ACEI共识学习教程.pptx

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1、使用方法使用方法副作用及处理副作用及处理注意事项注意事项适应证适应证第1页/共32页ACEI治疗适应证治疗适应证1.降低高血压2.减少尿蛋白3.延缓肾损害进展第2页/共32页治疗适应证治疗适应证（一）降低高血压降低高血压高血压将加速肾损害进展，引起严重高血压将加速肾损害进展，引起严重心、脑并发症，对心、脑并发症，对合并肾脏病的高血压合并肾脏病的高血压应积应积极治疗极治疗，并应将，并应将血压控制达标：血压控制达标：尿蛋白尿蛋白1g/d1g/d时，血压应降达时，血压应降达130/80mmHg130/80mmHg （平均动脉压（平均动脉压97mmHg97mmHg）尿蛋白尿蛋白1g/d1g/d时，血压

2、应降达时，血压应降达125/75mmHg125/75mmHg （平均动脉压（平均动脉压92mmHg92mmHg）其中收缩压治疗达标尤重要其中收缩压治疗达标尤重要第3页/共32页 蛋白尿、尤其大量蛋白尿能促进肾损害进蛋白尿、尤其大量蛋白尿能促进肾损害进展，展，应积极治疗。应积极治疗。ACEI减少尿蛋白的机理：减少尿蛋白的机理：改善肾小球内高压、高灌注及高滤过改善肾小球内高压、高灌注及高滤过 改善肾小球滤过膜选择通透性改善肾小球滤过膜选择通透性 蛋白尿较重时蛋白尿较重时ACEI降尿蛋白效果更好，降尿蛋白效果更好，应应力争将尿蛋白降低到正常或最低水平力争将尿蛋白降低到正常或最低水平 糖尿病患者，糖尿

3、病患者，从尿白蛋白排泄率增高从尿白蛋白排泄率增高开始开始即应开始即应开始ACEI治疗治疗 治疗适应证治疗适应证（二）减少尿蛋白减少尿蛋白第4页/共32页治疗适应证治疗适应证（三）延缓肾损害进延缓肾损害进展展ACEI延缓肾损害的机制：延缓肾损害的机制：改善肾小球内高压、高灌注及高滤过改善肾小球内高压、高灌注及高滤过 改善肾小球滤过膜选择通透性改善肾小球滤过膜选择通透性 减少肾脏细胞外基质蓄积（减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产生，减少产生，促进降解促进降解），拮抗肾小球硬化及肾间），拮抗肾小球硬化及肾间 质纤维化质纤维化 疗效已被许多临床循证医学试验验证疗效已被许多临床循证医学试验验证第5页/共32

4、页ACEIACEI疗效：疗效：ACEIACEI试验试验（19931993，LewisLewis等，等，DN1DN1）AIPRIAIPRI试验试验（19961996，MaschioMaschio等）等）REINREIN试验试验（19971997 9999，3 3篇）篇）ACEIACEI与与CCBCCB比较：比较：AASKAASK试验试验（20012001，WrightWright等）等）ESPIRAL ESPIRAL试验试验 （20012001，MarinMarin等）等）J J-MINDMIND试验试验（2001,Baba2001,Baba等，等，DN2DN2）ACEIACEI加加CCBCCB

5、疗效：疗效：NEPHROS NEPHROS(2001,Fogari(2001,Fogari等等,DN2DN2）治疗高血压的循证医学试验第6页/共32页血管紧张素转换酶抑制剂降低肾小球内降低肾小球内“三高三高”间接效应间接效应 直接效应直接效应改改善善肾肾小小球球滤滤过过膜膜通通透透性性减少细胞外基质蓄积减少细胞外基质蓄积 血压依赖血压依赖非血压非血压依赖依赖肾小球血液肾小球血液动力学效应动力学效应非肾小球血液非肾小球血液动力学效应动力学效应治疗机制：治疗机制：第7页/共32页血管紧张素转换酶抑制剂 减低肾小球内减低肾小球内“三高三高”改善肾小球滤过膜选改善肾小球滤过膜选 择通透性择通透性 减少

6、细胞外基质蓄积减少细胞外基质蓄积减少减少尿蛋尿蛋白排白排泄泄延缓延缓肾损肾损害进害进展展第8页/共32页 ACEI 减少尿蛋白和延缓肾损减少尿蛋白和延缓肾损害进展的治疗作用，对有、无高害进展的治疗作用，对有、无高血压的肾脏病患者同样适用血压的肾脏病患者同样适用第9页/共32页使用方法使用方法副作用及处理副作用及处理注意事项注意事项适应证适应证第10页/共32页 ACEI使用方法使用方法(一一)一般原则一般原则 ACEI类药均需从类药均需从小量开始应用，然后逐渐小量开始应用，然后逐渐加量至起效加量至起效对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此，以免降血压过度更应如

