住院病历和住院记录.ppt

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1、关于住院病历与住院记录关于住院病历与住院记录第一张，PPT共五十三页，创作于2022年6月定义与意义定义与意义oo病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。影像、切片等资料的总和。影像、切片等资料的总和。影像、切片等资料的总和。oo病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、

2、诊断、治疗、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。疗活动记录的行为。疗活动记录的行为。疗活动记录的行为。oo病历是解决医疗纠纷、判断法律责任、医疗保险等事项的重要病历是解决医疗纠纷、判断法律责任、医疗保险等事项的重要病历是解决医疗纠纷、判断法律责任、医疗保险等事项的重要病历是解决医疗纠纷、判断法律责任、医疗保险等事项的重要依据。依据。依

3、据。依据。oo病历书写也是临床医师的基本功。它反应临床医师医疗技病历书写也是临床医师的基本功。它反应临床医师医疗技病历书写也是临床医师的基本功。它反应临床医师医疗技病历书写也是临床医师的基本功。它反应临床医师医疗技术、科学作风和文化修养水平。术、科学作风和文化修养水平。术、科学作风和文化修养水平。术、科学作风和文化修养水平。第二张，PPT共五十三页，创作于2022年6月目的与要求目的与要求oo国家中医管理局国家中医管理局国家中医管理局国家中医管理局20002000年年年年9 9月发布了中医病案规范。月发布了中医病案规范。月发布了中医病案规范。月发布了中医病案规范。oo随着随着随着随着20022

4、002年新的医疗事故处理条例实行，中国卫生部于当年年新的医疗事故处理条例实行，中国卫生部于当年年新的医疗事故处理条例实行，中国卫生部于当年年新的医疗事故处理条例实行，中国卫生部于当年颁布颁布颁布颁布病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范 试行试行试行试行。oo国家卫生部年初通知，要求从国家卫生部年初通知，要求从国家卫生部年初通知，要求从国家卫生部年初通知，要求从20102010年年年年3 3月月月月1 1日起，在全国各医疗日起，在全国各医疗日起，在全国各医疗日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的机构施行修订完善后的机构施行修订完善后的机构施行修订完善后的病历书写基本规

5、范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范 oo本讲将根据这一些规范的要求，同时对中医病历书写过程中容易本讲将根据这一些规范的要求，同时对中医病历书写过程中容易本讲将根据这一些规范的要求，同时对中医病历书写过程中容易本讲将根据这一些规范的要求，同时对中医病历书写过程中容易出现的一些问题进行分析，并结合三级甲等中医医院对中医病历出现的一些问题进行分析，并结合三级甲等中医医院对中医病历出现的一些问题进行分析，并结合三级甲等中医医院对中医病历出现的一些问题进行分析，并结合三级甲等中医医院对中医病历的要求作一些讨论。的要求作一些讨论。的要求作一些讨论。的要求作一些讨论。第三张，PPT共五十三页

6、，创作于2022年6月重点：重点：问诊问诊 辨证辨病依据辨证辨病依据第四张，PPT共五十三页，创作于2022年6月 oo以下，我们根据中医病历书写格式的顺序进以下，我们根据中医病历书写格式的顺序进行讨论。行讨论。第五张，PPT共五十三页，创作于2022年6月一、一般项目一、一般项目第六张，PPT共五十三页，创作于2022年6月oo一般来讲，医院住院病历有专门的格式化纸一般来讲，医院住院病历有专门的格式化纸张，按照表格填写即可。但需注意：张，按照表格填写即可。但需注意：第七张，PPT共五十三页，创作于2022年6月oo住院病历首页与住院记录首页不同，应注意区别。住院病历首页与住院记录首页不同，应

7、注意区别。住院病历首页与住院记录首页不同，应注意区别。住院病历首页与住院记录首页不同，应注意区别。第八张，PPT共五十三页，创作于2022年6月oo项目填写一定要真实。填写错误可能会给病人或医项目填写一定要真实。填写错误可能会给病人或医项目填写一定要真实。填写错误可能会给病人或医项目填写一定要真实。填写错误可能会给病人或医生及医院带来其他问题。如一时无法弄清楚，可写生及医院带来其他问题。如一时无法弄清楚，可写生及医院带来其他问题。如一时无法弄清楚，可写生及医院带来其他问题。如一时无法弄清楚，可写“不详不详不详不详”（尽量少用）。（尽量少用）。（尽量少用）。（尽量少用）。第九张，PPT共五十三页

