科室院感制度.docx

《科室院感制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《科室院感制度.docx（30页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、 科室院感制度 内镜室医院感染治理工作制度 一、内镜室诊疗和清洗消毒人员，应当具备内镜清洗消毒方面的学问，承受相关的医院感染治理学问培洲，严格遵守有关规章制度。 二、内镜室的医务人员按“标准预防”原则进展各项诊疗护理操作。 三、分设单独的内镜清洗消毒和诊疗室，保证清洗消毒与诊疗工作分开进展。清洗消毒室应保证通风良好，内镜诊疗室应设有诊疗床、吸引器、治疗车等根本设施。 四、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进展，不能分室进展的，应分时间段进展；不同部位内镜的清洗消毒设备应分开。 五、工作人员清洗消毒内镜时。应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。 六、内镜及附件的配备数量应

2、与接诊病人数相适应，以保证所用器械能到达相应的消毒灭菌水平要求，保障病人安全。 七、使用后的内镜必需根据内镜清洗消毒技术操作标准要求，进展水洗、酶洗、清洗、浸泡消毒、流淌水冲洗，保证消毒效果。 八、内镜及附件应一用一消毒灭菌。清洗纱布应一次性使用，清洗刷应一用一消毒。 九、采纳戊二醛进展内镜消毒时，应将清洗擦干后的内镜全部浸泡于消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液，胃镜、肠镜浸泡时间不小于10分钟，支气管镜浸泡时间不小于20分钟。并做好记录。 十、每日诊疗工作完毕后必需对吸引管、清洗槽、冲洗槽等进展清洗消毒。 十一、内镜储存柜应保持清洁，每周使用500mgL含氯消毒剂消毒一次，并做好记录。 十二

3、、内镜清洗消毒人员应做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间及操姓名。 十三、每月对灭菌物品如活检钳、细胞刷进展生物监测，每季度对空气、物表、医务人员手以及消毒后的内镜进展生物监测，保存原始记录。结果超标时应仔细查找和分析缘由，并准时反应。 十四、医疗废弃物分类收集，统一回收，做好交接记录，并签字认可。 医疗废物分类收集治理制度 一、艰据卫生部医疗卫生气构医疗废物治理方法和国家环保总局、卫生部医疗废物名目分类中医疗废物分类的要求，对医疗废物进分类收集，做好医疗废物安全治理工作。 二、科室应依据医疗废物的类别，将医疗废物分别置于医院有警示标识的防渗

4、漏、防锐器穿透的专用包装袋或容器内。 三、在装医疗废物之前，应当对医疗废物包装袋或容器进展仔细检查、确保无破损、渗漏和其它缺陷。 四、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。 五、检验科、中心试验室及各科试验室医疗废物中的病原体的培育基、标本和菌种、毒种保存液等高危急性废物，应当在产生地点进展压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，按感染性废物收集处理。 六、放入专用包装袋或容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。 七、批量的废化学试剂、废消毒剂、批量的含有汞的体温表、血压计等医疗器具报废时，应当交特地机构

5、处置。 八、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，根据卫生部消毒技术治理标准的要求进展消毒处理，到达国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。 九、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并准时密封。 十、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾按医疗废物处理。 十一、当盛装的医疗废物到达包装物或容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，塑料袋用绳子扎口，容器将盖口拧紧，使包装物的封口紧实、严密。 十二、专用包装袋或容器的外外表被感染性废物污染时，应当对被污染处进展消毒处理或增加一层包装。 十三、盛装医疗废物的每个包装袋、容器外外表应当有警示

6、标识，并有中文标签，填写内容包括：科室、日期、类别及特殊说明等。 十四、做好医疗废物的登记，每日与运送人员相互填写交接记录，避开医疗废物的流失，保证医疗废物的安全治理。 门诊、急诊医院感染治理工作制度 一、儿科门诊设单独出入口，建立预检分诊。 二、门诊、急诊各诊室应设置非手触式洗手设施及手消毒设施。 三、医务人员接触病人前后洗手或手消毒。 四、各诊室应保持清洁整齐，桌面、地面、台面每日清水擦拭，必要时用500mgL有效氯消毒剂擦拭，每周大扫除一次。 五、门诊常用的诊疗器械如听诊器、血压计应保持清洁，遇有污染时在清洁的根底上再用酒精或500mgL的含氯消毒剂擦拭。 六、急诊抢救室及平车、轮椅、诊

