.04.2023房颤患者卒中危险分层房颤患者卒中危

10、险分层:CHADS 2:CHADS 2 计分计分(NVAF)(NVAF)AFI:AFI:卒中史、高龄、高血压和卒中史、高龄、高血压和 糖尿病糖尿病SPAF:SPAF:卒中史、高血压、近期心衰、卒中史、高血压、近期心衰、7575岁以上女性岁以上女性+1 11 11 11 12 2危险因素危险因素 记分记分n近期心衰史近期心衰史 CHFn高血压病史高血压病史 HPn 75岁岁 AGE n糖尿病糖尿病 DMn脑卒中脑卒中/TIA StrokeCHADS2 1 华法令华法令CHADS 2 计分计分 年卒中率年卒中率(%)Gage et al.JAMA,2001,285:28642870 风险分层风险分

11、层缺血性卒中的缺血性卒中的长期风险评估长期风险评估-CHADS2-CHADS2评分评分第十三页，讲稿共七十九页哦07.04.2023房颤患者卒中危险分层房颤患者卒中危险分层:CHA2DS2VASC:CHA2DS2VASC计分计分(新评分系统新评分系统)oCHADS2CHADS2积分积分 心力衰竭、高血压、年龄、糖尿病、卒中心力衰竭、高血压、年龄、糖尿病、卒中（2 2分）分）对房颤患者卒中和血栓栓塞进行危险对房颤患者卒中和血栓栓塞进行危险评分，该评分系统简单易记，但并不包括所有评分，该评分系统简单易记，但并不包括所有已知的卒中危险因素。已知的卒中危险因素。o20102010年欧洲心脏病学会（年欧

12、洲心脏病学会（ESCESC）新指南提出了）新指南提出了新的评分系统新的评分系统CHA2DS2VASCCHA2DS2VASC积分，其在积分，其在CHADS2CHADS2积积分的基础上将年龄分的基础上将年龄7575岁由岁由1 1分改为分改为2 2分，同时增分，同时增加了血管疾病、年龄加了血管疾病、年龄65-7465-74岁、性别（女性）等岁、性别（女性）等3 3个危个危险因素，最高积分为险因素，最高积分为9 9分。分。一项研究（一项研究（Eruo Heart Survey for AF）对）对1084例房颤患者的血栓风险通例房颤患者的血栓风险通过新旧评分系统进行评估后，验证了新过新旧评分系统进行评

13、估后，验证了新评分系统的预测价值更高。评分系统的预测价值更高。风险分层风险分层缺血性卒中的缺血性卒中的长期风险评估长期风险评估-CHADS2-CHADS2评分评分第十四页，讲稿共七十九页哦07.04.2023HAS-BLEDHAS-BLED评分评分(新评分系统新评分系统)o在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，20062006版指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低版指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。在欧洲心脏病学会危、中危、高危等。在欧洲心脏病学会20102010版指南中做了定量分析，以便临床医师更好地掌握出血风

14、险，版指南中做了定量分析，以便临床医师更好地掌握出血风险，称为称为HAS-BLEDHAS-BLED评分评分 。出血风险评估新标准出血风险评估新标准缺血性卒中的缺血性卒中的长期风险评估长期风险评估-HAS-BLED-HAS-BLED评分评分第十五页，讲稿共七十九页哦07.04.2023CHA2DS2-VASc=0,CHA2DS2-VASc=0,不用抗栓治疗；不用抗栓治疗；CHA2DS2-VASc=1CHA2DS2-VASc=1，可用抗凝或阿司匹林；以抗凝更优可用抗凝或阿司匹林；以抗凝更优CHA2DS2-VASc2CHA2DS2-VASc2，用抗凝治疗，用抗凝治疗HAS-BLED 3HAS-BLE

15、D 3，为高危，要特别注意为高危，要特别注意CHA2DS2VASCCHA2DS2VASC计分计分 AND HAS-BLEDAND HAS-BLED评分评分第十六页，讲稿共七十九页哦07.04.2023o缺血性卒中的缺血性卒中的(复发复发)风险分层风险分层o缺血性卒中的干预策略缺血性卒中的干预策略 内容内容1.缺血性缺血性卒中的早期干预卒中的早期干预卒中的早期干预卒中的早期干预方案方案2.缺血性缺血性卒中卒中卒中卒中长期二级预防方案长期二级预防方案第十七页，讲稿共七十九页哦07.04.2023根据最新的临床研究，根据最新的临床研究，20132013年美国年美国颁布了第颁布了第4 4版缺血性卒中急

