病例汇报(省立医院)终极版.ppt

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1、病例报告病例报告福建省立医院消化内科福建省立医院消化内科 陈梦诗陈梦诗 病例介绍病例介绍v患者患者*，男，男，70岁岁v以以”乏力、厌食伴消瘦乏力、厌食伴消瘦2年年”为主诉于为主诉于2015-01-01 08:45步行入院。步行入院。现病史现病史v2年前无明显诱因出现年前无明显诱因出现乏力、厌食乏力、厌食，无恶心、呕吐，无畏，无恶心、呕吐，无畏寒、发热、反酸、嗳气、腹胀、腹泻、皮肤黄染，未重视、寒、发热、反酸、嗳气、腹胀、腹泻、皮肤黄染，未重视、未诊治。未诊治。2天前就诊我院门诊，查消化系天前就诊我院门诊，查消化系B超示：超示：1、胰、胰尾实性占位，性质待定，考虑尾实性占位，性质待定，考虑Ca

2、？建议进一步检查。？建议进一步检查。2、左右肝管汇合处低回声伴肝内胆管扩张，性质待定，考虑左右肝管汇合处低回声伴肝内胆管扩张，性质待定，考虑胆管胆管Ca？建议进一步检查。？建议进一步检查。3、胰头回声减低伴钙化，性、胰头回声减低伴钙化，性质待定。质待定。5、右肾小囊肿声像，前列腺增生伴结石。门诊、右肾小囊肿声像，前列腺增生伴结石。门诊以以“胰尾占位、胆管癌可能胰尾占位、胆管癌可能”收入院。自发病以来精神可，收入院。自发病以来精神可，睡眠正常，进食差，大小便正常，睡眠正常，进食差，大小便正常，体重较前下降体重较前下降20kg。既往史既往史v无特殊。无特殊。体格检查体格检查T 36.6T 36.6

3、；P 78P 78次分；次分；R 19R 19次分；次分；BP 130/80BP 130/80(右侧）右侧）95/63mmHg95/63mmHg（左侧）（左侧）神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率7878次次/分，律齐，分，律齐，A2P2A2P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下平软，全腹无

4、压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。肝区无叩击痛，移动性浊音未触及，墨菲氏征阴性。肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音4 4次次/分，无气过水音，分，无气过水音，未闻及血管杂音。未闻及血管杂音。辅助检查辅助检查v血常规血常规、尿常规、粪便常规：正常尿常规、粪便常规：正常v生化全套：生化全套：ALBALB 39g/L39g/L，GLB 40g/LGLB 40g/L，总胆红素，总胆红素17.1umol/l17.1umol/l，直接胆红素直接胆红素 14.9umol/l14.9umol/l，谷丙转氨酶，谷丙转氨酶 132U/L132U/

5、L，谷草谷草转氨酶转氨酶 67U/L67U/L，谷氨酰转移酶，谷氨酰转移酶 2074U/L2074U/L，碱性磷酸酶碱性磷酸酶 494U/L494U/Lv肿瘤标志物：肿瘤标志物：CA199 157.70U/mlCA199 157.70U/ml，CEA 8.57ng/mLCEA 8.57ng/mL腹部腹部CT肝门区胆管显示不清（占位性病变），考虑肝门部胆管癌、累及肝总管肝门区胆管显示不清（占位性病变），考虑肝门部胆管癌、累及肝总管腹部腹部CT肝门区占位性病变，考虑肝门部胆管癌、累及肝总管肝门区占位性病变，考虑肝门部胆管癌、累及肝总管胰腺实质多发钙化灶胰腺实质多发钙化灶,胰腺体尾部改变，考虑胰腺炎

