术后抗血小板治疗策略讲稿.ppt

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1、关于术后抗血小板治疗策略第一页，讲稿共三十五页哦抗血小板药物及治疗建议抗血小板药物及治疗建议 抗血小板治疗贯穿ACS始终血小板参与ACS病理各个环节抗血小板治疗主要包括如下:TXA2抑制剂-ASA噻吩吡啶类氯吡格雷GPb/a受体拮抗剂其他类西洛他唑抗血小板药物可通过不同作用机制协同起效Jackson SP,Schoenwaelder SM.Nat Rev Drug Discov.2003;2(10):775-89.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2009;37(1):4-25.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8

2、.第二页，讲稿共三十五页哦第三页，讲稿共三十五页哦抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识20132013 双联抗血小板治疗（阿司匹林与氯吡格雷）是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法第四页，讲稿共三十五页哦PCI术后长期两联抗血小板治疗术后长期两联抗血小板治疗减少主要冠脉减少主要冠脉事件风险事件风险减少减少MIMI风险风险不增加主要不增加主要出血风险出血风险Am J Cardiol 2008;101:960 966不减少全因死亡不减少全因死亡二级预防的基石第五页，讲稿共三十五页哦PCI术后抗血小板治疗的剂量与疗程术后抗血小板治疗的剂量与疗程 需要全面权衡利弊需要全面权衡利弊药物药

3、物药物药物?DrugDrug疗程疗程疗程疗程?DurationDuration剂量剂量剂量剂量?DosageDosage缺血事件、出血风险、依从性、价格第六页，讲稿共三十五页哦PCI术后长期抗血小板治疗的术后长期抗血小板治疗的剂量剂量第七页，讲稿共三十五页哦Aspirin doseAspirin doseASAASACTRLCTRLReductionReduction500-1500mg daily500-1500mg daily14.5%14.5%17.2%17.2%19%319%3160-325mg daily160-325mg daily11.5%11.5%14.8%14.8%26%32

4、6%375-150mg daily75-150mg daily10.9%10.9%15.2%15.2%32%632%675 mg daily75 mg daily17.3%17.3%19.4%19.4%13%813%8Any aspirin doseAny aspirin dose12.9%12.9%16.0%16.0%23%223%2(P0.0001)(P 200 mg 200 mg 100 mg 100 mgASAASA氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷+ASA+ASAPeters RJ,et al.Peters RJ,et al.CirculationCirculation.2003;10

5、8:1682-1687.2003;108:1682-1687.增加增加ASA剂量可增加出血并发症剂量可增加出血并发症P P0.00124h24h行行PCIPCI，PCI PCI前或前或PCIPCI时氯吡格雷时氯吡格雷600mg600mg I IC C不论植入不论植入DESDES或或BMSBMS，术后氯吡格雷，术后氯吡格雷75mg/75mg/日维持至少日维持至少1212个月个月I IB B第二十七页，讲稿共三十五页哦基于循证证据，最新权威指南推荐：2013年ESC UA/NSTEMI指南置入置入BMSBMS后后DAPTDAPT应至少服用应至少服用1 1个月个月 I I A A置入二代置入二代DE

6、SDES后，后，DAPTDAPT应服用应服用6 61212个月个月 I IB B高缺血危险（如支架内血栓形成、服用高缺血危险（如支架内血栓形成、服用DAPTDAPT时复发时复发ACSACS、MIMI后后/弥弥漫性漫性CADCAD）及出血危险性较低的患者）及出血危险性较低的患者DAPTDAPT可能需要服用可能需要服用1 1年以上年以上 IIb IIbB B高出血危险，不能推迟的外科手术或同时行抗凝治疗的患者，可高出血危险，不能推迟的外科手术或同时行抗凝治疗的患者，可能需在置入能需在置入DESDES后服用后服用DAPT 1DAPT 13 3个月个月IIbIIbC C服用氯吡格雷患者若支架内血栓形成