7、此，以免降血压过度 应用应用ACEI类药时要类药时要限制食盐入量限制食盐入量，否则将，否则将减低减低ACEI疗效疗效第11页/共32页ACEI使用方法使用方法(二二)降低高血压降低高血压 若非血压极高需迅速降压，一般宜选若非血压极高需迅速降压，一般宜选长效长效 ACEI 治疗治疗 为有效降压，为有效降压，ACEI常需与常需与其它降压药物配其它降压药物配 伍应用，伍应用，一般常需一般常需3 3种或更多种降压药联合种或更多种降压药联合 应用才能有效控制血压应用才能有效控制血压 第12页/共32页 首选配伍药为小剂量利尿剂首选配伍药为小剂量利尿剂 肌酐清除率肌酐清除率25ml/min25ml/min

8、时可用时可用噻嗪类利尿噻嗪类利尿药药；25ml/min25ml/min时用小量袢利尿剂时用小量袢利尿剂 排钠利尿可提高排钠利尿可提高ACEIACEI降压疗效，但必须避降压疗效，但必须避免导致脱水。免导致脱水。降压效果不满意，可再加降压效果不满意，可再加钙通道阻滞剂，钙通道阻滞剂，受受体阻断剂或体阻断剂或及及受体阻断剂受体阻断剂（心率慢者不用），（心率慢者不用），以及以及其它降压药其它降压药 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂也可与也可与ACEI联合应用联合应用第13页/共32页血压超过降压目标血压超过降压目标15/10 mmHg Scr1.8mg/dl血压超过降压目标血压超过降压目标15

9、/10mmHgScr1.8mg/dlACEI（AT1RA）+噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂ACEI（AT1RA）+襻利尿剂襻利尿剂血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标加长效加长效CCB(增加至中等剂量增加至中等剂量)若达标，若达标，则继续药物联合治疗则继续药物联合治疗Am J Kidny Dis,2000,36:646-661治疗肾脏病高血压的药物选择第14页/共32页加小剂量的加小剂量的-阻滞剂阻滞剂或或,-阻滞剂阻滞剂加其他亚组的加其他亚组的CCB(若已用维拉帕米或地尔硫卓则可用氨氯地平类药物)血压仍未达到目标值血压仍未达到目标值加长效加长效-阻滞剂阻滞剂或向高血压专科医师咨询或向高血压专科医师咨询

10、基础心率基础心率70血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标基础心率基础心率70Am J Kidny Dis,2000,36:646-661第15页/共32页ACEI使用方法使用方法(三三)减少尿蛋白及延缓肾损害进展减少尿蛋白及延缓肾损害进展 为有效减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展：为有效减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展：ACEI常常需需较较大大剂剂量量（比比降降血血压压药药量量大大或与或与血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂联合应用受体拮抗剂联合应用 且且ACEI用药时间要久用药时间要久（常需数年）（常需数年）同时限制饮食中蛋白质及盐入量同时限制饮食中蛋白质及盐入量第16页/共32页使用方法使用方法副作用

11、及处理副作用及处理注意事项注意事项适应证适应证第17页/共32页副作用副作用（一）（一）咳嗽咳嗽可能与可能与激肽酶被抑制激肽酶被抑制相关，血中相关，血中缓激肽缓激肽、前列腺素前列腺素及及P P物质物质浓度增高引发咳浓度增高引发咳嗽嗽严重者应停服严重者应停服ACEI，改用血管紧张素，改用血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂第18页/共32页副作用副作用（二）（二）血清肌酐增高血清肌酐增高 用药头两月血清肌酐（用药头两月血清肌酐（SCrSCr）可轻度上升）可轻度上升 升幅升幅3030），），为正常反应为正常反应，勿停药，勿停药 如果用药过程中如果用药过程中SCrSCr上升过高（上升过高（升幅升幅3030