6、。胰腺体尾部改变，考虑胰腺炎。腹部腹部CT腹部腹部CTv1、肝门区占位性病变，考虑肝门部胆管癌、累及肝总管，肝门区占位性病变，考虑肝门部胆管癌、累及肝总管，伴肝内胆管扩张、肝门区及肝胃间隙多发淋巴结，部分肿伴肝内胆管扩张、肝门区及肝胃间隙多发淋巴结，部分肿大。大。v2、慢性胆囊炎。、慢性胆囊炎。v3、胰腺实质多发钙化灶；胰腺体尾部改变，考虑胰腺炎胰腺实质多发钙化灶；胰腺体尾部改变，考虑胰腺炎 （慢性或吸收期改变）。（慢性或吸收期改变）。v4、所摄入右肾上腺结合部结节灶，考虑腺瘤。、所摄入右肾上腺结合部结节灶，考虑腺瘤。v5、所摄入右肾囊肿。、所摄入右肾囊肿。v6、所摄入左下肺小结节灶，多考虑肉

7、芽肿性病变，建议、所摄入左下肺小结节灶，多考虑肉芽肿性病变，建议随访复查。随访复查。v入院诊断？入院诊断？病史特点病史特点v1、老年男性，既往无特殊病史、老年男性，既往无特殊病史v2、“乏力、纳差、消瘦乏力、纳差、消瘦”等非特异症状等非特异症状v3、查体右侧血压明显高于左侧血压、查体右侧血压明显高于左侧血压v4、CT提示：提示：v肝门区占位性病变，考虑肝门部胆管癌、累及肝总管，伴肝门区占位性病变，考虑肝门部胆管癌、累及肝总管，伴肝内胆管扩张（胆管癌可能）肝内胆管扩张（胆管癌可能）胰腺实质多发钙化灶；胰腺体尾部改变（慢性胰腺炎可能）胰腺实质多发钙化灶；胰腺体尾部改变（慢性胰腺炎可能）v5、肝功能

8、异常：、肝功能异常：ALT、AST升高升高 GGT、ALP升高（为主）升高（为主）v6、肿瘤标志物：、肿瘤标志物：CA199明显升高明显升高入院诊断入院诊断v1、肝门区占位原因待查、肝门区占位原因待查 肝门部胆管癌肝门部胆管癌 胆管炎可能胆管炎可能v2、双上肢血压差异大待查、双上肢血压差异大待查 动脉硬化性脉管炎？动脉硬化性脉管炎？v3、慢性胰腺炎、慢性胰腺炎 v4、慢性胆囊炎、慢性胆囊炎v5、右肾腺瘤、右肾腺瘤v6、右肾囊肿、右肾囊肿v7、左下肺小结节、左下肺小结节肝门部占位性质待查肝门部占位性质待查v1、肿瘤性病变：、肿瘤性病变：胆管癌及其他恶性肿瘤（胆管肉瘤、神经内分泌瘤）胆管癌及其他恶

9、性肿瘤（胆管肉瘤、神经内分泌瘤）胆管癌栓形成：原发性肝癌胆管转移胆管癌栓形成：原发性肝癌胆管转移 恶性肿瘤淋巴转移外压：恶性肿瘤淋巴转移外压：胃癌淋巴结转移到肝十二指肠韧带造成胆管压迫胃癌淋巴结转移到肝十二指肠韧带造成胆管压迫 胆管良性肿瘤胆管良性肿瘤：炎性假瘤、胆管腺瘤炎性假瘤、胆管腺瘤 v2、炎症性病变：、炎症性病变：原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎 IgG4相关性胆管炎相关性胆管炎 嗜酸细胞性胆管炎嗜酸细胞性胆管炎 鉴别诊断鉴别诊断v1、胆管癌、胆管癌v2、胆管炎、胆管炎 原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎 IgG4相关性胆管炎相关性胆管炎 胆管癌胆管癌v定定义：源于胆管上皮的：源

10、于胆管上皮的恶性性肿瘤瘤v临床表床表现：早期无症状，后期可出：早期无症状，后期可出现腹痛、黄疸腹痛、黄疸v辅助助检查：v 血清学：血清学：CA199v 影像学：影像学：v 上段癌：肝上段癌：肝门部部肿块，伴肝内胆管，伴肝内胆管扩张v 中下段癌：肝内和近端胆管中下段癌：肝内和近端胆管扩张，局部胆，局部胆 管壁增厚或形成管壁增厚或形成软组织肿块 “软藤藤样改改变”v v 胆管癌胆管癌IgG4相关性胆管炎相关性胆管炎Histology，immaging，serology，other organ involvement，response to steroid（HISORt）IgG4相关性胆管炎相关性胆

