大数据分析对于中国医疗保险管理的价值.pdf

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1、大数据分析 对于中国医疗保险管理的价值目 录一 引言 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1二 中国医疗保险管理的现状 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2、. . . 3三 大数据分析对于医疗保险管理的价值 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43.1 保障设计和精算定价 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43.2 理赔运营管理 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53.3 对医疗机构的管理 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93.4 市场和销售拓展 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4、. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113.5 战略决策支持 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13四 大数据应用的挑战与前景 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5、 . 15联系我们，获得更多相关信息：张岚，总监，医疗保险及医院管理事业部Tel: +86 10-8567 4710 Email: 随着大数据在各行各业的应用和扩展，医疗领域大数据及其分析技术也正日益赢得人们的关注。那么大数据在医疗领域指的是什么？又有什么样的特点？我们知道，广义上的大数据指的是所涉及的信息量规模巨大，无法通过目前主流软件工具在合理时间内撷取、管理、处理、并分析成能有效支持决策制定的数据资讯，通常具有 4 个 V 的特征 - 数据量大（Volume），速度快 (velocity), 多样性 (Variety), 价值高(value)。 在医疗领域， 大数据包括的数据和信息类型非

6、常广泛，可以大致分为以下四种。医疗领域大数据的类型 行政数据 (Administrative Data)，主要包括从医疗支付方（医疗保险机构）或者医疗机构获得的理赔信息等，通常涉及病人所使用的医疗服务、相关诊断信息、提供服务的医疗机构及时间地点、以及费用明细与支付情况。 临床数据 (Clinical Data)，包括从医疗机构获得的电子病历(EMR)、医疗影像数据、处方信息等。 体征数据 (Biometric Data)，例如由检测仪器测量所得的体重、血压、血糖水平等信，以及饮食、运动、睡眠等自我跟踪信息。随着可穿戴设备及相关手机软件的广泛应用，此类数据量越来越大也越来越多元化。 个人及偏好数

7、据 (Demographic/Preference Data)，例如性别、年龄、职业等基本信息以及个人偏好、对产品和服务满意度等主观信息。由于数据量大、种类繁杂，不同类型的数据之间会有交叉或者交集。例如处方数据，既可以从医疗机构的信息系统中获得即临床数据的一种，也可以从医疗保险机构的理赔数据库中找到即理赔信息的一部分；又如血压等信息既可以从随身携带的便携血压计测量得到（体征数据），也可以在医疗机构的电子病历中发现（临床数据）。大数据分析应用关键的一点在于将不同类型不同来源的数据有序链接，尤其是医疗领域数据在患者或个人层面的链接，从而为深度数据挖掘奠定基础，达到“1+12”的效果。虽然目前这样的

8、“链接”还未广泛实现，但小范围的“链接”已体现出其重要作用（如将电子病历与理赔数据链接帮助确认欺诈、过度医疗的行为），对更大规模的以患者或个人为中心、相互关联的多类数据的深度分析将帮助我们更有效的挖掘出大数据潜在的巨大价值。大数据的特征： Volume - 数据量大数据量巨大，从数兆字节 (TB)1级别跃升到数十兆亿字节 (PB) 级别 。例如一个 CT 图像含有大约 150MB的数据，而一个基因组序列文件大小约为 750MB， 一个标准的病理接近 5 GB。如果考虑到人口数量和平均寿命等因素，仅一个社区医院就可以生成和累积达数个 TB 甚至数个 PB 级的数据。 Velocity - 速度快

9、 处理速度快，时效性强。举例来说，检测医疗支付中的欺诈行为可以事后追溯，也可以实时检测；如果能够实现实时检测，即在支付发生前甚至在医疗服务发生前就识别出欺诈行为，则可有效避免重大经济损失。 Variety - 种类多数据类型繁多，来源广泛。既包括数值型数据，也包括文字、 图形、 图像、 音频、 视频、 网络日志、 邮件、等非数值型或者非结构化数据，且预计这些非结构化信息将占未来十年数据产生量的 90%。 Value - 价值高价值的体现的是大数据分析应用的目的意义所在。通过深入的大数据分析挖掘，可以为各方各面的经营决策提供有效支持，创造巨大的经济及社会价值。引言11 1 TB = 1,024