16、性治疗版缺血性卒中急性治疗指南指南Jauch EC,et al.Stroke.2013;44(3):870-947.急性缺血性卒中的急诊期诊断与治疗第十八页，讲稿共七十九页哦07.04.2023急性缺血性卒中的急诊评估及诊断2007年2013年相同2013年修订2010年中国建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（I 类，证据水平B）。目标是在患者到达急诊室后60分钟内完成评价并做出治疗决策对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等评估并做出治疗决定（级推荐）建议使用卒中量表，最好是NIHSS（I 类，证据水平B）脑卒中量表评估病情严重程度常用量表有：中国脑

17、卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）NIHSS 斯堪地那维亚脑卒中量表（SSS）（级推荐）建议在初步急诊评价时进行少量的血液学、凝血和生化化验（I 类，证据水平B）建议在初步急诊评估时进行少量的血液学、凝血和生化检验（I 类，证据水平B）。在使用静脉rt-PA 之前，血糖的测定是必须的。应进行血液学、凝血功能和生化检验（级推荐）因为卒中患者心脏病发病率高，建议查心电图（I 类，证据水平B）建议给急性缺血性脑卒中患者做基线心电图检查，但不能造成静脉rt-PA 使用延误（I 类，证据水平B）所有脑卒中患者应进行心电图检查（级推荐）建议给急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋白检验，但不能造成静脉

18、rtP-A 使用延误（I 类，证据水平C）临床或其他证据提示急性心脏病或肺病时可能需要胸部X线检查（I 类，证据水平B）超急性卒中，在没有证据提示急性肺病、心脏病或肺血管病的情况下，胸部X 光检查的价值不明确。如果要拍，不能造成纤溶酶使用延误（b 类，证据水平B）2007年建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（I 类，证据水平B）。目标是在患者到达急诊室后60分钟内完成评价并做出治疗决策建议使用卒中量表，最好是NIHSS（I 类，证据水平B）建议在初步急诊评价时进行少量的血液学、凝血和生化化验（I 类，证据水平B）因为卒中患者心脏病发病率高，建议查心电图（I 类，证据水平B）临床或其他

19、证据提示急性心脏病或肺病时可能需要胸部X线检查（I 类，证据水平B）2013年u建议在初步急诊评估时进行少量的血液学、凝血和生化检验（I 类，证据水平B）。在使用静脉rt-PA 之前，血糖的测定是必须的。u建议给急性缺血性脑卒中患者做基线心电图检查，但不能造成静脉rt-PA 使用延误（I 类，证据水平B）u建议给急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋白检验，但不能造成静脉rtP-A 使用延误（I 类，证据水平C）u超急性卒中，在没有证据提示急性肺病、心脏病或肺血管病的情况下，胸部X 光检查的价值不明确。如果要拍，不能造成纤溶酶使用延误（b 类，证据水平B）第十九页，讲稿共七十九页哦07.04.2023即

20、时辅助检查即时辅助检查:疑似急性缺血性卒中患者的评估疑似急性缺血性卒中患者的评估 所有患者应进行所有患者应进行o平扫脑CT或脑MRI o血糖 o氧饱和度 o血清电解质/肾功o心电图o全血计数，包括血小板计数*o心肌缺血标志物心肌缺血标志物 o凝血酶原时间/国际标准化比率（INR）*o活化部分凝血激酶时间*急性缺血性卒中的急诊评估及诊断急性缺血性卒中的急诊评估及诊断第二十页，讲稿共七十九页哦07.04.2023针对未缓解患者的建议针对未缓解患者的建议 o发起任何具体治疗前，进行脑影像学检查发起任何具体治疗前，进行脑影像学检查 (平扫平扫 CT)CT)（I I 类，证据水平类，证据水平 A A）。