11、管炎原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎v定定义：慢性胆汁淤：慢性胆汁淤积性疾病，表性疾病，表现为肝内外胆管炎症和肝内外胆管炎症和纤维化，化，导致多灶性胆管狭窄，除外致多灶性胆管狭窄，除外继发性硬化性胆管炎。性硬化性胆管炎。v临床表床表现：早期无特异，后期表：早期无特异，后期表现为黄疸、腹痛等，后期黄疸、腹痛等，后期 有肝硬化有肝硬化门脉高脉高压等表等表现，可，可发展展为肝癌。肝癌。v辅助助检查：v 血清学：胆汁淤血清学：胆汁淤积表表现（GGT、ALP升高）升高）v ANCA（+）约占占 80%v 影像学：影像学：B超超 CT MRC ERCv 肝内外胆管多肝内外胆管多发性狭窄和不性狭窄和不规

12、则改改变，v 狭窄与狭窄段之狭窄与狭窄段之间胆管形成胆管形成“串珠串珠样”v治治疗：熊去氧胆酸、免疫抑制：熊去氧胆酸、免疫抑制剂原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎JOURNALOFMAGNETICRESONANCEIMAGING36:632640(2014)v进一步检查？进一步检查？血液学检查血液学检查v自身免疫全套、自身免疫肝病全套：自身免疫全套、自身免疫肝病全套：均均阴性阴性v乙肝两对半、丙肝抗体：均阴性乙肝两对半、丙肝抗体：均阴性vC-反应蛋白：反应蛋白：5.21mg/Lv血沉：血沉：45mm/hv糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：9.4%vANCA：阴性：阴性MRCP肝门区胆管及胆管周浸润

13、性病变，为肝门部胆管癌可能性大，并肝门胆管梗阻肝门区胆管及胆管周浸润性病变，为肝门部胆管癌可能性大，并肝门胆管梗阻MRCP胰腺体尾部稍大为慢性胰腺炎可能，并胰管轻度炎性扩张胰腺体尾部稍大为慢性胰腺炎可能，并胰管轻度炎性扩张MRCPv1.肝门区胆管及胆管周浸润性病变，为肝门部胆管癌可能肝门区胆管及胆管周浸润性病变，为肝门部胆管癌可能性大，并肝门胆管梗阻；胆总管下端炎性狭窄可能性大，并肝门胆管梗阻；胆总管下端炎性狭窄可能；肝门；肝门区、肝胃间隙见多发淋巴结。区、肝胃间隙见多发淋巴结。v2.慢性胆囊炎，并胆囊腺肌症。慢性胆囊炎，并胆囊腺肌症。v3.胰腺体尾部稍大为慢性胰腺炎可能，并胰管轻度炎性扩胰腺

14、体尾部稍大为慢性胰腺炎可能，并胰管轻度炎性扩张张，建议必要时复查。，建议必要时复查。v4.扫描区右肾上腺结合部病变，为腺瘤可能性大，其他肿扫描区右肾上腺结合部病变，为腺瘤可能性大，其他肿瘤待除，必要时进一步检查。瘤待除，必要时进一步检查。v5.扫描区双肾多发囊肿。扫描区双肾多发囊肿。v6.左后腹壁皮下脂肪瘤。左后腹壁皮下脂肪瘤。v免疫球蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白G17.807.0016.00g/L免疫球蛋白G111.34.1010.10g/L免疫球蛋白G29.111.707.90g/L免疫球蛋白G30.520.110.85g/L免疫球蛋白G46.950.032.00g/L双上肢动脉双上肢动脉CT