10、GB = 1,048,576 MB；1 PB = 1,024 TB = 1,048,576 GB引言大数据分析对于中国医疗保险管理的价值2引言大数据分析对于中国医疗保险管理的价值从整个医疗领域来看，大数据的应用比比皆是， 包括临床治疗、公共卫生监控、产品研发及市场 推广、医疗保险管理等各个方面。 在临床治疗中，大数据分析可以应用于“比较效果研究”（Comparative Efectiveness Research, CER）。通过深入分析包括患者体征、治疗方案、费用和疗效在内的大数据，帮助医生评估在实际临床应用中最有效或成本效益最高的治疗方法。大数据还可以应用于临床决策支持系统，分析医生输入的

11、医嘱，比较其与医学指南的差异，提醒医生防止潜在的错误（如药物间相互作用等），从而降低医疗事故率。 在公共卫生领域，大数据的应用可以改善公众健康监控。公共卫生部门可以通过覆盖全国的患者病历数据库更快地检测出传染病疫情，进行全面的疫情监测并且及时采取响应措施尽早控制疫情。 在医药产品研发上，制药公司可以通过大数据分析有效判断研发项目成功的可能型，以供支持投资决策。此外结合基因组及蛋白组学信息还可帮助企业优化研发方案及临床试验设计，根据在研产品选择特定患者群体有针对性的进行临床开发，从而大大降低研发中的风险。 在产品的市场推广中，大数据可以用于药物经济学或卫生经济学分析，以治疗结果及其相应社会及经济

12、效益作为定价基础，从而帮助监管部门及医疗支付方科学制定新药的上市及报销政策。 在医疗保险领域，大数据分析可有多方面的应用，包括保障设计及精算定价、理赔运营管理、对医疗机构的管理、市场和销售推广、及对跨多个领域的决策支持。本文将聚焦于中国医疗保险业务，重点阐述大数据分析在此领域可发挥的作用。32 2013 年，城镇基本医疗保险基金总收入 8248 亿元，新农合筹资总额 2972.5 亿元，共计 11220.5 亿元。中国医疗保险管理的现状在中国现有的医疗保险管理体制下，基本医疗保险仍然以政府为主导，各地分散管理。基本医疗保险可以分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农村合作医疗保险（

13、简称新农合），通常由各地人社和卫计部门管理。目前，商业医疗保险作为政府基本医疗保险的补充，市场规模有限。2013 年，3 种基本医疗保险的筹资总额已经超过 1 万亿元2 ，而商业健康险的保费收入为 1123.5 亿元，仅为前者的 10% 左右。考虑到真正的赔付型医疗保险只是商业健康险的一部分，实际上真正意义上的商业医疗保险的市场规模更小一些。现今商业健康险中约 30% 为团体业务，主要包括面向企业的团体医疗补充保险；另 70% 为个人业务，其中一大部分为储蓄理财型。虽然规模与政府医保相比尚小，但在市场需求和政策支持的推动下，今年发展趋势良好，以年均 25-30% 的速度增长。2012 年发布的

14、关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见，试点由商业医疗保险机构通过招投标方式承办大病补充保险的运营并承担费用风险，为商业医疗保险公司带来了业务拓展的新方向，也为其介入到政府医保的运营管理提供了契机。2013 年十八届三中全会 的中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定和 2014 年国务院发布的关于加快发展现代保险服务业的若干意见 （又称 “国十条” ） ，进一步规划了健康保险业在城乡社会保障一体化和参与更多医疗卫生体制改革中的作用，提出了“把商业保险建成社会保障体系的重要支柱，充分发挥商业保险对基本养老、医疗保险的补充作用”，并且“按照全面开展城乡居民大病保险的要求，做好受托承办工作”。这