7、察床等应每日清洁，被血液、体液污染时应准时消毒处理。 七、诊疗器械及抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。 八、门诊、急诊发觉传染病或疑似传染病病人应马上转诊或指引到感染科隔离诊治，同时做好登记并报告院感科。 九、疑似或确诊的呼吸道传染病病人及肠道传染病病人，分诊护士应马上指引到感染科隔离诊治或到传染病院就诊，并给呼吸道传染病病人佩戴口罩。 十、疑似或确诊为特别传染病的患者用过的物品和诊室均要做好日常消毒和终末消毒。 十一、医疗废物(包括传染性病人生活垃圾)应分类收集，专人回收，交接记录齐全。 医务人员职业暴露应急处理预案 一、预案使用范围 医务人员工作过程中意外被血液传播性疾

8、病病人的血液、体液污染了皮肤或粘膜，或者被污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，存在潜在感染的可能 二、应急处理组织机构及职责 l、由医院感染治理科负责大事的处理、备案、记录，防保科登记备案，并依据相关制度预防注射疫苗。 2、职业暴露处理指导专家组负责评估和救治。 3、医院感染治理科负责对职业暴露大事进展追踪监测。 三、应急处理程序 1、完整或有破损的皮呋被病人的血液或血性体液污染时，应马上用肥皂和流淌的清水充分清洗； 2、粘膜暴露用生理盐水反复冲洗； 3、扎伤或割伤，应准时挤出污血，同时用流淌水清洗伤口后，用75酒精或碘伏消毒、包扎。 四、报告 l、对暴露部位紧急处理后马上向科室负责人报告，科室负

9、责人报告医院感染治理科，医院感染治理科具体了解暴露的发生过程、严峻程度等状况后，必要时通报医务部、护理部，组织专家对职业暴露进展评估。 2、非工作时间由科室负责人电话报院感科。 五、预防性治疗：由专家评估打算是否实行。一旦打算实行预防性治疗，应尽早执行，最好在12小时内开头，尽量不超过24小时。感染危急性很高的暴露者，即使时间已达l一2周，也应考虑预防用药。 六、血清学监测统一由院感科出工程单据，体检部开具化验单，血样送检验科。详细监测内容依据暴露状况进展监测。医院感染治理科依据暴露惰况按规定追踪监测。 七、临床医护人员预防性治疗及血清学监测费用由医院负责。 医院感染爆发应急处置预案 为有效掌

10、握医院感染的爆发、流行，快速切断传播途径，爱护易感人群，防止医院感染的继发和扩散，依据中华人民共和国传染病防治法、国家突发公共卫生大事应急条例以及医院感染治理方法等有关法律、法规，结合本院实际制定本预案。 一、实行分级预警、动态治理 实行三级预警，分别实行掌握措施 1、三级预警：短期内一个病室同时或连续发生3例以上同种、同源病例；微生物室检出传染性强的病原体，尤其是从非传染科病人标本分别出；发觉新的耐药菌或多重耐药菌消失。 2、二级预警：5例以上医院感染爆发；由于医院感染爆发直接导致患者死亡；由于医院感染爆发导致3人以上人身损害后果。 3、一级预警：10例以上的医院感染爆发大事；发生特别病原体

11、或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严峻后果的医院感染。 二、应急处理组织机构及职责 l、在分管院长领导及医院感染治理委员会组织下，由医院感染治理科、医务科、护理部、检验科、药剂科及各科室临床医院感染治理小组负责医院感染爆发应急处理工作。 2、在启动应急预案时，各部门应无条件承受医院感染治理委员会的指挥。马上成立调查、监测、掌握应急处理技术指导小组，赶赴现场，开展救治、调查、预防、掌握工作。 三、预案启动程序 1、三级戒备，由院感科和相关部门开展调查工阼，经证明是医院惑染爆发时，应马上报告医院主管领导，由院领导批准后启动该预案。 2、二级戒备，由医院感染治理委员会统一组织和落实各