8、，创作于2022年6月oo发病节气：注意立春当日及以后为立春，立春未发病节气：注意立春当日及以后为立春，立春未到之前应为大寒。到之前应为大寒。第十张，PPT共五十三页，创作于2022年6月 二、问二、问 诊诊第十一张，PPT共五十三页，创作于2022年6月主主 诉：诉：oo按照主要症状及其部位、性质、持续时间等内容简明按照主要症状及其部位、性质、持续时间等内容简明按照主要症状及其部位、性质、持续时间等内容简明按照主要症状及其部位、性质、持续时间等内容简明扼要（一般在扼要（一般在扼要（一般在扼要（一般在20个字符之内）的书写个字符之内）的书写个字符之内）的书写个字符之内）的书写 ，与现病史符合，

9、与现病史符合，与现病史符合，与现病史符合，并与第一诊断吻合。并与第一诊断吻合。并与第一诊断吻合。并与第一诊断吻合。第十二张，PPT共五十三页，创作于2022年6月oo 如：如：主诉：胃脘部持续性胀痛主诉：胃脘部持续性胀痛主诉：胃脘部持续性胀痛主诉：胃脘部持续性胀痛2 2天。天。天。天。oo 又如：又如：主诉：发热、恶寒、咳嗽天。主诉：发热、恶寒、咳嗽天。第十三张，PPT共五十三页，创作于2022年6月强强 调调主诉应体现主要诊断（第一诊断）的思路。主诉应体现主要诊断（第一诊断）的思路。注意标点符号，特别是句号！注意标点符号，特别是句号！第十四张，PPT共五十三页，创作于2022年6月现病史：现

10、病史：oo现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。按时间顺序，围绕主诉系统记录患者从发病到就细情况。按时间顺序，围绕主诉系统记录患者从发病到就细情况。按时间顺序，围绕主诉系统记录患者从发病到就细情况。按时间顺序，围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和治疗经过及结果。记录的诊前疾病的发生、发展、变化和治疗经过及结果。记录的诊前疾病的发生、发展、变化和治疗经过及结果。记录的诊前疾病的发生、发展、变化和治疗经过及结

11、果。记录的内容要求准确具体，避免流水账式的记录。具有鉴别诊断内容要求准确具体，避免流水账式的记录。具有鉴别诊断内容要求准确具体，避免流水账式的记录。具有鉴别诊断内容要求准确具体，避免流水账式的记录。具有鉴别诊断意义的阴性症状也应列入。意义的阴性症状也应列入。意义的阴性症状也应列入。意义的阴性症状也应列入。第十五张，PPT共五十三页，创作于2022年6月现病史应包括以下几个方面内容：现病史应包括以下几个方面内容：oo发病因素；发病因素；发病因素；发病因素；oo起病时间，时间要明确；起病时间，时间要明确；起病时间，时间要明确；起病时间，时间要明确；oo主要及伴随症状（部位、性质、程度）；主要及伴随

12、症状（部位、性质、程度）；主要及伴随症状（部位、性质、程度）；主要及伴随症状（部位、性质、程度）；oo病情变化情况；病情变化情况；病情变化情况；病情变化情况；oo诊治经过；诊治经过；诊治经过；诊治经过；oo现在症状；现在症状；现在症状；现在症状；oo睡眠、饮食、二便等一般情况的变化；睡眠、饮食、二便等一般情况的变化；睡眠、饮食、二便等一般情况的变化；睡眠、饮食、二便等一般情况的变化；oo具有鉴别诊断意义的阴性表现；具有鉴别诊断意义的阴性表现；具有鉴别诊断意义的阴性表现；具有鉴别诊断意义的阴性表现；oo有两种或两种以上疾病同过发病，应分段记录。有两种或两种以上疾病同过发病，应分段记录。有两种或两