15、无疑对商业保险行业来说又是重大利好消息。此外，针对商业健康保险的个人税收优惠政策也正在研究中，虽然优惠幅度和政策细节尚待确定，但政策的方向已无疑问。可以说，随着政策的推动和市场潜在需求的释放，商业健康险业大有商机，将在不久的将来成为我国医疗保障系统中不可或缺的重要组成部分。而商业保险机构自身精细化经营管理水平将是决定其市场竞争力的一大关键。然而，由于包括市场结构限制在内的种种历史原因，无论是政府医疗保险机构还是商业保险公司，整体来看在业务经营管理方面仍然比较粗放，还没有充分实现大数据分析可以为管理和企业发展带来的价值，主要表现在： 保障设计与精算定价：产品同质化现象普遍，缺乏对客户需求及医疗风

16、险的准确把握；精算定价基础薄弱，缺乏对疾病治疗费用的深度分析数据及对参保群体医疗费用风险的科学评估。 理赔运营管理：精细化不足，往往仅根据保险责任条款及医保报销目录进行理赔，缺乏对医疗服务临床合理性的判断， 从而漏失对大部分欺诈、 不合理医疗行为的监测。 此外，商业医疗保险机构的理赔数据往往停留在费用类别层面，缺乏项目费用明细，导致理赔精细化管理的数据基础薄弱。 医疗机构的管理：技术手段落后，政府医保虽对定点医院有话语权，但缺乏对医院医疗质量及费用的合理评估，因而难以设定执行科学有效的支付方案与激励机制，粗线条的总额控制虽能短期控制费用，但导致一系列弊端（包括医院推诿重病人等），且长期控费效果

17、欠佳。 市场与销售拓展：缺乏以数据为基础的客观分析。以商业企业补充险为例，未能对企业理赔数据进行深入挖掘，以分析结果支持指导市场销售，并据此为客户量身定制相关增值产品，导致市场竞争停留于价格上的竞争，压低整个行业的收益回报。随着国家医疗保障体系的健全、商业医疗保险的发展、及整个行业对于控制医疗费用过快增长的重视，精细化管理，尤其是以大数据分析挖掘来指导决策制定，无疑将成为医疗保险管理今后的发展方向。中国医疗保险管理的现状大数据分析对于中国医疗保险管理的价值大数据分析对于医疗保险管理的价值3.1 保障设计和精算定价目前商业保险业务分团体险与个人险，其中个人险中以储蓄理财型产品为主，少部分是消费理

18、赔型，即真正意义上的医疗保险。此间很大原因在于缺乏对实际医疗费用的估算把控能力，在保障设计及精算定价方面无据可依，从而限制了产品的开发。案例分析 以肿瘤类大病保险为例， 由于政府医保以保基本为原则，支付额度经常不足以覆盖治疗肿瘤疾病治疗的全部费用，且报销目录通常不收录现今市场上疗效显著但价格昂贵的靶向型生物制剂，导致这一领域的市场空缺，为商业保险提供了明确的发展机会。商业保险公司虽看到市场契机，但往往因不了解肿瘤治疗的实际费用， 而对产品设计与定价无从下手。分析挖掘肿瘤类疾病理赔数据可以有效帮助解决这一难题。以乳腺癌为例，通过对北京、上海和成都三个城市的医保理赔数据库中抽取的乳腺癌病例的深度分

19、析，辅以病人及医生的调研信息，我们看到，乳腺癌的治疗方案及相关费用与其癌症类型紧密相关（图 1a，b）： A 类原位癌以手术为主，住院时间短，费用相对较低； B 类 I-III 期患者的治疗除手术外需辅以相当的化疗，费用明显增高； C、D 类 IV 期患者的治疗方案以化疗为主，所需费用更高；患者家庭经济情况也是影响治疗费用的一大因素，家境富裕的患者多选用靶向型生物制，其治疗费用大大增高（图1c）；由于不同城市消费水平及具体医保保险政策的不同，也导致城市间的差异性，但与由癌症类型及治疗方案导致的费用差异相比，地域性的影响相对较小（图 1c）。4大数据分析对于医疗保险管理的价值图 1a. 不同乳腺