12、项防治措沲及疫情掌握工作。 3、一级戒备，由分管院长亲自指挥，院感科、医务部、护理部、总务科、药剂科、检验科等相关部门协作，共同做好预防掌握救治工作，同时向上级卫生行政部门报告，必要时请派专家帮助开展工作。 四、综合掌握处理程序 (一)指挥程序 预案启动后，医院感染治理委员会依据医院详细状况，组织、协调、安排工作人员及必需物资。 (二)报告程序 1、消失医院感染爆发流行趋势时，主管医生或科监控医生应马上报告科主任和医院感染治理科，由医院感染治理科调查证明后马上报告医院主管领导。 2、消失二级预警时，医院感染治理科马上报告医院主管领导，经调查证明后，于12小时内报告所在地卫生行政部门，并同时向所

13、在地疾病预防掌握机构报告。 3、当消失一级预警时，按国家突发公共卫生大事于2小时内以电话或传真等方式向小店区卫生局和疾病预防掌握中心报告，并同时网络直报。 (三)处理程序及缘由调查 l、医疗救治组： (1)对疑心患有同类感染的病例进展确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证明有流行或爆发。 (2)相关临床科室对感染病人作适当的治疗。 2、标本采集组：院感科对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进展病原学检查。查找传染源，并指导正确的消毒、灭菌工作，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。 3、流行病学调查组：负责查找引起医院感染的因素

14、，对感染病人及四周人群进展具体流行病学调查，描述病例科室、人群和时间分布。结合试验室检查结果和实行掌握措施的效果，分析流行或爆发的缘由，推想可能的感染源、感染途径或感染因素，做出综合推断。 4、临床科室医院感染治理小组必需准时查找缘由，帮助专职人员调查和执行掌握措施。 5、实行积极掌握措施： (1)感染源的治理：一旦被确诊为院内感染爆发或流行应马上对感染患者进展隔离治疗或转院；患者隔离期间谢绝陪视和探视，隔离病人的活动范围仅限于病人居住的房间。呼吸道传染病患者转至传染病院诊治。 (2)医护人员的防护：依据疾病传播途径不同实行相应防护措施，如戴口罩、防护镜，穿防护衣等；进、出隔离病房必需遵守规定

15、的流程；操作前后必需清洗、消毒双手；隔离区或隔离病房设独立的医疗小组。 (3)消毒与灭菌：隔离区或隔离房的一切医疗、生活用品必需单独使用；医疗、生活垃圾用双层黄色塑料袋内密封，专车回收，密封保存；病房空气，每日酌情进展2次消毒；治疗台、床头桌、地面等每日用含有效氯1000mgL消毒剂擦拭2-3次；病人转院或死亡后，按不同病种实施终末消毒(包括空气、墙面、地面、物品和运输工具等)。 6、感染掌握后，应写出调查报告，总结阅历教训，并上交医院感染治理委员会。 其次篇：科室院感自查报告 在当下这个社会中，报告使用的次数愈发增长，报告中涉及到专业性术语要解释清晰。那么，报告究竟怎么写才适宜呢？以下是小编

16、整理的科室院感自查报告，盼望对大家有所帮忙。 科室院感自查报告1 我院历来高度重视医院感染治理工作，并高度重视医院感染治理的自查工作，在区卫生和规划生育局的领导下，于20xx年1月26日至20xx年1月31日期间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染治理的重点部门和重点科室为重点，全力制造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者供应优质、安全、便捷、价廉的医疗效劳。现将此次我院医院感染治理工作自查状况汇报如下： 一、自查结果： 医院感染工作的目的在于有效预防和掌握医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染治理工作，主要措施和已做

17、到位的工作如下： 1.成立了厦门天济医院感染治理科，全面负责全院的医院感染监控治理工作，完善了医院感染科到各科室医院感染治理负责人(医师)和环境消毒监测护士建立。 2.医院感染治理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控规划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进展医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。 3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。 4.严格根据消毒、灭菌操作标准，对各种物品进展消毒、灭菌。并仔细定期开展消毒、灭菌效果监测工