15、A左侧锁骨下动脉起始部左侧锁骨下动脉起始部重度狭窄、几近闭塞。重度狭窄、几近闭塞。左左锁骨下骨下动脉狭窄脉狭窄v1、动脉粥脉粥样硬化性硬化性v2、非特异性、非特异性动脉炎：多脉炎：多发性大性大动脉炎脉炎v3、转移性癌栓：移性癌栓：v4、其他：先天性、外、其他：先天性、外伤性性临床诊断临床诊断v1、IgG4相关性胆管炎可能性大相关性胆管炎可能性大 v2、IgG4相关性胰腺炎可能相关性胰腺炎可能v3、左锁骨下动脉重度狭窄、左锁骨下动脉重度狭窄 免疫相关性动脉炎？免疫相关性动脉炎？v4、慢性胆囊炎、慢性胆囊炎v5、右肾腺瘤、右肾腺瘤v6、右肾囊肿、右肾囊肿v7、左下肺结节、左下肺结节活检？充分沟通！

16、治疗及随访治疗及随访v开始予甲强龙开始予甲强龙 40mg qd治疗，同时予保肝、制治疗，同时予保肝、制酸、补钾、补钙、胰岛素降糖。酸、补钾、补钙、胰岛素降糖。1.21.292.52.275.291.292.52.271.292.55.29甲强龙40mgQD32mgQD1.21.292.52.275.295.292.275.292.52.272.55.292.272.51.295.292.272.51.21.295.292.272.5甲强龙40mgQD32mgQD1.21.292.272.5甲强龙40mgQD32mgQDMRCP（治疗前）（治疗后）MRCP（治疗前）（治疗后）vMRCP:1、胆总

17、管下端轻度炎性狭窄，并肝内外、胆总管下端轻度炎性狭窄，并肝内外胆管轻度不均匀扩张、胆管炎；与旧片比较胆管轻度不均匀扩张、胆管炎；与旧片比较肝门肝门区病变基本吸收，肝内胆管扩张较前减轻区病变基本吸收，肝内胆管扩张较前减轻；结合；结合临床化验，符合临床化验，符合IgG4相关性硬化性胆管炎所致。相关性硬化性胆管炎所致。胰管轻度炎性扩张；原胰尾部病变基本吸收胰管轻度炎性扩张；原胰尾部病变基本吸收。建。建议定期复查。议定期复查。2、慢性胆囊炎，并胆囊底腺肌症。、慢性胆囊炎，并胆囊底腺肌症。3、肝外形稍小，为轻度胆汁性肝硬化或老年性、肝外形稍小，为轻度胆汁性肝硬化或老年性肝萎缩所致可能。肝萎缩所致可能。4

18、、扫描区右肾上腺结合部病、扫描区右肾上腺结合部病变，为腺瘤可能性大。双肾多发囊肿。变，为腺瘤可能性大。双肾多发囊肿。IgG4相关性胆管炎相关性胆管炎Histology，immaging，serology，other organ involvement，response to steroid（HISORt）诊断诊断v1.IgG4相关性硬化性胆管炎相关性硬化性胆管炎v2.IgG4相关性胰腺炎相关性胰腺炎v3.左锁骨下动脉重度狭窄左锁骨下动脉重度狭窄 免疫相关性动脉炎？免疫相关性动脉炎？IgG4相关性疾病相关性疾病vIgG4相关性疾病又称相关性疾病又称IgG4阳性多器官淋巴细胞阳性多器官淋巴细胞增生

19、综合征（增生综合征（IgG4-MOLPF)，是一种与，是一种与IgG4相关，累及多器官或组织，慢性、进行性自身免相关，累及多器官或组织，慢性、进行性自身免疫性疾病。疫性疾病。IgG4相关性疾病相关性疾病1995Yoshida提出自身免疫性胰腺提出自身免疫性胰腺炎（炎（AIP）概念）概念20012001AIP与与IgG4阳性浆细胞阳性浆细胞20032003Kamisawa等人首次引入等人首次引入“IgG4相关性疾病相关性疾病”20102010AUTOIMMUNITY REVIEWS杂志上宣布该种疾病的诞生杂志上宣布该种疾病的诞生流行病学流行病学v多发生于中老年男性，多发生于中老年男性，v多数流行