13、种以上疾病同过发病，应分段记录。有两种或两种以上疾病同过发病，应分段记录。第十六张，PPT共五十三页，创作于2022年6月oo以上几方面的述诉要有机结合，体现相互关联。所以上几方面的述诉要有机结合，体现相互关联。所以上几方面的述诉要有机结合，体现相互关联。所以上几方面的述诉要有机结合，体现相互关联。所述内容应符合该病的发病规律和演变过程。述内容应符合该病的发病规律和演变过程。述内容应符合该病的发病规律和演变过程。述内容应符合该病的发病规律和演变过程。第十七张，PPT共五十三页，创作于2022年6月 还要注意：还要注意：oo注意中医术语的运用。文理要通顺。注意中医术语的运用。文理要通顺。oo不要

14、把望诊、切诊的内容（舌脉象）写到现病史中。不要把望诊、切诊的内容（舌脉象）写到现病史中。不要把望诊、切诊的内容（舌脉象）写到现病史中。不要把望诊、切诊的内容（舌脉象）写到现病史中。oo不要简单地引用（照抄）住院记录内容。不要简单地引用（照抄）住院记录内容。oo不要把门诊诊断简单照抄，最好不要写不要把门诊诊断简单照抄，最好不要写不要把门诊诊断简单照抄，最好不要写不要把门诊诊断简单照抄，最好不要写“门诊拟诊某门诊拟诊某门诊拟诊某门诊拟诊某某病收入院治疗某病收入院治疗某病收入院治疗某病收入院治疗”。第十八张，PPT共五十三页，创作于2022年6月其他简史：其他简史：oo 既往史：既往史：n n既往健

15、康情况。健康还是虚弱。既往健康情况。健康还是虚弱。既往健康情况。健康还是虚弱。既往健康情况。健康还是虚弱。n n患过的疾病。患过的疾病。患过的疾病。患过的疾病。n n手术、外伤、中毒及输血史。手术、外伤、中毒及输血史。手术、外伤、中毒及输血史。手术、外伤、中毒及输血史。oo个人史：个人史：个人史：个人史：n n出生地及经历地区。注意疫区及流行病、地方病区。出生地及经历地区。注意疫区及流行病、地方病区。出生地及经历地区。注意疫区及流行病、地方病区。出生地及经历地区。注意疫区及流行病、地方病区。n n居住条件和环境。居住条件和环境。居住条件和环境。居住条件和环境。n n过去及目前职业及工作情况，有

16、无粉尘、毒物、放射性物过去及目前职业及工作情况，有无粉尘、毒物、放射性物过去及目前职业及工作情况，有无粉尘、毒物、放射性物过去及目前职业及工作情况，有无粉尘、毒物、放射性物质、传染接触史质、传染接触史质、传染接触史质、传染接触史n n个人其他重要史。个人其他重要史。个人其他重要史。个人其他重要史。第十九张，PPT共五十三页，创作于2022年6月其他简史（续）：其他简史（续）：oo过敏史：过敏史：n n明确记录有无药物、食物过敏及其名称及表现。明确记录有无药物、食物过敏及其名称及表现。明确记录有无药物、食物过敏及其名称及表现。明确记录有无药物、食物过敏及其名称及表现。oo婚育史：婚育史：婚育史：

17、婚育史：n n结婚情况，配偶健康情况。女性记录经带胎产史。结婚情况，配偶健康情况。女性记录经带胎产史。结婚情况，配偶健康情况。女性记录经带胎产史。结婚情况，配偶健康情况。女性记录经带胎产史。oo家族史：家族史：n n记录直系亲属及与本人有密切关系亲属的健康情况。记录直系亲属及与本人有密切关系亲属的健康情况。记录直系亲属及与本人有密切关系亲属的健康情况。记录直系亲属及与本人有密切关系亲属的健康情况。第二十张，PPT共五十三页，创作于2022年6月三、体格检查三、体格检查oo注意整体情况的书写：注意整体情况的书写：注意整体情况的书写：注意整体情况的书写：n n望神、望色、望望神、望色、望望神、望色