21、（与以前的指南相同）。（与以前的指南相同）o建议在静脉建议在静脉 rtPA rtPA 给药前完成平扫给药前完成平扫 CT CT 或者或者 MRI MRI，以排除脑出血，并，以排除脑出血，并明确明确是否存在缺血导致的是否存在缺血导致的CT CT 低密度或低密度或 MRI MRI 高信号高信号（I I类，证据水平类，证据水平 A A）。）。（对（对2009 2009 年影像指南有修订）年影像指南有修订）急性缺血性卒中的急诊评估及诊断急性缺血性卒中的急诊评估及诊断第二十一页，讲稿共七十九页哦07.04.2023针对未缓解患者的建议针对未缓解患者的建议o在在 CT CT 上有早期缺血性改变上有早期缺血

22、性改变时，无论其程度如何，建议静脉时，无论其程度如何，建议静脉纤溶酶纤溶酶治疗治疗（I I类，证据水平类，证据水平A A）。（对）。（对2009 2009 年影像指南有修订）年影像指南有修订）o如果计划采用动脉溶栓或者机械取栓，强烈建议在初期影像学评估时进行一项非如果计划采用动脉溶栓或者机械取栓，强烈建议在初期影像学评估时进行一项非侵袭的颅内血管检查，但不能因此延误静脉侵袭的颅内血管检查，但不能因此延误静脉rtPA rtPA 的使用（的使用（I I 类，证据水平类，证据水平 A A）。（对）。（对2009 2009 年影像指南有修订）年影像指南有修订）o静脉溶栓前，脑影像检查在到达急诊室后静脉

23、溶栓前，脑影像检查在到达急诊室后 45 45 分钟之内读片，读片者是有分钟之内读片，读片者是有经验的医生。（经验的医生。（I I类，证据水平类，证据水平 A A）。（对以前的指南有修订）。（对以前的指南有修订）急性缺血性卒中的急诊评估及诊断急性缺血性卒中的急诊评估及诊断第二十二页，讲稿共七十九页哦07.04.2023针对未缓解患者的建议针对未缓解患者的建议o超出静脉溶栓时间窗后超出静脉溶栓时间窗后，可以考虑用，可以考虑用 CT CT 灌注、灌注、MRI MRI 灌注和弥散成像测灌注和弥散成像测定梗死核心和半暗带，选择适合急性再灌注治疗的患者。这些技术定梗死核心和半暗带，选择适合急性再灌注治疗的

24、患者。这些技术提供更多信息，有助于更准确地诊断、判断发病机制和严重程度，提供更多信息，有助于更准确地诊断、判断发病机制和严重程度，为临床决策提供更充分的依据。（为临床决策提供更充分的依据。（b b 类，证据水平类，证据水平 B B）。（对）。（对2009 2009 年影像指南有修订）年影像指南有修订）o平扫平扫 CT CT 上的明显低密度会增加溶栓出血风险，在溶栓决策时要加以上的明显低密度会增加溶栓出血风险，在溶栓决策时要加以考虑。如果考虑。如果低密度区超过低密度区超过 1/3 1/3 大脑中动脉流域大脑中动脉流域，静脉，静脉 rtPA rtPA 治疗应当治疗应当中止（中止（类，证据水平类，证

25、据水平 A A）。（对）。（对2009 2009 年影像指南有修订）年影像指南有修订）急性缺血性卒中的急诊评估及诊断急性缺血性卒中的急诊评估及诊断第二十三页，讲稿共七十九页哦07.04.2023针对已缓解患者的建议针对已缓解患者的建议o评估疑似评估疑似 TIA TIA 患者时，应常规行无创脑血管成像（患者时，应常规行无创脑血管成像（I I类，证据水平类，证据水平 A A）。）。（与（与2009 2009 年年 TIATIA指南相同）指南相同）o建议行颅内血管的建议行颅内血管的 CTA CTA 或或 MRA MRA 等，以排除近端颅内血管狭窄和等，以排除近端颅内血管狭窄和/或闭或闭塞塞 （I I

26、 类，证据水平类，证据水平 A A）。无创脑血管成像发现）。无创脑血管成像发现异常异常之后，需要做之后，需要做造影造影来确来确诊颅内血管狭窄的存在和程度。（对诊颅内血管狭窄的存在和程度。（对2009 2009 年年 TIA TIA 指南有修订）指南有修订）急性缺血性卒中的急诊评估及诊断急性缺血性卒中的急诊评估及诊断第二十四页，讲稿共七十九页哦07.04.2023针对已缓解患者的建议针对已缓解患者的建议o出现短暂性缺血性神经症状的患者，应当在症状出现后出现短暂性缺血性神经症状的患者，应当在症状出现后 24 24 小时小时接接受神经影像学评估。如果就诊延误，受神经影像学评估。如果就诊延误，应尽早完

