慢性肾脏病的高血压治疗.ppt

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1、慢性肾脏病的高血压治疗现在学习的是第1页，共40页美国美国JNC 6 报告报告-Arch Inter Med,1997,157:2413-2446 1997,157:2413-2446WHO/ISH 1999 指南指南-J Hypertens,1999,17:151-183,1999,17:151-183中国高血压防治指南中国高血压防治指南 1999.10现在学习的是第2页，共40页美国美国JNC 7 报告报告-JAMA,2003，289:2560-2572ESH/ESC 2003 指南指南J Hypertens,2003，21:1011-1053WHO/ISH 2003 指南指南J Hype

2、rtens,2003：21:1983-1992现在学习的是第3页，共40页MDRD试验概况试验概况:美国美国NIH领导，领导，15个肾病中心个肾病中心参加，前瞻性、随机、双参加，前瞻性、随机、双盲、对照试验盲、对照试验840例例慢性肾功能不全病人慢性肾功能不全病人,每每4个月个月观察一次观察一次GFR变化变化（125I-碘酞酸盐清除率）碘酞酸盐清除率）,平均观察平均观察2.2年年研究研究血压控制血压控制及及低蛋白饮食低蛋白饮食能否延缓肾损害进展能否延缓肾损害进展19841985年年设计，设计，19851988年年预试验预试验,19881993年年正式试验，正式试验，1994 1999年年总结，

3、公布结果（总结，公布结果（5+10篇论著）篇论著）肾实质高血压肾实质高血压降压目标值降压目标值现在学习的是第4页，共40页MDRD试验高血压研究的总结文献：试验高血压研究的总结文献：试验设计文献：试验设计文献：1.Controlled Clin Trials 1991;12:566 2.Am J Kidney Dis 1992;29:18试验总结文献：试验总结文献：1.New Engl J Med 1994;330:877 2.Ann Intern Med 1995;123:754 3.J Am Soc Nephrol 1995;5:2037 4.Hypertension 1997;29:64

4、1 5.Hypertension 1997;30:428肾实质高血压肾实质高血压降压目标值降压目标值现在学习的是第5页，共40页肾实质高血压肾实质高血压降压目标值降压目标值 尿蛋白尿蛋白1 1克克/日日时，平均平均动脉脉压(MAP)(MAP)应控制达控制达 92mmHg92mmHg（125/75mmHg125/75mmHg）以下；以下；尿蛋白尿蛋白11克克/日日时，MAPMAP应控制达控制达97mmHg97mmHg（130/80mmHg130/80mmHg）以下以下。其中收。其中收 缩压（及脉（及脉压）降低更重要）降低更重要 对并并发冠心病冠心病的的肾实质性高血性高血压患者患者也安全也安全 对

5、并并发脑卒中卒中的的肾实质性高血性高血压患者患者安全否？安全否？“肾脏病改病改变饮食研究食研究”（MDRDMDRD）美国美国1994199419971997现在学习的是第6页，共40页肾实质高血压肾实质高血压降压药物选择降压药物选择 要能有效降低血要能有效降低血压！常首常首选长效降效降压药 常需常需多种降多种降压药配伍配伍应用用如果不能将血如果不能将血压降达目降达目标值，即不能，即不能 有效保有效保护靶器官靶器官现在学习的是第7页，共40页肾实质高血压肾实质高血压降压药物选择降压药物选择 要尽少影响糖、脂及要尽少影响糖、脂及嘌呤代呤代谢！肾实质性高血性高血压病人病人常需常需终身服身服药，当他当