18、作，催促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。 5.根据医疗废物处置标准，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。 6.抓好了法定传染病疫情报告、治理工作，由专人负责收集中华人民共和国传染病报告卡，并实现网络直报。 通过以上工作，全院未发生一例医院感染大事。 二、我院医院感染治理工作存在的主要问题和缘由分析： 1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。 缘由分析：医院感染治理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染熟悉缺乏。 2.传染科未独立设置，传染病人的

19、收治由内一科负责，有发生院内感染和穿插感染的潜在隐患。 缘由分析：医院规模较小，人员紧凑。 3.细菌培育标本送检率低，导致抗菌药物消失乱用、滥用。 缘由分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培育和药敏试验检查熟悉缺乏。 三、医院感染治理下步工作规划及整改措施： 1.医院感染科进一步搞好以下工作：制定医院感染监控规划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进展医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。 2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、

20、质评、漏报追查工作。 3.进一步严格根据消毒、灭菌操作标准，对各种物品进展消毒、灭菌。并仔细定期开展消毒、灭菌效果监测工作，催促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。 4.进一步根据医疗废物处置标准，抓好医疗废物处置工作。 5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格把握诊断标准，有效掌握法定传染病报病率和误诊率。 6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的根底学问及手卫生学问。 科室院感自查报告2 为了促进医院感染治理质量的持续改良，根据县卫计局对医疗机构感染治理自查自评工作的要求

21、，院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实。依据山西省医院感染治理质量考核评分细则于10月20日仔细进展自评，自评得分79分。同时各科查找在院内感染治理中存在的问题，争取自查自改，有效预防和掌握传染病病原体、医院感染和医源性感染，保障人民群众的安康和生命安全。现将院感治理自查自评状况报告如下： 一、加强组织领导、保证院内感染治理工作的顺当开展 我院有院感染治理委员会，科室设有院内感染治理小组，科室有控感医生和控感护士。在以主管院长为首的院感组负责全院的掌握工作，并对下级科室进展指导。平常每周至少2次的督导和每周一次的标准检查，对全院存在的问题并向医院领导小组汇报。临床各科室有专人负责本科室的监控

22、工作，按时向院感组汇报有关状况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染治理工作的顺当开展。 二、仔细开展自查自纠 通过各科室的自查，我院还存在以下问题： 1、员工院内感染学问与掌握意识淡薄。 2、医院整体感染隔离房间和消毒清洗、手卫生硬件配备不全面。 3、局部医务人员对院内感染掌握制度把握不全面。 4、门诊科室的感染掌握细节做得不够。 5、检验科的感染登记不全，病房的多重耐药菌登记缺少。 针对我院自查存在的问题，院内感染治理小组逐一进展分析，想方法，找措施，解决存在的实际问题，提出以下整改措施： 建立组织，明确职责，责任到人。 健全完善制度约束人。 临床主要科室已经向医院写出申请改造房间和购进设

23、备提请，科室安装洗手液防置架子等。以更好的增加医务人员洗手的依从性。 加强院内感染培训，提高医务人员对院感的思想熟悉。近日培训新版的山西省医院感染治理质量考核评分细则。 开展室内室外卫生大清扫。由家政公司参与，共同改善医院环境。 做好院内感染相关活动的登记工作。 建立控感科，加强督查力度。 三、进一步完善治理制度并贯彻落实 医院感染治理制度是搞好医院感染的根底和重要保证。已制定的院感治理制度有待更新。已更新的院内感染治理、各科室消毒隔离、院内感染报告、后勤污水污物处理等制度以上墙。用制度和规定来标准医院医护人员的日常行为。加强制度的学习，并仔细贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极

24、为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。 四、连续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作 1、依据传染病防治法、消毒治理方法、院内感染的规定等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每月检查一次，对发觉的问题准时处理。发觉传染病人，准时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必需经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。 2、加强对临床科室护理人员的手外表、物外表、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。 3、院领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发觉的院内感