27、成神经影像学评估。应尽早完成神经影像学评估。MRI MRI，包括，包括DWIDWI ，是首选的脑诊断影像学模态。如果无法做，是首选的脑诊断影像学模态。如果无法做 MRI MRI 检查，检查，应做头应做头 CT CT 检查（检查（I I 类，证据水平类，证据水平 B B）。（与）。（与2009 2009 年年 TIA TIA 指南相同）指南相同）急性缺血性卒中的急诊评估及诊断急性缺血性卒中的急诊评估及诊断第二十五页，讲稿共七十九页哦07.04.20232007年2013年相同2013年修订2010年中国指南普遍认同支持使用心脏监护以筛查心房颤动及其他潜在的严重心律失常，需急诊心脏干预。人们普遍认

28、同，应当在缺血性脑卒中发病后最初24小时使用心脏监测（I 类，证据水平B）建议用心脏监护筛查心房颤动和其他潜在的严重心律失常，这些疾患有可能需要急诊心脏介入治疗。心脏监护应至少用于发病最初的24小时（I 类，证据水平A）除了血压升高外，其他方面都适合静脉rt-PA 溶栓的患者，可以谨慎地降压，在溶栓治疗开始前使收缩压185mmHg、舒张压110mmHg（I 类，证据水平B）。如果要使用降压药，医师要确保在给予rt-PA之前使患者血压稳定在较低水平，在给予静脉rt-PA之后至少最初24 h 内维持血压低于180/105mmHg准备溶栓者，应使收缩压180mmHg、舒张压100mmHg；缺血性脑卒

29、中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况；有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24小时后开始恢复使用降压药物；卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。对于疑似卒中的患者，EMS应当绕过没有治疗卒中资源的医院，赶往最近的最适合治疗急性卒中的机构（I 类，证据水平B）急性卒中患者，意识水平下降或延髓损害导致气道功能障碍时，建议气道支持和辅助通气（I 类，证据水平C）缺氧的卒中患者应接受氧疗（I 类，证据水平C）如需维持血氧饱和度94%，应当氧疗（I 类，证据水平C）1.合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92

30、%或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。2.低氧血症的患者不需常规吸氧发热的卒中患者，应当查找发热原因并治疗，给予解热药以降低体温（I 类，证据水平C）其他数据出现之前，按目前的共识，患者接受其他旨在使闭塞血管再通的急性干预时，包括动脉溶栓，应遵循前面的血压建议（I 类，证据水平C）。2007年年n普遍认同支持使用心脏监护以筛查心房颤动及其他潜在的严重心律失常，需急诊心脏干预。人们普遍认同，普遍认同支持使用心脏监护以筛查心房颤动及其他潜在的严重心律失常，需急诊心脏干预。人们普遍认同，应当在缺血性脑卒中发病后最初应当在缺血性脑卒中发病后最初

31、2424小时使用心脏监测（小时使用心脏监测（I I 类，证据水平类，证据水平B B）n除了血压升高外，其他方面都适合静脉rt-PA 溶栓的患者，可以谨慎地降压，在溶栓治疗开始前使收收缩压缩压185mmHg185mmHg、舒张压、舒张压110mmHg110mmHg（I I 类，证据水平类，证据水平B B）。）。如果要使用降压药，医师要确保在给予rt-PA之前使患者血压稳定在较低水平，在给予静脉rt-PA之后至少最初24 h 内维持血压低于180/105mmHgn对于疑似卒中的患者，EMS应当绕过没有治疗卒中资源的医院，赶往最近的最适合治疗急性卒中的机构（I 类，证据水平B）n急性卒中患者，意识水