20、癌患者治疗方案A 类医保理赔 数据原位癌新型 辅助化疗手术一线化疗放疗二线化疗缓解手术一线化疗放疗二线化疗辅助化疗放疗I-III 期IV 期 - 手术IV 期 - 非手术手术放疗激素治疗病人调研医生调研B 类C 类D 类图 1b. 不同乳腺癌患者费用分布（人民币万元）富裕患者A 类2011 家庭平均收入（北上广）B 类C 类D 类普通患者6.618.852.964.161.312.015.514.3大数据分析对于中国医疗保险管理的价值5大数据分析对于医疗保险管理的价值大数据分析对于中国医疗保险管理的价值图 1c. 不同城市乳腺癌患者费用比较（人民币万元）富裕患者普通患者555035302520

21、15105A 类上海6.613.46.012.75.512.1 12.047.19.640.58.740.815.555.313.649.713.245.014.353.312.947.912.143.4上海上海北京北京北京成都成都成都B 类C 类D 类以上对肿瘤费用的深度分析结果，结合不同年龄群体的发病率及疾病演变信息（可从疾病学研究中获得），即可为真正理赔型大病保障设计及相关精算定价提供有力支持，促进医疗保险产品的创新并提升产品的竞争力。3.2 理赔运营管理在医疗保险理赔运营管理中至关重要的一个环节是及时发现欺诈、浪费、滥用等费用风险。欺诈虽案例不多，但常涉及较大金额；浪费与滥用属于过度医

22、疗与不合理医疗，单笔金额也许不高但是数量庞大，很难根据经验判断，因此属于数据挖掘的重要应用领域。大数据分析可以帮助找出一些典型的理赔费用风险问题，例如分解住院、不合理医疗检查项目或者不合理高值医用耗材、诊断和处方药品指征不匹配、药品剂量超标等。此类分析对临床知识要求很高， 需要专业分析技术和引擎才能完成。案例分析 以某地区几千名门诊患者的基本医疗和企业团体补充险为例， 通过深度分析其1年理赔数据， 我们发现多类理赔风险 ： 药品剂量超标：医保报销规则通常要求每次处方量不超过7 天或 14 天，但在实际理赔中，因为普通医保运营系统无法判断具体到每个药品的标准日用量，难以就理赔信息加以识别，因此超

23、剂量用药频有发生，并为代开药品、倒卖药品等欺诈行为提供了便利。我们根据各类药品最大日用量分析计算了相应给药天数，从单次处方天数来看，某些中药处方的给药天数超过一个月（表 1a）; 从一年中累计给药天数来看，若干患者配药总量远远超过一年 ( 表 1b)。因为现有理赔数据不含有药品用量信息，所以以上仅为保守估计。若能结合电子病例以实际处方的日用量计算，可以发掘出更多的潜在问题案例。图 7. 医疗服务类别的次均费用在不同级别医院的分布6大数据分析对于医疗保险管理的价值表 1a: 中成药单次处方超剂量举例理赔号患者姓名性别年龄入院日期医院名称就诊类型中成药名称单次处方天数费用C031324患者 900

24、090007女582013-3-29医院 00000399门特金水宝63414C032789患者 900110010女622013-11-15医院 00000244门特复方丹参滴丸36175C009277患者 600100140女712013-4-25医院 00000543门诊理血王血塞通36253C034375患者 900150009女702013-11-1医院 00000412门特金水宝35230C015646患者 600120032男612013-3-29医院 00000041门诊速效救心丸33115C014708患者 600110173男522013-11-20医院 00000041门

25、诊舒脑欣滴丸33179C030119患者 900020019男342013-1-12医院 00000492门诊黄葵胶囊32634表 1b: 西药一年累计处方超剂量举例患者姓名性别年龄药品类别药品名称年内累计处方天数发生金额患者 900150006女63镇静催眠药 - 氨基丁酸受体调节剂佐匹克隆片672708患者 600100060女70钙离子通道阻滞剂 - 二氢吡啶类 - 脑血管特异性尼莫地平583225患者 900090019男61降糖药 - 磺酰脲类衍生物格列喹酮5102543患者 600140077女65镇静催眠药 - 氨基丁酸受体调节剂佐匹克隆片480506患者 600120120男6