6、他们伴有伴有高脂血症、高尿酸血症高脂血症、高尿酸血症或或糖糖 代代谢紊乱紊乱时，应十分注意降十分注意降压药对这些些 代代谢的影响的影响现在学习的是第8页，共40页降降压药物物对血脂、血糖及血尿酸的影响血脂、血糖及血尿酸的影响降降压药种种类 血脂血脂 血糖血糖 血尿酸血尿酸 利尿利尿药 血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂血管血管紧张素素受体拮抗受体拮抗剂 *受体阻滞受体阻滞剂受体阻滞受体阻滞剂 注注 钙通道阻滞通道阻滞剂对上述代上述代谢无影响无影响现在学习的是第9页，共40页肾实质高血压肾实质高血压降压药物选择降压药物选择 要能最有效地保要能最有效地保护肾脏！血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂（AC

7、EI）血管血管紧张素素受体拮抗受体拮抗剂（ARB)钙通道阻滞通道阻滞剂（CCB）其它降血其它降血压药物物现在学习的是第10页，共40页血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂治疗适应证：治疗适应证：降低系统降低系统高血压高血压减少减少尿蛋白尿蛋白排除排除延缓延缓肾功能肾功能损害进展损害进展现在学习的是第11页，共40页肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统肾素肾素血血管管紧紧张张素素原原血血管管紧紧张张素素血血管管紧紧张张素素ACE非非ACE动脉收缩动脉收缩交感兴奋交感兴奋醛固酮醛固酮阻阻力力容容积积现在学习的是第12页，共40页ACEI类药物降血压机制类药物降血压机制血管扩

8、张血管扩张血容量血容量醛固酮醛固酮交感兴奋交感兴奋ACE缓激肽缓激肽 降解产物降解产物AA降低高血压降低高血压现在学习的是第13页，共40页血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 作用机理：作用机理：能有效的降低能有效的降低肾小球内高小球内高压 降低系降低系统高血高血压降低球内高降低球内高压（间 接作用）接作用）扩张出球小出球小动脉脉扩张入球小入球小动脉脉 降低球内高降低球内高压（直接作用）（直接作用）现在学习的是第14页，共40页 ACEI致出球致出球小动脉扩张，小动脉扩张，从而降低球内从而降低球内高压、高灌注高压、高灌注及高滤过（及高滤过（“三高三高”）FilteredProtein

9、s球内压球内压出球小出球小A扩张扩张入球小动脉入球小动脉毛细血管袢毛细血管袢肾小囊肾小囊出球小动脉出球小动脉尿蛋白尿蛋白现在学习的是第15页，共40页血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂作用机理：作用机理：改善改善肾小球小球滤过膜膜选择通透性通透性 AA能改能改变肾小球小球滤过膜孔径屏障，增膜孔径屏障，增 加大孔物加大孔物质通透性通透性 ACEI ACEI 阻断了阻断了AA生成，生成，故能减少尿蛋故能减少尿蛋 白、尤其大分子蛋白白、尤其大分子蛋白滤过现在学习的是第16页，共40页血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂作用机理：作用机理：减少减少肾小球内小球内细胞外基胞外基质(EC

10、M(ECM）蓄）蓄积 AA刺激刺激肾小球小球细胞胞增多增多ECMECM产生生 AA刺激刺激纤溶溶酶原激活原激活剂抑制物（抑制物（PAIPAI）生成）生成 纤溶溶酶原激活原激活剂tPAtPA被抑制被抑制 纤溶溶酶及基及基质金金 属蛋白属蛋白酶（MMPMMP）产生减少生减少 ECMECM降解减少降解减少 -ACEI-ACEI阻断了阻断了AA的上述致病作用，的上述致病作用，减少减少ECMECM蓄蓄积现在学习的是第17页，共40页 降低降低肾小球内小球内“三高三高”间接效接效应 直接效直接效应 改善改善肾小球小球滤过膜膜选择通透性通透性 减少减少细胞外基胞外基质蓄蓄积 治治疗机制：机制：血压依赖血压依