18、、望望神、望色、望 形、望态、声音、气味、舌象、脉象。形、望态、声音、气味、舌象、脉象。形、望态、声音、气味、舌象、脉象。形、望态、声音、气味、舌象、脉象。oo其他体检同西医体格检查。其他体检同西医体格检查。其他体检同西医体格检查。其他体检同西医体格检查。第二十一张，PPT共五十三页，创作于2022年6月四、专科检查四、专科检查oo按专科特点进行书写按专科特点进行书写第二十二张，PPT共五十三页，创作于2022年6月五、辅助检查五、辅助检查oo辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及

19、其结辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。oo记录与本次入院有关的入院前及入院后小时内的各种实验记录与本次入院有关的入院前及入院后小时内的各种实验记录与本次入院有关的入院前及入院后小时内的各种实验记录与本次入院

20、有关的入院前及入院后小时内的各种实验室检查及特殊检查结果。室检查及特殊检查结果。室检查及特殊检查结果。室检查及特殊检查结果。第二十三张，PPT共五十三页，创作于2022年6月oo注意：不要把在入院注意：不要把在入院24小时之后得到的检查结果小时之后得到的检查结果小时之后得到的检查结果小时之后得到的检查结果也记录在其中。如果把一些也记录在其中。如果把一些也记录在其中。如果把一些也记录在其中。如果把一些2 2、3 3天后的检查结果也天后的检查结果也天后的检查结果也天后的检查结果也写入内，说明此病历不是在写入内，说明此病历不是在写入内，说明此病历不是在写入内，说明此病历不是在2424小时之内完成。所

21、以小时之内完成。所以不要为了能把诊断依据搞齐而硬凑之。不要为了能把诊断依据搞齐而硬凑之。第二十四张，PPT共五十三页，创作于2022年6月oo本项不能空白不写，也不能写本项不能空白不写，也不能写“结果待报结果待报”。第二十五张，PPT共五十三页，创作于2022年6月六、中医辨证辨病依据六、中医辨证辨病依据oo 将四诊所得的资料（与辨证辨病有密切关系的）运用中将四诊所得的资料（与辨证辨病有密切关系的）运用中将四诊所得的资料（与辨证辨病有密切关系的）运用中将四诊所得的资料（与辨证辨病有密切关系的）运用中医临床辨证思维方法，进行全面、系统、扼要的归纳，得医临床辨证思维方法，进行全面、系统、扼要的归纳

22、，得医临床辨证思维方法，进行全面、系统、扼要的归纳，得医临床辨证思维方法，进行全面、系统、扼要的归纳，得出中医辨证辨病依据。出中医辨证辨病依据。出中医辨证辨病依据。出中医辨证辨病依据。oo所谓归纳，包括病程、起因、症状概述及有关阳性体征。所谓归纳，包括病程、起因、症状概述及有关阳性体征。所谓归纳，包括病程、起因、症状概述及有关阳性体征。所谓归纳，包括病程、起因、症状概述及有关阳性体征。oo 辨病辨证依据充分、完整。思路清晰、条理。与临床四诊辨病辨证依据充分、完整。思路清晰、条理。与临床四诊辨病辨证依据充分、完整。思路清晰、条理。与临床四诊辨病辨证依据充分、完整。思路清晰、条理。与临床四诊的资料

23、一致。的资料一致。的资料一致。的资料一致。oo注意以中医术语记述，不要把西医内容列入其中。注意以中医术语记述，不要把西医内容列入其中。注意以中医术语记述，不要把西医内容列入其中。注意以中医术语记述，不要把西医内容列入其中。第二十六张，PPT共五十三页，创作于2022年6月oo中医辨证辨病依据应包括以下几方面内容中医辨证辨病依据应包括以下几方面内容中医辨证辨病依据应包括以下几方面内容中医辨证辨病依据应包括以下几方面内容n n病史（四诊资料）归纳病史（四诊资料）归纳病史（四诊资料）归纳病史（四诊资料）归纳n n病证诊断病证诊断病证诊断病证诊断n n病机分析病机分析病机分析病机分析n n证候分析证候