26、2抗心绞痛药物 - 冠状动脉扩张剂（硝酸盐）单硝酸异山梨酯4161240患者 600110166男34钙离子通道阻滞剂 - 二氢吡啶类苯磺酸氨氯地平片392118表 2: 药品和检查项目不匹配举例患者 ID年龄性别使用药品诊断名称检查化验患者 60010017456男22 种（高胆固醇血症、骨关节病、关节痛、冠 状动脉粥样硬化、风湿症、脚气、脑梗塞、皮 肤感觉障碍、心绞痛、腰椎间盘脱出）20 种（阿托伐他汀、痹祺胶囊、祛风止痛、 丹红、地塞米松、咪康唑软膏、洛芬待因、 美洛昔康）1种 （磁共振增强扫描）患者 60008013840男22 种（髌骨软化、耳鸣、过敏性鼻炎、感冒、 接触性皮炎、滑膜

27、炎、病毒感染、失眠、眩晕、 腰痛、抑郁、高血压）14 种（艾司唑仑、鼻渊通窍、丙酸氟替卡 松、泛昔洛韦、肺力咳合剂、氟西汀、伪 麻黄碱胶囊、劳拉西泮、尼莫地平）1 种（血细胞分析）患者 60013000555女22 种（左旋氨氯地平、氟桂利嗪、复方甘草酸 苷、琥钠甲强龙、糠酸莫米松、连花清瘟胶囊、 龙胆泻肝、美托洛尔）16 种（冠状动脉粥样硬化、上呼吸道感染、 慢性缺血性心脏病、脑栓塞、胃肠炎、高 脂血症、 心绞痛、 消化不良、 心动过速）1种 （吸入过敏原测定） 用药与医疗服务不匹配：现今医保药品报销通常要求诊断与用药相匹配，因此医生在处方时往往会根据所处方药品填写诊断信息。分析发现，少数患

28、者使用了 10 种以上药品，相应的诊断名称也众多。众所周知，某些疾病的诊断往往需要一些必要的检查或者化验来确诊，但我们所分析的理赔数据中显示的检查和化验项目并不能支持患者的众多诊断（表 2）。这说明，在实际医疗行为中，可能存在医生为配合患者开药而“人为”填写诊断名称的现象。理赔工作人员可相应对此要求患者提供病例详情以确认是否有借开药以套保费的现象。大数据分析对于中国医疗保险管理的价值7大数据分析对于医疗保险管理的价值大数据分析对于中国医疗保险管理的价值 由保障方案诱导的“非必要”医疗：目前不少团体补充险保障涵盖门诊福利，且常设几千元的封顶线。我们的分析表明，在有门诊保障的情况下，如果起付线不高

29、（1 千元以内），常会导致相当的“非必要”医疗。如表 3a 所示，该团体门诊封顶线在4000 元左右，一年内 1290 出险人中 800 人门诊费用在 3000-5000 元之间，明显有诱导消费嫌疑。深入分析各月份及医院就诊分布显示，年底 11-12 月间就诊次数明显增长，且主要出现在较容易挂号的一二级医院，说明其增长主要由诱导消费导致的“非必要”医疗（表 3b）。那么所诱导的“非必要”医疗都包括哪些内容呢？通常而言，一方面为可用可不用的药品，诸如中成药、中药营养品等；另一大类为可有可无的诊疗项目，例如检查化验，中医针灸按摩等。进一步分析中药及诊疗服务费用按月的分布，可以清晰的看到年底中成药、