11、赖非血压非血压依赖依赖肾小球血液肾小球血液动力学效应动力学效应非肾小球血液非肾小球血液动力学效应动力学效应血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂现在学习的是第18页，共40页血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 减低肾小球内减低肾小球内“三高三高”改善肾小球滤过膜选改善肾小球滤过膜选 择通透性择通透性减少细胞外基质蓄积减少细胞外基质蓄积减少减少尿蛋尿蛋白排白排泄泄延缓延缓肾损肾损害进害进展展现在学习的是第19页，共40页血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 用用药注意事注意事项：SCrSCr3mg/dl3mg/dl时可用可用ACEIACEI治治疗，但是需注意如下副作用：，

12、但是需注意如下副作用：引起高引起高钾血症血症 血清肌血清肌酐（SCrSCr）上升）上升 两种情况：两种情况：-前者前者为正常反正常反应，后者提示后者提示肾脏缺血缺血 SCrSCr升高幅度升高幅度3030，常，常发生用生用药头2 2月内月内 SCrSCr升高幅度升高幅度3030 5050现在学习的是第20页，共40页血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 肾缺血的常见病因：肾缺血的常见病因：过度利尿，腹泻呕吐过度利尿，腹泻呕吐脱水脱水肾病综合征肾病综合征有效血容量不足有效血容量不足严重左心衰竭严重左心衰竭心搏出量减少心搏出量减少非甾类消炎药非甾类消炎药入球小动脉收缩入球小动脉收缩肾动脉粥样

13、硬化肾动脉粥样硬化肾血流灌注减少肾血流灌注减少现在学习的是第21页，共40页血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 肾缺血导致肾缺血导致 SCr异常增高的处理：异常增高的处理：暂停用暂停用ACEI，纠正肾缺血，纠正肾缺血 肾缺血被纠正肾缺血被纠正肾缺血不能纠正肾缺血不能纠正再用再用ACEI 禁禁用用ACEI现在学习的是第22页，共40页血管紧张素血管紧张素（AT1）受体拮抗剂）受体拮抗剂 ARB在治疗高血压上在治疗高血压上可能有可能有 ACEI 疗效，还疗效，还可能比可能比 ACEI有如下优点：有如下优点：不抑制不抑制ACE，无刺激咳嗽副作用，无刺激咳嗽副作用疗效不受疗效不受A非非ACE

14、催化生成的影响催化生成的影响疗效不受疗效不受ACE基因多态性影响基因多态性影响促进促进A与与AT2受体结合发挥效应受体结合发挥效应现在学习的是第24页，共40页血管紧张素血管紧张素（AT1）受体拮抗剂）受体拮抗剂 肾脏局部作用上，肾脏局部作用上，ARB与与ACEI可能有如下不同：可能有如下不同：扩张出、入球小动脉强度的差异，扩张出、入球小动脉强度的差异，ARB不如不如ACEI明显明显（AT1受体密度学说，缓激肽学说）受体密度学说，缓激肽学说）肾脏贮钾作用肾脏贮钾作用 ARB 比比 ACEI轻轻（前列腺素作（前列腺素作用）用）现在学习的是第25页，共40页血管紧张素血管紧张素（AT1）受体拮抗剂

15、）受体拮抗剂 药物作用药物作用 ACEI ARB高血压高血压 入球小动脉阻力入球小动脉阻力 出球小动脉阻力出球小动脉阻力 肾小球滤过率肾小球滤过率 尿蛋白尿蛋白 现在学习的是第27页，共40页血管紧张素血管紧张素（AT1）受体拮抗剂）受体拮抗剂药物作用药物作用 ACEI ARB血尿酸血尿酸 *血清钾血清钾 RI时调节剂量时调节剂量 多数是多数是 否否HD时调节剂量时调节剂量 多数是多数是 否否 注注*仅氯沙坦有此作用仅氯沙坦有此作用现在学习的是第28页，共40页钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂有关双有关双氢吡吡啶类CCBCCB保保护肾脏作用的争作用的争论：降低系降低系统高血高血压降低降低肾小球内高小球