32、平下降或延髓损害导致气道功能障碍时，建议气道支持和辅助通气（I 类，证据水平C）n缺氧的卒中患者应接受氧疗（缺氧的卒中患者应接受氧疗（I I 类，证据水平类，证据水平C C）n发热的卒中患者，应当查找发热原因并治疗，给予解热药以降低体温（I 类，证据水平C）n其他数据出现之前，按目前的共识，患者接受其他旨在使闭塞血管再通的急性干预时，包括动脉溶栓，应遵循前面的血压建议（I 类，证据水平C）。20132013年年建议用心脏监护筛查心房颤动和其他潜在的严重心律失常，这些疾患有可能需要急诊心脏介入治疗。心脏监建议用心脏监护筛查心房颤动和其他潜在的严重心律失常，这些疾患有可能需要急诊心脏介入治疗。心脏

33、监护应至少用于发病最初的护应至少用于发病最初的2424小时（小时（I I 类，证据水平类，证据水平A A）如需维持血氧饱和度如需维持血氧饱和度94%94%，应当氧疗（，应当氧疗（I I 类，证据水平类，证据水平C C）急性并发症的一般支持治疗（急性并发症的一般支持治疗（1）第二十六页，讲稿共七十九页哦07.04.2023溶栓前血压控制水平差异溶栓前血压控制水平差异Jauch EC,et al.Stroke.2013;44(3):870-947.美国：在溶栓治疗开始前使收缩压185mmHg、舒张压110mmHg（I 类，证据水平B）中国：准备溶栓者，应使收缩压180mmHg、舒张压100mmHg

34、第二十七页，讲稿共七十九页哦07.04.2023急性并发症的一般支持治疗（急性并发症的一般支持治疗（2）2007年2013年相同2013年修订2010年中国指南人们普遍认同,患者血压明显升高时需要降压。一个合理的目标是在卒中后最初24 小时内将血压降低大约15%。血压水平应当控制在多高尚未可知。但共识是，除非收缩压220mmHg 或平均血压120mmHg，不需要使用降压药（I 类，证据水平C）。对于血压显著增高但不溶栓的患者，合理的目标是在卒中后最初24h内将血压降低大约15%。血压多高应当用药尚未可知。但共识是，只有当收缩压220mmHg或舒张压120mmHg才使用降压药（I 类，证据水平C

35、）血压持续升高，收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。在急性卒中机构内应当查找低血压的原因。应予生理盐水纠正低血容量，可能会减少心输出量的心律失常应予纠正（I 类，证据水平C）应予静脉生理盐水纠正低血容量；可能会减少心输出量的心律失常应予纠正（I 类，证据水平C）急性缺血性卒中患者的低血糖应该治疗（I 类，证据水平C）。以达到正常血糖为目标。急性缺血性卒中患者的低血糖（血糖60mg/dL）应该治疗（I 类，证据水平C

36、）。以达到正常血糖为目标血糖低于2.8mmol/L时给予、10%20%葡萄糖口服或注射治疗在卒中发生后最初24小时，许多患者血压自发下降。在更确定的数据出现之前，人们普遍认同,应当建议以审慎的态度来处理高血压。（I 类，证据水平C）一项临床试验的证据表明，在卒中发生后的24h 内开始降压治疗相对安全。除非有特殊禁忌，以前有高血压的患者，如神经情况稳定，在发病24h 后重新开始使用降血压药物是合理的（IIa 类，证据水平B）没有相关数据可以用来指导急性缺血性卒中机构内降压药物的选用。基于普遍共识推荐的用药及剂量（IIa 类，证据水平C）没有相关数据可以用来指导急性缺血性卒中机构内降压药物的选用。

37、基于普遍共识的用药及剂量是合理的（IIa 类，证据水平C）有证据表明，在卒中后最初24 小时内持续高血糖（140mg/dL）7.8mmol/L提示结局不良。因此，人们普遍认同，急性缺血性卒中患者的高血糖应该治疗。以前的指南中提到的最小阈值太高了。可能在更低的血清葡萄糖浓度（可能140180mg/dL）可能7.810.3mmol/L就应该给予胰岛素，这与其他伴随高血糖的急性情况相似。（IIa类，证据水平C）有证据表明，在卒中后最初24h内持续高血糖140mg/dL（7.8mmol/L）提示结局不良。因此，治疗高血糖，使血糖水平在140180mg/dL（7.810.3mmol/L），并密切监测以避

