电子病历基本规范(试行2023年版).docx

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1、 电子病历基本规范(试行2023版) 电子病历根本标准(试行2023版) 第一章 总则 第一条 为标准医疗机构电子病历治理，保证医患双方合法权益，依据中华人民共和国执业医师法、医疗机构治理条例、医疗事故处理条例、护士条例等法律、法规，制定本标准。 其次条 本标准适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和治理。 第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的 文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、治理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本标准所称的电子病历。 第四条 医疗机构电子病历系统的建

2、立应当满意临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 其次章 电子病历根本要求 第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、精确、准时、完整的原则。 第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述精确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采纳24小时制。 第七条 电子病历包括门(急)诊电子病历，住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当根据卫生部病历书写根本标准执行，使用卫生部统一制定的工程名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条 电子病历系统应当为操作人员供应专有的身份标识和识别

3、手段，并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条 医务人员采纳身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员批阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进展身份识别、保存历次修改痕迹、标记精确的修改时间和修改人信息。 第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、诞生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证号码、社会保障号或医疗保险号码、联系电话等)

4、，授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。 第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制治理功能。同一患者的一样信息可以复制，复制内容必需校对，不同患者的信息部的复制。 第十三条 电子病历系统应当满意国家信息安全等级爱护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。 第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生效劳信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核供应技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级治理、临床路径治理、单病种质量掌握、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量治理与掌握指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作

5、效率，保证医疗质量，标准诊疗行为，提高医院治理水平。 第三章 实施电子病历根本条件 第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件： (一) 具有特地的治理部门和人员，负责电子病历系统的建立、运行和维护。 (二) 具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系 统的安全、稳定运行。 (三) 建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的治理规程，消失系统故障时的应急预案等， 第十六条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求： (一)具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统消失

6、故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。 (二)对操作人员的权限实行分级治理，爱护患者的隐私。 (三)具备对电子病历创立、编辑、归档等操作的追溯力量。 (四)电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关标准要求。 第四章 电子病历的治理 第十七条 医疗机构应当成立电子病历治理部门并配备专职人员，详细负责本机构门(急)诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等治理工作。 第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够准时供应并完整呈现该患者的电子病历资料。 第十九条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料(CT、磁共振、超声等医学影像信息、心电图、录音、录像等

7、)应当纳入电子病历系统治理，应确保随时调阅，内容完整。 其次十条 门诊电子病历中的门(急)诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。 其次十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后不得修改。 其次十二条 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以实行措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。 其次十三条 归档后的电子病历采纳电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。 其次十四条 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进展恢复试验，确保电子病历数据能够准时恢复。当电子病历系统更

8、新、升级时，应当确保原有数据的继承和使用。 其次十五条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院治理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员，操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。 其次十六条 医疗机构应当受理以下人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请： (一)患者本人或其代理人; (二)死亡患者近亲属或其代理人; (三)为患者支付费用的根本医疗保障治理和经办机构; (四)患者授权托付的保险机构; 其次十七条 医疗机构应当制定特地机构和人员负责复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件

9、及其法定证明材料、保险合同等复印件受理申请时，应当要求申请人根据以下要求供应材料： (一)申请人为患者本人的，应当供应本人有效身份证明; (二)申请人为患者代理人的，应当供应患者及其代理人的有效身份证明;申请人与患者代理关系的法定证明材料; (三)申请人为死亡患者近亲属的，应当供应患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料; (四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当患者供应死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料; (五)申请人为根本医疗保障治理和经办机构的，应当根据相

10、应根本医疗保障制度有关规定执行; (六)申请人为保险机构的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 其次十八条 公安、司法机关印版案(事)件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应在在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后照实供应。 其次十九条 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围根据我部医疗机构病历治理规定执行。 第三十条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历前方予供应。 第三十一条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或供应已锁定不行更改的病历电子版。 第三十二条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的状况下锁定电子病历并制作完全一样的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。 第五章 附则 第三十三条 各省级卫生行政部门可依据本标准制定本辖区相关实施细则。 第三十四条 中医电子病历根本标准由国家中医药治理局另行制定。 第三十五条 本标准由卫生部负责解释。 第三十六条 本标准自2023年4月1日起施行。 物业经理人：.P