20、病学研究来源于日本，且集中在自身免疫性胰腺多数流行病学研究来源于日本，且集中在自身免疫性胰腺炎方面，炎方面，v其发病率大约为其发病率大约为0.8/100，000,发病机制发病机制v基因易感性：基因易感性：DQB1序列，序列，FC受体样基因受体样基因3v自身免疫反应：抗乳铁蛋白抗体、胰蛋白酶原抗体自身免疫反应：抗乳铁蛋白抗体、胰蛋白酶原抗体v分子模拟机制：分子模拟机制：HPv过敏反应：过敏反应：TH2细胞，嗜酸性粒细胞细胞，嗜酸性粒细胞IgG4相关性疾病相关性疾病IgG4相关性疾病相关性疾病v胰腺（自身免疫性胰腺炎）胰腺（自身免疫性胰腺炎）v胆道（胆道（IgG4相关胆管炎）相关胆管炎）v唾液腺和

21、泪腺（米库利次病）唾液腺和泪腺（米库利次病）v腹膜后间隙（腹膜后纤维化）腹膜后间隙（腹膜后纤维化）v甲状腺（甲状腺（Riedel甲状腺炎）甲状腺炎）v肺（肺间质病变）肺（肺间质病变）v肾（间质性肾炎）肾（间质性肾炎）v蛛网膜（硬脑膜炎）蛛网膜（硬脑膜炎）v垂体（垂体机能减退综合征）垂体（垂体机能减退综合征）IgG4相关性疾病相关性疾病间质性肾炎间质性肾炎IgG4相关性泪腺炎相关性泪腺炎IgG4相关性胆管炎相关性胆管炎自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎腹膜后纤维化腹膜后纤维化IgG4相关性胰腺炎相关性胰腺炎v患者郑患者郑*,男，男，6969岁，以岁，以“上腹痛上腹痛1111天天”为主诉于为主诉于2

22、013-2013-08-19 10:0008-19 10:00入院。入院。v血淀粉酶：血淀粉酶：117.2U/L117.2U/L；v生化全套：生化全套：TBILTBIL 136.75umol/L136.75umol/L，DBIL 99.0umol/LDBIL 99.0umol/L，IBIL IBIL 37.75umol/L37.75umol/L，ALT 184U/LALT 184U/L，AST 115U/LAST 115U/L，GGT 622U/LGGT 622U/L，ALP 373.7U/L,ALP 373.7U/L,v肿瘤标志物：肿瘤标志物：CA199CA199：2932.00U/ml29

23、32.00U/mlIgG4相关性胰腺炎相关性胰腺炎免疫球蛋白G49.42g/LIgG4相关性胰腺炎相关性胰腺炎v患者林患者林*，男，男，50岁，以岁，以“体检发现左肝占位体检发现左肝占位2周周”为主为主诉诉2013-9-12入院。入院。v厦门市第一医院腹部厦门市第一医院腹部MRI示肝左外叶恶性占位并门静脉左示肝左外叶恶性占位并门静脉左支癌栓形成可能性大，动静脉瘘形成、肝左叶胆管扩张支癌栓形成可能性大，动静脉瘘形成、肝左叶胆管扩张v于于2013-9-202013-9-20全麻下行左半肝切除全麻下行左半肝切除+胆囊切除胆囊切除+T+T管引流管引流+腹腹腔引流术，术中探查见：左肝外叶可触及腔引流术，

24、术中探查见：左肝外叶可触及2 2个肿块，大小个肿块，大小约约4*3cm4*3cm及及2*2cm2*2cm，质地硬，边界不清，沿左肝管分布，其，质地硬，边界不清，沿左肝管分布，其中一结节与左肝门静脉粘连，左肝门静脉受压。中一结节与左肝门静脉粘连，左肝门静脉受压。IgG4相关性胆管炎相关性胆管炎IgG4相关性腹膜后纤维化相关性腹膜后纤维化放射学实践，放射学实践，2012,62012,6（2727）主动脉、腹腔干、主动脉、腹腔干、髂动脉周围软组髂动脉周围软组织增厚，左肾盂、织增厚，左肾盂、输尿管上段扩张输尿管上段扩张并积水。并积水。IgG4相关性腹膜后纤维化相关性腹膜后纤维化放射学实践，放射学实践，