38、免低血糖，是合理的（IIa 类，证据水平C）血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗高血压的管理仍然存在争议。指导治疗建议的数据仍无定论或相互矛盾。在卒中发生后最初24小时，许多患者血压自发下降。在更确定的数据出现之前，人们普遍认同,应当建议以审慎的态度来处理高血压。（I 类，证据水平C）未接受再灌注治疗患者的高血压管理仍然是难题。指导治疗建议的数据仍无定论或相互矛盾。在卒中发生后最初24h，许多患者血压自发下降。在更确定的数据出现之前，在急性卒中机构内处理高血压的获益仍不明确。（b 类，证据水平C）非缺氧的急性缺血性卒中患者不需要氧疗（类，证据水平B）n对于血压显著增高但不溶栓的患者，合

39、理的目标是在卒中后最初24h内将血压降低大约15%。血压多高应当用药尚未可知。但共识是，只有当收缩压220mmHg或舒张压120mmHg才使用降压药（I 类，证据水平C）n应予静脉生理盐水纠正低血容量；可能会减少心输出量的心律失常应予纠正（I 类，证据水平C）n急性缺血性卒中患者的低血糖（血糖160mmHg给予降压治疗。发现拉贝诺尔和赖诺普利在卒中急性期有效降低血压，不增加严重不良事件。使用拉贝诺尔和赖诺普利在卒中早期降低血压似乎可以降低死亡率，降低致残。但是样本量小，需在大样本中进一步证实。王拥军.卒中.回眸.2009第三十一页，讲稿共七十九页哦07.04.20232011年年苦涩的证据苦涩

40、的证据坎地沙坦急性卒中研究（SCAST），入组基线平均血压是171/90mmHg。治疗7天，相比安慰剂组平均血压152/84mmHg，坎地沙坦治疗组血压显著平均降至147/82mmHg(P0.05.CARESSCARESSCARESS：氯吡格雷联合：氯吡格雷联合ASAASA组未发现组未发现大出血大出血/致命性出血致命性出血第五十六页，讲稿共七十九页哦07.04.2023氯吡格雷氯吡格雷75mg75mg联合联合ASAASA治疗第治疗第2 2天，天，MESMES的阳性率显著降低达的阳性率显著降低达42%42%基线Day 2Day 780%70%60%50%40%30%20%10%D127D127单

41、药治疗ASA 75mg联合治疗氯吡格雷75mg+ASA 75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%意向性治疗分析RR 42%,p=0.025MES阳性患者比例Published Online March 23,2010 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0（发病7天内的颅内外动脉狭窄伴MES阳性患者）第五十七页，讲稿共七十九页哦07.04.2023氯吡格雷氯吡格雷75mg75mg联合联合ASAASA治疗治疗7 7天，天，进一步降低进一步降低MESMES阳性率达阳性率达54.4%54.4%基线Day 2Day 780%70%60%50%40

42、%30%20%10%D127D127单药治疗ASA 75mg联合治疗氯吡格雷75mg+ASA 75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%MES阳性患者比例意向性治疗分析意向性治疗分析RR 54.4%,p=0.006RR 42%,p=0.025Published Online March 23,2010 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0第五十八页，讲稿共七十九页哦07.04.2023Meta-analysis of number of patients with recurrent stroke in CARESS and CLAIRM

43、eta-analysis of number of patients with at least one microembolic signal in CARESS and CLAIR结合 CARESS&CLAIR 研究结果，阿司匹林单药治疗的卒中复发多于氯吡格雷联合阿司匹林Lancet Neurol 2010;9:48997第五十九页，讲稿共七十九页哦07.04.2023MATCHMATCH亚组分析提示起病亚组分析提示起病7 7天内给予氯吡格雷天内给予氯吡格雷+ASA+ASA联合治疗有获益趋势联合治疗有获益趋势Diener H,Lancet 2004;364:331-3375945ASA+氯

44、吡格雷氯吡格雷更优更优安慰剂安慰剂+氯氯吡格雷更优吡格雷更优安慰剂和氯吡格雷阿司匹林和氯吡格雷随机分组后的时间（月）累计事件发生率（%）高危患者图4 Kaplan-Meier曲线示原发性颅内出血的累计发生率阿司匹林和氯吡格雷安慰剂和氯吡格雷联合治疗联合治疗3个月内的出血风险未增加个月内的出血风险未增加 MTACHMTACH的亚组分析显示在卒中发病的亚组分析显示在卒中发病1 1周内给周内给予联合治疗有获益趋势，可使致残性或非致死予联合治疗有获益趋势，可使致残性或非致死性卒中相对风险降低性卒中相对风险降低17%17%第六十页，讲稿共七十九页哦07.04.20231.Bath PMW,et al.S