30、中药饮片（含中药营养品）、及诊疗项目使用频率及涉及费用明显上升（表 3c/d）. 当然从根本上解决诱导消费的问题需要从保障方案设计着手，但以上分析结果也可为理赔提供信息支持，帮助理赔工作人员简单便利的找出此类诱导消费的嫌疑，有针对性的加以审核。表 3a: 普通门诊患者按年龄段和社保金额段分布￥5,000 - ￥10,000￥4,000 - ￥5,000￥3,000 - ￥4,000 年龄段参保人数出险人数出险率人数出险率人数出险率人数出险率 20-401,18428824.32%171.44%766.42%605.07% 40-601,00649549.20%616.06%23022.86%8

31、28.15% 6061350782.71%7612.40%28846.98%6410.44% 合计2,8031,29046.02%1545.49%59421.19%2067.35%表 3b*: 普通门诊患者就诊结算各月各级别医院分布定点药店一级医院二级医院三级医院月份结算次数结算次数 占比次均社保 金额结算次数结算次数 占比次均社保 金额结算次数结算次数 占比次均社保 金额结算次数结算次数 占比次均社保 金额 1 月162.69%106 23639.73%259 11218.86%165 23038.72%355 2 月444.14%115 42039.51%146 19718.53%145

32、40237.82%257 3 月1205.14%100 90138.60%150 39817.05%147 91539.20%221 4 月1284.63%103 1,12140.54%140 45916.60%139 1,05738.23%207 5 月1454.75%94 1,12536.82%144 58519.15%159 1,20039.28%189 6 月1204.40%93 1,07639.47%138 50618.56%152 1,02437.56%186 7 月1274.47%83 1,11039.06%119 49517.42%165 1,11039.06%176 8 月1

33、214.24%101 1,18141.41%129 45916.09%138 1,09138.25%176 9 月1134.29%88 1,09541.59%127 43416.48%166 99137.64%184 10 月1475.08%97 1,14639.61%125 43314.97%132 1,16740.34%173 11 月1434.24%98 1,34139.77%136 62418.51%158 1,26437.49%199 12 月1293.94%119 1,32440.40%154 68921.03%153 1,13534.64%185 总计1,3534.45%98 1

34、2,07639.72%139 5,39117.73%152 11,58638.10%195 注 *：由于此分析基于的原始数据不包括未超过起付线的理赔单据，因而所观察到就诊人次及费用在年初尤其是 1、2 月份均偏低 8大数据分析对于医疗保险管理的价值表 3c*: 普通门诊患者的中成药和中药饮片医疗费用分布中成药中药饮片 月份社保金额社保金额占比就诊人次次均费用社保金额社保金额占比就诊人次次均费用 1 月34,2832.84%19317841,4764.88%107388 2 月47,1313.90%33314239,2514.62%118333 3 月97,1828.04%74513081,47

35、59.59%252323 4 月105,2198.71%88012093,44811.00%286327 5 月122,52210.14%96812780,8179.51%288281 6 月107,3848.88%83912880,4099.47%272296 7 月104,1348.62%89111765,1407.67%228286 8 月98,0448.11%93110569,8428.22%274255 9 月98,4488.15%82312067,6497.96%216313 10 月108,6678.99%93911656,5266.65%206274 11 月139,21511

36、.52%1,13212387,07510.25%302288 12 月146,45812.12%1,17312586,43010.17%266325 总计1,208,687100.00%9,847123849,538100.00%2,815302表 3d*: 门诊患者的医疗服务项目费用分布医疗服务项目医用耗材 月份社保金额社保金额占比就诊人次次均费用社保金额社保金额占比就诊人次次均费用 1 月39,5803.68%3051301,3882.16%11912 2 月34,3113.19%518661,2821.99%12310 3 月85,7197.97%1,213714,1436.44%295

37、14 4 月87,0128.09%1,439604,6217.18%32714 5 月108,73610.11%1,658666,70910.42%39417 6 月87,6828.15%1,507583,6675.70%32511 7 月85,8287.98%1,569554,8647.56%37713 8 月95,8868.92%1,572614,8577.54%35714 9 月85,5387.95%1,458592,9354.56%26911 10 月86,9428.08%1,623549,25314.37%35926 11 月140,50113.06%1,891748,64013.4