16、内高压 扩张入球小入球小动脉脉 扩张出球小出球小动脉脉 增加增加肾小球内高小球内高压现在学习的是第30页，共40页钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 -有无保有无保护作用作用关关键是能否是能否 将血将血压降达目降达目标值 如能将血如能将血压控制达目控制达目标值 即即能有效保能有效保护肾脏 现在学习的是第31页，共40页双双氢吡吡啶CCBCCB的的血血压非依非依赖性性肾脏保保护作用作用 减少减少肾脏肥大肥大 调节系膜系膜大分子大分子转运运 减少减少生生长因子因子的促有的促有丝分裂作用分裂作用 减少减少自由基自由基的形成的形成 增加增加一氧化氮一氧化氮生成生成 抑制抑制血小板血小板聚集聚集 降低残余降低残余

17、肾脏的的代代谢活性活性 改善尿毒症性改善尿毒症性肾钙质沉着沉着钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂现在学习的是第32页，共40页 用用Northern blot,Western blot 或酶谱法检查或酶谱法检查了五种了五种CCBs对对平滑肌细胞和成纤维细胞对平滑肌细胞和成纤维细胞对细胞外基质细胞外基质的作的作用用 结论结论:CCBs能抑制能抑制、型胶原型胶原合成合成CCBs能增强能增强MMPCCBs能抑制能抑制TIMP所以所以，CCBs 具有抑制细胞外基质蓄积作用具有抑制细胞外基质蓄积作用Michael et al.Proc Natl Acad Sci USA 1996；93：547882钙通道阻滞剂钙

18、通道阻滞剂现在学习的是第34页，共40页 CCB在治在治疗肾实质性高血性高血压上上并非第一并非第一选择药，但是，是，但是，是应用最多的降用最多的降压药物物。因因为：为有效降有效降压ACEI/ARB常需常需配伍配伍CCB应用；用；当当ACEI/ARB副作用限制副作用限制应用用时，CCB仍能仍能应用用。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂现在学习的是第36页，共40页其它降血压药物其它降血压药物 都具有都具有血压依赖性肾脏保护效应血压依赖性肾脏保护效应，只要，只要把系统高血压把系统高血压降达目标值降达目标值，均能，均能延缓肾功延缓肾功能损害进展能损害进展当用当用ACEI（或（或ARB）、利尿剂及双氢吡）、利尿

19、剂及双氢吡啶啶CCB降压效果不佳时，降压效果不佳时，可配合应用这些可配合应用这些降压药治疗降压药治疗现在学习的是第37页，共40页首选首选ACEI（或（或ARB)与与利尿剂利尿剂配伍应用配伍应用（尤其水钠潴留明显时）（尤其水钠潴留明显时）再与再与CCB配伍应用配伍应用上述药物禁忌或联合应用疗效不佳时，上述药物禁忌或联合应用疗效不佳时，选选 择应用择应用其它降压药其它降压药肾实质高血压肾实质高血压降压药物选择降压药物选择现在学习的是第38页，共40页 血压超过降压目标血压超过降压目标15/10 mmHg Scr1.8mg/dl 血压超过降压目标血压超过降压目标15/10mmHgScr1.8mg/

20、dlACEI/ARB+噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂ACEI/ARB+襻利尿剂襻利尿剂血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标加长效加长效CCB(增加至中等剂量增加至中等剂量)若达标，则继续药物联合治疗Am J Kidney Dis 2000;36:646-661肾实质高血压肾实质高血压降压药物选择降压药物选择现在学习的是第39页，共40页加小剂量的加小剂量的-阻滞剂阻滞剂或或,-阻滞剂阻滞剂加其他亚组的加其他亚组的CCB(若已用维拉帕米或地尔硫卓则可改用氨氯地平类药物)血压仍未达到目标值血压仍未达到目标值加长效加长效-阻滞剂阻滞剂或向高血压专科医师咨询或向高血压专科医师咨询基础心率基础心率70血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标基础心率基础心率70Am J Kidney Dis 2000;36:646-661现在学习的是第40页，共40页