12、 5050），则为异常反应，），则为异常反应，提示肾缺血提示肾缺血 此时应停用此时应停用ACEI，并努力寻找肾缺血病因，并努力寻找肾缺血病因 设法解除设法解除 若肾缺血能被纠正且若肾缺血能被纠正且SCrSCr恢复至用药前水平恢复至用药前水平，则可再用则可再用ACEI；否则不宜再用；否则不宜再用第19页/共32页 肾缺血的常见病因：肾缺血的常见病因：过度利尿，腹泻呕吐过度利尿，腹泻呕吐脱水脱水肾病综合征肾病综合征有效血容量不足有效血容量不足严重左心衰竭严重左心衰竭心搏出量减少心搏出量减少非甾类消炎药非甾类消炎药入球小动脉收缩入球小动脉收缩肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化肾血流灌注减少肾血流灌注减少用

13、用ACEIACEI后后SCrSCr异常增高的异常增高的原因原因第20页/共32页用用ACEIACEI后后SCrSCr异常增高的处理异常增高的处理 肾缺血导致肾缺血导致 SCr异常增高的处理：异常增高的处理：暂停用暂停用ACEI，纠正肾缺血，纠正肾缺血 肾缺血被纠正肾缺血被纠正 肾缺血不能纠正肾缺血不能纠正 再用再用ACEI 禁禁用用ACEI第21页/共32页 与与醛固酮被抑制醛固酮被抑制相关，相关，肾功能不全肾功能不全时尤易发生时尤易发生 血钾过高时应及时停用血钾过高时应及时停用ACEI，并按高钾血症处理原则积极治疗并按高钾血症处理原则积极治疗副作用副作用（三）（三）血钾增高血钾增高第22页/

14、共32页副作用副作用（四）（四）其它其它 偶有偶有过敏反应过敏反应（神经血管性水肿、（神经血管性水肿、皮疹）及皮疹）及血像异常血像异常（白细胞减少等），（白细胞减少等），出现时应停用出现时应停用ACEI第23页/共32页使用方法使用方法副作用及处理副作用及处理注意事项注意事项适应证适应证第24页/共32页使用使用ACEIACEI时的注意事项时的注意事项服用服用ACEI期间期间应密切监测应密切监测SCr及血钾变化，及血钾变化，用药头两月，宜每用药头两月，宜每1 12 2周检测一次周检测一次，以后，以后可酌情延长监测时间。如发现可酌情延长监测时间。如发现SCrSCr或血钾异或血钾异常增高，需及时处

15、理常增高，需及时处理。第25页/共32页使用使用ACEIACEI时的注意事项时的注意事项 肾功能不全患者肾功能不全患者SCr265umol/LSCr265umol/LSCr265umol/L(3mg/dl)(3mg/dl)时时,是否仍能应是否仍能应用用ACEI认识尚未统一。认识尚未统一。有资料报道，此时应有资料报道，此时应用（尤其原已用药用（尤其原已用药ACEI者继续应用）者继续应用）ACEI仍能有效地延缓肾损害进展，不过，仍能有效地延缓肾损害进展，不过，ACEI 用量需相应用量需相应减少，减少，更必需高度警惕高钾血症更必需高度警惕高钾血症发生发生 第26页/共32页 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉

16、狭窄患者禁用患者禁用ACEI；单侧肾动单侧肾动脉狭窄脉狭窄对侧肾功能正常患者可用对侧肾功能正常患者可用ACEI，但需，但需从最小量用起，并密切检测血压及从最小量用起，并密切检测血压及 SCr变化变化 脱水脱水患者禁用患者禁用ACEI，否则可引起，否则可引起SCr异常异常增高增高 孕妇孕妇禁用禁用ACEI，以免影响胎儿发育，以免影响胎儿发育使用使用ACEIACEI时的注意事项时的注意事项(续续)第27页/共32页 血血液液透透析析患患者者用用ACEI时时,需需注注意意所所用用 ACEI药药物物的的蛋蛋白白结结合合率率及及表表观观分分布布容容积积，结结合合率率低低者者易易被被透透析析清清除除，需需

17、透透析后服药析后服药 用某些透析器（如用某些透析器（如AN69 9中空纤维透中空纤维透析析 器等）进行透析时，器等）进行透析时，服用服用ACEI可能诱发可能诱发 过敏反应过敏反应 使用使用ACEIACEI时的注意事项时的注意事项(续续)第28页/共32页贝那普利第29页/共32页 ACEI与促红细胞生成素合用与促红细胞生成素合用，可能影响，可能影响EPO的疗效的疗效 与非甾类抗炎药合用与非甾类抗炎药合用时，可能影响时，可能影响ACEI的的降压疗效降压疗效，并致，并致SCr异常异常升高升高使用使用ACEIACEI时的注意事项时的注意事项(续续)第30页/共32页 谢谢！第31页/共32页感谢您的观看！第32页/共32页