25、染病例，准时进展登记并上报控感科，并进展相应处理。 4、医院仔细搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人制造一个干净、安静、舒适、安全的医疗环境。 五、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染 在本次自查中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存治理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科始终坚持毁形、分类放置，由医疗废物

26、处置中心集中处置。 六、加强院感学问培训，提高全院职工掌握院内感染意识 结合本院实际，控感科上半年组织了消毒技术标准、医疗废物的治理的培训，和相关法律法规的培训，对增加大家预防、掌握医院感染意识，提高我院预防、掌握医院感染水平。由于我院的院内感染掌握工作还存在有缺乏的地方，如院内感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不够，有待今后不断完善和提高。我们信任，只要我们不断总结阅历、虚心学习，我们将把院内感染掌握工作做得更好。 科室院感自查报告3 依据关于做好食品安全考核工作的通知（xxx食安办20xx30号）、20xxxxx区区级主要监管部门食品安全考核评分细则的要求，对我分局在食品生产加工环节

27、的食品安全监管工作绽开自查自评，现将状况汇报如下： 一、组织领导（工程标准分5分，自评分5分） 由xxx副局长分管我分局食品安全监视治理科工作，并明确三名工作人员全面履行食品生产加工环节的食品安全监管职责。建立健全食品安全工作制度，制订切实有效的工作规划，并按规划严格落实执行。完善食品生产加工领域质量安全风险预警及应急处理机制，提高应急反响力量。全年未消失省质监局认定的重大和特殊重大食品安全事故，也未发生市质监局认定的类（及）以上的食品安全风险事故。 二、食品安全整顿工作（工程标准分15分，自评分15分）为稳固省级食品安全示范区创立成果，根据xxx区食品安全整顿工作实施方案的要求，形成了本局的

28、食品安全整顿工作规划。通过集中整治，使辖区内食品生产企业主体责任得到有效落实，食品生产加工领域诚信体系建立取得突破，建立起桶装饮用水行业质量安全诚信体系，食品生产企业的现场巡查和监视抽查工作得到完善和强化。准时向xxx（街道）通报辖区内食品安全监管状况。 三、食品加工小作坊（工程标准分10分，自评分10分）依据食安办的工作考核要求，完本钱部门职能范围内的目标任务。进一步深化食品加工小作坊整规工作，形成食品加工小作坊长效监管机制，完善食品加工小作坊的巡查、抽检规划，保证被“保存标准”的食品加工小作坊100%到达要求，并通过“典型示范、龙头带动”等模式，推动全区食品加工小作坊提升取证工作的开展。

29、四、食品安全市场准入（工程标准分15分，自评分15分）积极推动食品质量安全市场精确入制度。全区xx家食品生产加工企业100%获得食品生产许可证，x家食品用塑料包装容器工具等制品企业x家获得生产许可证，x家通过生产许可证现场审查。辖区内食品添加剂生产、使用申报率达100%。 五、“打非”专项整治工作（工程标准分15分，自评分15分） 依据xxx省打击非法食用物质和滥用食品添加剂整顿工作实施方案的要求，加大对辖区内食品添加剂、食品添加剂使用单位的巡查监管力度，结合企业主体责任落实工作，催促企业建立并严格执行食品添加剂进货查验、存储保管、领用、使用备案等制度。共出动巡查人员401人次，检查企业161

30、家次。 六、特色工作（工程标准分10分，自评分10分） 针对我区饮用水企业在产品标准新增“xxx”强制性指标后 产品消失质量波动、合格率降低的现状，分局走访企业、询问专家，开展了xxx讨论与应用的课题，抽取xx批次样本进展检验、分析后，初步得到了xx的使用区间，既帮忙企业解决了技术难题，也将产品隐患毁灭在萌芽中。从今年的省定检、市专项等监视抽查中，xxx饮用水企业由于运用了课题的成果，在xxx的指标上100%合格。 七、食安办交办工作（工程标准分10分，自评分10分）积极协作区食安办做好食品安全暗查暗访工作，并将问题处理结果反应给区食安办。按规划完成定量检测任务，全年本局共监视抽查产品61批次