24、分析证候分析证候分析n n病位及标本证候总结病位及标本证候总结病位及标本证候总结病位及标本证候总结第二十七张，PPT共五十三页，创作于2022年6月七、西医诊断依据七、西医诊断依据oo从病史、症状、体征和实验室检查等方面总结主从病史、症状、体征和实验室检查等方面总结主要疾病的诊断依据。要疾病的诊断依据。第二十八张，PPT共五十三页，创作于2022年6月八、诊八、诊 断断第二十九张，PPT共五十三页，创作于2022年6月 （一）中医诊断（一）中医诊断第三十张，PPT共五十三页，创作于2022年6月 中医诊断格式：中医诊断格式：中医诊断：病名或证名中医诊断：病名或证名中医诊断：病名或证名中医诊断：

25、病名或证名 证候证候证候证候 第三十一张，PPT共五十三页，创作于2022年6月oo中医诊断有几个病（证）写几个病（证），有中医诊断有几个病（证）写几个病（证），有个以上者按主次顺序先后排列，诊断要准确。病个以上者按主次顺序先后排列，诊断要准确。病类与证类名称应当另行写出。证候要与病（证）类与证类名称应当另行写出。证候要与病（证）名错一格书写，以示从属关系。名错一格书写，以示从属关系。第三十二张，PPT共五十三页，创作于2022年6月 如：如：如：如：中医诊断：胃脘痛。中医诊断：胃脘痛。中医诊断：胃脘痛。中医诊断：胃脘痛。脾胃虚弱证。脾胃虚弱证。脾胃虚弱证。脾胃虚弱证。眩晕。眩晕。眩晕。眩晕。

26、气血两虚证。气血两虚证。气血两虚证。气血两虚证。第三十三张，PPT共五十三页，创作于2022年6月 （二）西医诊断：（二）西医诊断：oo西医诊断写在中医诊断下方。有几个病写几个病。西医诊断写在中医诊断下方。有几个病写几个病。西医诊断写在中医诊断下方。有几个病写几个病。西医诊断写在中医诊断下方。有几个病写几个病。病名要规范，可参照病名要规范，可参照病名要规范，可参照病名要规范，可参照1010。超过个以上诊。超过个以上诊。超过个以上诊。超过个以上诊断者，按从属及主次顺序排列。病名书写要完整。断者，按从属及主次顺序排列。病名书写要完整。断者，按从属及主次顺序排列。病名书写要完整。断者，按从属及主次顺

27、序排列。病名书写要完整。暂时诊断不清的可写暂时诊断不清的可写暂时诊断不清的可写暂时诊断不清的可写“待查待查”或或“？”。第三十四张，PPT共五十三页，创作于2022年6月如：风湿性心脏病。如：风湿性心脏病。如：风湿性心脏病。如：风湿性心脏病。左、右心增大；左、右心增大；左、右心增大；左、右心增大；二尖瓣狭窄及关闭不全；二尖瓣狭窄及关闭不全；二尖瓣狭窄及关闭不全；二尖瓣狭窄及关闭不全；心功能不全三度；心功能不全三度；心功能不全三度；心功能不全三度；心房纤维颤动。心房纤维颤动。心房纤维颤动。心房纤维颤动。细菌性肺炎。细菌性肺炎。细菌性肺炎。细菌性肺炎。第三十五张，PPT共五十三页，创作于2022年

28、6月 oo又如：发热待查（上呼吸道感染？）又如：发热待查（上呼吸道感染？）又如：发热待查（上呼吸道感染？）又如：发热待查（上呼吸道感染？）第三十六张，PPT共五十三页，创作于2022年6月九、签名九、签名 实习医生：实习医生：（全名）（全名）（全名）（全名）住院医生：住院医生：住院医生：住院医生：（全名）（全名）第三十七张，PPT共五十三页，创作于2022年6月十、其他要求十、其他要求oo 住院病历应在住院病历应在住院病历应在住院病历应在2424小时内完成。小时内完成。小时内完成。小时内完成。oo 不要照抄住院记录的相关内容。不要照抄住院记录的相关内容。不要照抄住院记录的相关内容。不要照抄住院