45、troke.2010;41（4）:732-8 2.Sacco RL,et al.N Engl J Med.2008;359:1238-1251急性期急性期ASA+ASA+缓释双嘧达莫联合治疗疗效缓释双嘧达莫联合治疗疗效和氯吡格雷相当，但头痛发生率显著高和氯吡格雷相当，但头痛发生率显著高于氯吡格雷于氯吡格雷l PRoFESS急性缺血性卒中亚组纳入1360例卒中发生卒中发生72h的患者，占总病人群6.7%，平均NIHSS=2.8 l 一级终点：氯吡格雷75mg组和阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂(ASA+ER-DP)30天死亡和神经功能缺损结局无显著差异l 氯吡格雷75mg组用药依从性优于ASA+E

46、R-DP，头痛发生率低，ASA+ER-DP组有36例因不良反应（大多数因头痛）而停药，氯吡格雷75mg组仅有3例因不良反应而停药急性缺血性卒中亚组分析急性缺血性卒中亚组分析 在缺血性卒中早期抗血小板治疗方面，波立维也有相关循证支持。2008年发表于新英格兰杂志的PROFESS研究是迄今为止世界上规模最大的卒中二级预防研究。该研究旨在比较阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂和波立维75mg的疗效和安全性。该研究总纳入人群中有40%的患者发病10天。2010年stroke杂志上就发表了针对这部分急性缺血性卒中患者(共1360例卒中发病72h，平均NIHSS=2.8)的亚组研究结果。一级终点结果表明，波立

47、维75mg和阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂30天死亡和神经功能缺损结局无显著差异，即疗效两者相当。但安全性方面，波立维75mg组用药依从性明显优于阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂，阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂组90天停止用药的患者比例为18%，而波立维75mg组仅为12.5%,P0.006，两组有显著差异。而且阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂组有36例因不良反应而停药，大多数停药原因为头痛，而波立维75mg组仅有3例。相比较而言，尽早波立维75mg治疗显然更有优势。第六十一页，讲稿共七十九页哦07.04.2023Graeme J Hankey Royal Perth Hospital,Perth

48、,Australia Hankey GJ,et al.Lancet Neurol,2010;9:27384 抗栓治疗的发展前景抗栓治疗的发展前景“在急性缺血性卒中和TIA患者中，当卒中复发风险最高的时候，如果立即给药并只在最初的几个月里联合氯吡格雷和阿司匹林治疗，可能较单用阿司匹林更为有效；同时又不会使患者面临长期联合用药相关的出血风险”第六十二页，讲稿共七十九页哦07.04.20231.The combination of ASA 75-162 mg daily plus clopidogrel 75 mg daily in the first month after TIA or mino

49、r ischemic stroke may be superior to aspirin alone in patients not at a high risk of bleeding(Class IIb,Level C).20102010加拿大最新指南加拿大最新指南将将早期双联抗血小板早期双联抗血小板治疗列入推荐意见治疗列入推荐意见Antiplatelet Therapy for the Secondary Prevention of Cerebrovascular DiseaseWorking Group:Ashfaq Shuaib,MD,FRCP and Philip Teal,MD,

50、FRCPhttp:/www.ccsguidelineprograms.ca/index.php第六十三页，讲稿共七十九页哦07.04.2023氯吡格雷氯吡格雷+ASA+ASA联用联用,早期短期联用，可能有前早期短期联用，可能有前途途氯吡格雷+ASA VS ASA氯吡格雷+ASA VS 氯吡格雷氯吡格雷+ASA VS ASA氯吡格雷+ASA VS ASA疗程28个月疗程18个月疗程90天疗程7天FASTER/EXPRESS氯吡格雷+ASA VS ASA疗程21天FASTER2注：必须强调的是低危出血风险病人！特别是小卒中注：必须强调的是低危出血风险病人！特别是小卒中/TIA这样早期高复发风险者！