38、2%43720 12 月137,69212.80%1,8137612,01718.67%39730 总计1,075,426100.00%16,5666564,376100.00%3,77917大数据分析对于中国医疗保险管理的价值以上发现可帮助医疗保险机构的理赔审核部门快速找出潜在问题案例及其明细信息，提高理赔处理的效率并降低赔付率。此外，医疗保险机构也可以针对这些问题的根源和相关医疗机构进行沟通，寻求从根本上降低费用和提高运营水平的机会。9大数据分析对于医疗保险管理的价值3.3 对医疗机构的管理在现今医疗保障仍为政府医保为主导的环境下，商业保险对医疗机构的话语权不大，对医疗机构的管控仍以政府医

39、保为主。人社部于 2012 年出台的关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见，将“逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价体系与监管体系”作为任务目标。但实际操作中，由于缺乏有力的临床分析能力，政府医保对医疗机构的管理仍停留在粗放型，力度欠缺且效果欠佳。总额控制的支付方式使医保将超出预算的财务风险全部或者部分转移给医疗机构，在收入既定的情况下，医疗机构有可能通过减少必要服务，尤其是拒绝成本消耗较高的患者或者项目来降低医疗成本，从而出现推诿重病人、增加自费费用等问题， 与原本 “保障质量、 规范诊疗” 的目标背道而驰。而且， 总额控制支付方式下的总额基数和调整系数的确定在很大程度

40、上参考历史数据和变化趋势，也就是在往年的额度基础上简单地加上增长空间，超值分担、结余分享的比例和调节过于依赖经验而非科学测算，导致医疗机构对于总额控制的认可度不高。大数据精细化分析可以应用于科学合理的评估医 疗费用及质量，从而为包括总额控制在内的多种 支付方式提供支持。医疗费用评估的一大难点在于医疗服务缺乏标准化。以心脏支架手术为例，确诊需要什么样的检查化验，手术过程中需要什么样的麻醉方式，需要使用什么样的支架及放置的数量， 术后康复期需要住院多久， 出院后复诊需要做些什么等，在不同患者间差异巨大，所以仅比较单一的诊疗项目或药品费用与总费用并无相关性，意义不大。所以，技术上的难点在于将解决同一

41、问题的所有相关诊疗项目及将用药情况链接起来， 这就涉及专业的分组方法， 如用于住院费用的DRG分组，或用于门诊费用的 ETG 事件系列等，以此作为费用比较的单位。医疗费用分析中另一重要概念为“危重风险调整”。患者个体的差异，包括年龄、性别、并发症等，会对费用有很大的影响。举例来说，医疗机构收治糖尿病患者，三级医院的人均医疗费用往往比一级医院的高很多，但是据此得出结论说明三级医院的费用指标比一级医院差是不合适的，因为这里没有考虑到患者的危重情况。事实上，三级医院由于医疗水平高，收治的危重患者较多，导致治疗同一疾病的费用比一二级医院偏高的现象是正常的。那么在这种情况下，应该如何比较不同级别医院的费

42、用？又如何比较同级别的不同医院的费用？这就需要引入“危重风险调整”，即根据年龄、性别、合并症等诸多因素评估患者的危重程度，然后根据危重风险因子对医疗费用进行调整，经过危重风险调整后得到的医疗费用才有可比性。费用评估对医疗保险机构而言固然重要，但单一的费用指标本身不能作为衡量医疗机构的唯一标准。与费用评估相辅相成的是医疗质量的评估，高质量的医疗服务除了对患者疾病管理及健康维护至关重要外，在从根本上控制今后长期的医疗费用上也是缺之不可的。健康人群医疗费用低是众所皆知的常识。医疗质量的衡量可以包括两大方面：一是对医疗过程的评估，需要庞大的临床规则知识库，准确判定在不同疾病管理中该做什么，不该做什么（