29、记录的相关内容。oo 注意中医术语的运用。注意中医术语的运用。注意中医术语的运用。注意中医术语的运用。oo 病历书写字迹要工整。病历书写字迹要工整。病历书写字迹要工整。病历书写字迹要工整。oo 标点符号要正确应用。标点符号要正确应用。标点符号要正确应用。标点符号要正确应用。oo 卷面整洁，无刀刮涂改。卷面整洁，无刀刮涂改。卷面整洁，无刀刮涂改。卷面整洁，无刀刮涂改。oo 注意天、地栏一般项目的填写不要遗漏。注意天、地栏一般项目的填写不要遗漏。注意天、地栏一般项目的填写不要遗漏。注意天、地栏一般项目的填写不要遗漏。第三十八张，PPT共五十三页，创作于2022年6月住院记录的书写住院记录的书写oo

30、20002000版版版版中医病案规范中医病案规范中医病案规范中医病案规范规定规定n n未获得执业医师资格者须书写住院病历未获得执业医师资格者须书写住院病历未获得执业医师资格者须书写住院病历未获得执业医师资格者须书写住院病历n n获得执业医师资格者可书写住院记录获得执业医师资格者可书写住院记录获得执业医师资格者可书写住院记录获得执业医师资格者可书写住院记录n n进修医师是否书写住院病历由所在进修单位决定进修医师是否书写住院病历由所在进修单位决定进修医师是否书写住院病历由所在进修单位决定进修医师是否书写住院病历由所在进修单位决定第三十九张，PPT共五十三页，创作于2022年6月oo20102010

31、年版年版年版年版病历书写基本规范病历书写基本规范规定：规定：规定：规定：n n实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。oo这里所说的病历，应包括病历的所有内容。这里所说的病历，应包括病历的所有内容。第四十张，PPT共五十三页，创作于2022年6月oo住院记录的内容是住院病历的简化

32、住院记录的内容是住院病历的简化住院记录的内容是住院病历的简化住院记录的内容是住院病历的简化oo当住院记录的内容与住院病历不符时，以前者为当住院记录的内容与住院病历不符时，以前者为准准oo住院记录是可以作为法律依据的文件，而住院病历则住院记录是可以作为法律依据的文件，而住院病历则住院记录是可以作为法律依据的文件，而住院病历则住院记录是可以作为法律依据的文件，而住院病历则否。否。否。否。第四十一张，PPT共五十三页，创作于2022年6月内容与要求（一）内容与要求（一）oo一般项目一般项目一般项目一般项目oo主诉主诉主诉主诉oo现病史现病史oo既往史既往史既往史既往史oo过敏史过敏史过敏史过敏史（以

33、上与住院病历相同）（以上与住院病历相同）第四十二张，PPT共五十三页，创作于2022年6月内容与要求（二）内容与要求（二）oo其他情况（个人史、婚育史和家族史等）其他情况（个人史、婚育史和家族史等）其他情况（个人史、婚育史和家族史等）其他情况（个人史、婚育史和家族史等）oo体格检查体格检查n n按照住院病历体格检查的要求，扼要记录查体的阳性体按照住院病历体格检查的要求，扼要记录查体的阳性体按照住院病历体格检查的要求，扼要记录查体的阳性体按照住院病历体格检查的要求，扼要记录查体的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。征和有鉴别诊断意义的阴性体征。征和有鉴别诊断意义的阴性体征。征和有鉴别诊断意义的阴

34、性体征。oo专科检查专科检查专科检查专科检查n n按各专科特点扼要记录。按各专科特点扼要记录。按各专科特点扼要记录。按各专科特点扼要记录。第四十三张，PPT共五十三页，创作于2022年6月内容与要求（三）内容与要求（三）oo辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查n n记录采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。如尚未进行任何检查，记录采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。如尚未进行任何检查，记录采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。如尚未进行任何检查，记录采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。如尚未进行任何检查，则写目前尚无检查资料。则写目前尚无检查资料。则写目前尚无检查资料。