25、2012,62012,6（2727）IgG4相关性泪腺炎相关性泪腺炎AnnRheumDis2009;68:1310-1315IgG4相关性泪腺炎相关性泪腺炎AnnRheumDis2009;68:1310-1315IgG4相关性疾病相关性疾病v1 1、临床发现单个或多个器官存在特征性弥漫性肿胀或局、临床发现单个或多个器官存在特征性弥漫性肿胀或局限性肿胀或肿块；限性肿胀或肿块；v2 2、血清学示、血清学示IgG4IgG4细胞水平显著增高（细胞水平显著增高（=135mg/135mg/d dL L）；）；v3 3、组织学检查示：显著的淋巴细胞及浆细胞浸润、纤维、组织学检查示：显著的淋巴细胞及浆细胞浸润

26、、纤维化，无明显中性粒细胞浸润；化，无明显中性粒细胞浸润；IgG4IgG4阳性浆细胞浸润阳性浆细胞浸润(10(10个个/HPF)/HPF)和或和或IgG4IgG4阳性浆细胞阳性浆细胞/IgG/IgG阳性浆细胞阳性浆细胞40%40%；席纹状；席纹状或旋涡状纤维化；闭塞性静脉炎。或旋涡状纤维化；闭塞性静脉炎。1 1、2 2、3 3确诊，确诊，1 1、3 3很大可能，很大可能，1 1、2 2很可能很可能v除外恶性肿瘤及其他相似疾病（如干燥综合征、原发性硬除外恶性肿瘤及其他相似疾病（如干燥综合征、原发性硬化性胆管炎、支气管哮喘、化性胆管炎、支气管哮喘、CastlemanCastleman病）等可能。病

27、）等可能。中华临床医师杂志，中华临床医师杂志，2012,62012,6（2424）治疗治疗目前为止尚无统一治疗标准目前为止尚无统一治疗标准 对糖皮质激素治疗反应敏感对糖皮质激素治疗反应敏感v唾液腺、泪腺肿胀为主：起始剂量为唾液腺、泪腺肿胀为主：起始剂量为1030 mg/dv多个器官受累：起始剂量为多个器官受累：起始剂量为4060 mg/d免疫抑制剂：无统一标准（免疫抑制剂：无统一标准（AZA、infliximab、CTX）小结小结vIgG4相关性疾病是一种与相关性疾病是一种与IgG4相关，累及多器相关，累及多器官或组织，慢性、进行性自身免疫性疾病。官或组织，慢性、进行性自身免疫性疾病。v疾病诊

28、断困难，临床误诊率高，需结合临床、血疾病诊断困难，临床误诊率高，需结合临床、血清学、影像、病理等指标进行全面评估、综合判清学、影像、病理等指标进行全面评估、综合判断，需要多学科共同诊治。断，需要多学科共同诊治。v疑难病例的明确诊断需要长期随访及治疗疗效评疑难病例的明确诊断需要长期随访及治疗疗效评价行回顾性诊断。价行回顾性诊断。Cycle DiagramTextTextTextTextTextCycle nameAdd Your TextDiagramTextTextTextAdd YourTitle TextText 1Text 2Text 3Text 4Text 5Add YourTitle

29、 TextText 1Text 2Text 3Text 4Text 5TextTextDiagramThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.TitleAddyourtextThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.Block DiagramAdd Your TextAdd Your TextAddYourTextconceptconceptConceptConceptConceptC

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32、ped by Guild Design Inc.ThemeGallery is a Design Digital Content&Contents mall developed by Guild Design Inc.TextTextTextConceptConceptConceptConceptconceptconceptConceptConceptMarketing DiagramDiagramAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextTextDiagram1早期发现疑诊，定期随访以行回顾性诊断，提高疾病认识。2多学科、综合评价3DiagramYour TextYour TextYour TextYour TextYour TextYour TextYour TextYour Text2001200220032004Block DiagramTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTableTitleTitleTitleTitleTitleTitleOOOOOTitleOOOOOTitleOOOOOTitleOOOOOTitleOOOOOTitleOXOXO