43、见表 4a 示例），用药合理性分析中的药物间相互反应的监测、用药剂量及用药相关检查的指标也可以归为医疗过程评估这一大类 ( 见表 4b 示例 )；二是对医疗结果的评价，比如手术不良事件发生率，及可避免再住院率等（见表 4c 示例）。大数据分析对于中国医疗保险管理的价值10大数据分析对于医疗保险管理的价值表 4a: 医疗过程评估指标举例指标举例指标内容对医疗保险管理的意义和价值糖尿病患者糖化血 红蛋白检查的比例 18-74 岁的糖尿病患者在参保年度内接受糖化血红蛋白 A1c 检查的比例 糖尿病是发病率最高、花费最高的慢性疾病的之一，中国目前糖尿病患者人数超过 1 亿 糖化血红蛋白是糖尿病患者长期

44、血糖控制的评价指标，与糖尿病长期并发症具有相关性急性支气管炎患者 未使用抗生素的比 例 18-64 岁新诊断的急性支气管炎患者，无相关病史，诊断 3 日内未使用抗生素的比例 急性支气管炎一直处于门诊就诊量的前十位，超过 90% 的急性支气管炎病例是非细菌引起的，抗生素的不当使用常见于成人急性支气管炎。表 4b: 合理用药评估指标分类及举例指标分类 指标内容及举例 对医疗保险管理的意义和价值 药物相互作用 同时使用两种或两种以上相互作用可导致不良反应（配伍禁忌）的药物的患者比例 由若干具体指标构成，如：辛伐他汀与胺碘酮同时使用的比例等 两种或两种以上的药物的不合理应用，可造成疗效降低或毒性增加，

45、还可能发生异常反应，导致不必要的损失发生 有文献研究配伍禁忌处方可占到临床处方数的 0.3%药物剂量监测 特定疾病患者使用超过推荐剂量的治疗药物的比例 由若干具体指标构成，如：糖尿病患者使用超过推荐剂量的磺脲类降糖药使用比例等 合理规范使用药物是疾病治疗效果的保证之一，超过推荐剂量开具处方一方面造成医疗成本的加大，一方面可导致严重的不良事件，如过量使用磺脲类降糖药可导致低血糖用药相关检查 对于具有副作用发生可能的药物，相应患者进行相应指标检查监测的比例 由一系列指标构成， 针对每种特定药物， 如：他汀类药物使用患者监测肝功能的比例；全身激素治疗患者进行骨质疏松检查的比例 某些临床必需使用的治疗

46、药物具有潜在的副作用，需要定期进行相应的血药浓度、血钾、血脂、肝功能、肾功能等指标检查 大量研究表明对用药安全的检查监测十分重要，可有效降低不良后果的发生，避免高额医疗费用大数据分析对于中国医疗保险管理的价值11大数据分析对于医疗保险管理的价值大数据分析对于中国医疗保险管理的价值表 4c：医疗结果评估指标举例指标举例 指标内容 对医疗保险管理的意义和价值 风险调整后的骨折 复位手术的不良事 件发生率 在接受骨折复位手术的患者中，发生如下不良事件的患者比例： 操作相关：再手术、骨髓炎等 非操作相关：死亡、出血过多或输血、呼吸系统的不良反应、感染、外周神经损伤等 风险调整因子 ： 除急诊、 ICU

47、 、 肥胖、 癌症等常见因素外，还考虑年龄、性别、合并症等 不良事件的发生往往导致医疗费用的显著提高，比如，美国的研究表明，手术部位发生感染的患者医疗费用大约是没有发生感染的患者费用的两倍 不良事件发生率也是评价医疗机构医疗结果的重要指标 风险调整后的脊柱 外科手术的再手术 率 ( 或再住院率 ) 在接受脊柱手术的患者中，六个月内再次接受脊柱手术的患者比例 再住院率不仅反映了费用问题，也是评价医疗机构医疗质量的重要指标之一，提供了比较医疗机构医疗行为的基础 有了科学合理的评估医疗费用与质量的手段 , 使得政府医保机构与商业保险公司能有效对医疗机构进行综合管理 , 同时支持包括总额控制、单病种付费、按绩效付费