35、则写目前尚无检查资料。oo中医辨证辨病依据中医辨证辨病依据中医辨证辨病依据中医辨证辨病依据n n 将四诊所得的资料，运用中医临床辨证思维方法，得出中医辨证将四诊所得的资料，运用中医临床辨证思维方法，得出中医辨证将四诊所得的资料，运用中医临床辨证思维方法，得出中医辨证将四诊所得的资料，运用中医临床辨证思维方法，得出中医辨证辨病依据。辨病依据。辨病依据。辨病依据。oo西医诊断依据西医诊断依据西医诊断依据西医诊断依据n n从病史、症状、体征和实验室检查等方面总结主要疾病的诊断依从病史、症状、体征和实验室检查等方面总结主要疾病的诊断依从病史、症状、体征和实验室检查等方面总结主要疾病的诊断依从病史、症状

36、、体征和实验室检查等方面总结主要疾病的诊断依据。据。据。据。第四十四张，PPT共五十三页，创作于2022年6月内容与要求（四）内容与要求（四）入院诊断入院诊断入院诊断入院诊断中医诊断中医诊断中医诊断中医诊断 西医诊断西医诊断西医诊断西医诊断签名签名签名签名 住院医生：住院医生：住院医生：住院医生：（全名）（全名）（全名）（全名）主治医生：主治医生：主治医生：主治医生：（全名）（全名）（全名）（全名）第四十五张，PPT共五十三页，创作于2022年6月再次或多次入院记录再次或多次入院记录oo再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住

37、入同再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗

38、经过进行小结，然后再要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。书写本次入院的现病史。书写本次入院的现病史。书写本次入院的现病史。第四十六张，PPT共五十三页，创作于2022年6月24小时内入出院记录小时内入出院记录oo患者入院不足患者入院不足患者入院不足患者入院不足24小时出院的，可以书写小时出院的，可以书写小时出院的，可以书写小时出院的，可以书写2424小时内入出小时内入出小时内入出小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、院记录。内

39、容包括患者姓名、性别、年龄、职业、院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。签名等。签名等。签名等。第四十七张，PPT共五十三页，创作于2022年6月24小时内入院死亡记录小时内入院死亡

40、记录oo患者入院不足患者入院不足2424小时死亡的，可以书写小时死亡的，可以书写24小时内小时内小时内小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原

41、因、死亡诊断，断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。医师签名等。医师签名等。医师签名等。第四十八张，PPT共五十三页，创作于2022年6月其他要求其他要求oo 住院记录应在住院记录应在住院记录应在住院记录应在2424小时内完成。小时内完成。小时内完成。小时内完成。oo 注意中医术语的运用。注意中医术语的运用。注意中医术语的运用。注意中医术语的运用。oo 病历书写字迹要工整。病历书写字迹要工整。病历书写字迹要工整。病历书写字迹要工整。oo 标点符号要正确应用。标点符号要正确应用。标点符号要正确应用。标点符号要正确应用。oo 卷面整洁，无刀刮涂改。卷面整洁，无刀刮涂改。卷面整洁

42、，无刀刮涂改。卷面整洁，无刀刮涂改。oo 注意天、地栏一般项目的填写不要遗漏。注意天、地栏一般项目的填写不要遗漏。注意天、地栏一般项目的填写不要遗漏。注意天、地栏一般项目的填写不要遗漏。第四十九张，PPT共五十三页，创作于2022年6月2010年版年版病历书写基本规范病历书写基本规范规定规定oo病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。oo病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料病历

43、书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。合病历保存的要求。合病历保存的要求。合病历保存的要求。第五十张，PPT共五十三页，创作于2022年6月oo病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中病历书写应当使用中文，通用的外

44、文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。oo病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。表述准确，语句通顺，标点正确。表述准确，语句通顺，标点正确。表述准确，语句通顺，标点正确。第五十一张，PPT共五十三页，创作于2022年6月oo病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。去除原来的字迹。第五十二张，PPT共五十三页，创作于2022年6月感谢大家观看第五十三张，PPT共五十三页，创作于2022年6月