7、，应考虑采用普拉格雷或替服用氯吡格雷患者若支架内血栓形成，应考虑采用普拉格雷或替格瑞洛，而无需中断治疗格瑞洛，而无需中断治疗IIaIIaC CGPb/aGPb/a受体拮抗剂应仅在紧急情况下考虑应用。受体拮抗剂应仅在紧急情况下考虑应用。IIaIIaC C第二十八页，讲稿共三十五页哦个体优化个体优化的抗血小板治疗的抗血小板治疗疗程与剂量疗程与剂量低危病人低危病人常规治疗常规治疗高危病人高危病人强化治疗强化治疗增加剂量延长疗程第二十九页，讲稿共三十五页哦高危病人的识别高危病人的识别病变高危病变高危LM,多支多支,SVG等等临床高危临床高危ACS,糖尿病等糖尿病等全身合并症全身合并症脑血管病脑血管病,

8、PAD等等抗血小板药物抗血小板药物治疗抵抗治疗抵抗操作损伤操作损伤大量金属异物大量金属异物重要供血血管闭塞重要供血血管闭塞心脏及全身血栓事件发生率-目前还缺乏理想的预测模型-第三十页，讲稿共三十五页哦特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗 高龄患者（高龄患者（7575岁）岁）阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用负荷量。使用血小板GP IIb/IIIa抑制剂需严格评估出血风险。使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂（PPI）。CURE研究亚组分析中研究亚组分析中

9、:60岁以上的NSTE-ACS患者使用阿司匹林联合氯吡格雷（300mg负荷后，75mg/d维持9-12个月），与单用阿司匹林比较，降低心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中的联合终点事件率，且心血管死亡和卒中发生率有降低趋势。对大于75岁的患者，因颅内出血风险明显增加，不建议使用血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂。研究不建议在出血风险增加或非高危患者，如基线肌钙蛋白水平正常、不合并糖尿病和非高龄患者（75）使用阿司匹林、氯吡格雷和血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂的三联抗血小板治疗。第三十一页，讲稿共三十五页哦特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗 慢性肾脏病慢性肾脏病是ACS预后不

10、良的独立危险因素目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量 应正确评估肾功能，据此调节GPb/a拮抗剂剂量，严重肾功能不全者(CCr30ml/min)应该减量CURE研究亚组分析表明研究亚组分析表明:阿司匹林联合氯吡格雷双联治疗合并CKD的NSTE-ACS患者，较安慰剂显著降低主要终点事件，轻度增加出血风险。但随肾功能恶化，出血事件增加。第三十二页，讲稿共三十五页哦特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗 有口服华法林适应症有口服华法林适应症除了出血风险为高危的患者，对于有口服华法林适应症的患者应予华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗对于血栓栓塞风险较低，而出血风

11、险很高的长期口服华法林患者，应尽量避免三联抗栓治疗，可考虑应用双联抗血小板治疗 对于血栓栓塞和出血风险均高，而支架内血栓形成风险相对较低的患者，可考虑应用华法林联合一种抗血小板药物第三十三页，讲稿共三十五页哦小小 结结PCI术后长期两联抗血小板是二级预防的基石术后长期两联抗血小板是二级预防的基石ASA长期治疗的适宜剂量长期治疗的适宜剂量75150 mg/d 150mg/d 高维持量氯吡格雷可用于高危病人，但有待积累高维持量氯吡格雷可用于高危病人，但有待积累临床证据临床证据PCI后长期抗血小板治疗的目标除支架血栓外，预防全身动后长期抗血小板治疗的目标除支架血栓外，预防全身动脉粥样硬化血栓事件同样重要脉粥样硬化血栓事件同样重要DES术后两联抗血小板治疗疗程目前共识是术后两联抗血小板治疗疗程目前共识是1年，但有争议且缺年，但有争议且缺乏高等级临床证据；新型乏高等级临床证据；新型DES可望减少两联抗血小板疗程可望减少两联抗血小板疗程个体优化的抗血小板治疗剂量与疗程是平衡效益与风险的个体优化的抗血小板治疗剂量与疗程是平衡效益与风险的最佳方法，但目前缺乏可操作的分层依据最佳方法，但目前缺乏可操作的分层依据第三十四页，讲稿共三十五页哦感感谢谢大大家家观观看看第三十五页，讲稿共三十五页哦