31、，实物合格率到达95.8%，并将结果输入电子系统内。 八、满足度调查（工程标准分10分，自评分10分）评分结果详见市政府消费者满足度调查数据。 九、宣传教育（工程标准分10分，自评分10分） 准时上报部门食品安全预警信息、食品安全工作信息、食品安全工作报表。按职能分工做好食品安全的宣传、教育和培训工作。全年共开展宣传活动5次，分发宣传资料8000余份，食品信息到达27分。 十、加分工程（自评加分2分） 作为我区食品安全讲师团成员之一，进社区开展食品安全学问讲座4次，加2分。 以上是xxx质监分局对比20xxxxx区区级主要监管部门 食品安全考核评分细则开展的自查自评。工程标准分100分，附加分

32、2分，最终自评得分102分，特此报告。盼上级部门对xxx质监分局的食品质量安全监视工作进展考核验收。 科室院感自查报告4 院感组依据医院部署要求，于6月17日6月20日就医院感染治理工作进展了全面细致的检查，现将检查状况及迎评以来的工作总结 汇报如下： 一、迎评以来，院感主要工作有以下几方面 1、组织治理及制度建立方面。院领导分工，特地有一位副院长负责医院感染治理工作，领导挂帅，全院形成了医院感染三级网：医院感染治理委员会医院感染治理科各科室由科主任，护士长及有肯定工作阅历的医师，护士组成的医院感染治理小组。各科室主任、护士长对院感工作高度重视，选派院感质控专职人员参加科室质控治理，组织学习评

33、审条款，发动全员参加院感治理，营造了深厚的迎评气氛，使院感治理工作运转良好。 2、依据条款要求，各科室结合本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案，建立了质控小组记录、学习记录、会议记录等文件盒。在院感文件及记录治理中，ICU的相关记录标准、全面、细致。 3、感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业标准等外来文件进展梳理。共梳理外来文件55件。对涉及全体人员知晓的内容进展梳理，共梳理36项。修订完成医院感染治理制度41项、重点科室医院感染治理制度20项、各级各类人员、各部门职责15项、感染治理质量考核标准24项、感染治理操作规程15项、预防掌握措施8项、感染治理应急预案4项、感染治

34、理流程12项、监测实施方案6个。 4、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调的问题、需要科室人员落实的问题进展了仔细的梳理，上报，发觉有关院感掌握工程中需改良的工程准时实行了改良措施，到达了预期的改良效果。如：对ICU、口腔科门诊、门诊手术室、产房等重点部门手卫生设施提出了改建意见，各科室配置符合要求的卫生洗手液及干手纸巾。共解决了院科层面的问题53项。 5、对局部科室室内布局进展改建。对小儿二科新生儿病室、产房、感染性疾病科门诊、口腔科门诊、胃镜室、门诊手术室、检验科、外科大楼临床科室处置间的改建提出改建意见。使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染治理要求。 6、各科主任

35、、护士长对院感掌握重视，落实对多重耐药菌的治理。 7、依据医院感染监测要求，开展了全院性监测，并相继在新生儿科、重症医学科、产一科、产二科、普外科开展了医院感染目标性监测，在微生物室开展了细菌耐药性监测，对医院感染发生起到了有效掌握作用。 8、标准了医疗废物治理。进一步明确了医疗废物分类，制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物回收登记本，配置了符合要求的脚踏式医疗废物桶，标准了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间及记录方法。 9、进展了院感应急预案的演练。感染办牵头对医院感染爆发、医疗废物泄露等应急预案进展了演练，消毒供给中心、透析室、检验科、重症医学科等重点科室，依据科室特点，制定了不同的院感

36、演练脚本并进展演练。提高了职工的院感应急力量。 10、开展首次现患率调查。为提高全院医务人员的医院感染掌握意识，比拟精确地了解我院感染的发生状况，了解抗菌药物使用的状况及重要病原体的检出、分布状况， 5月13日进展了现患率调查，调查结果显示与我院日常监测相像。 二、本次检查的内容 1、院感评审涉及的条款。医院感染治理涉及包括手卫生、重点环节、重点人群和高危因素监测、多重耐药菌掌握、消毒隔离及医疗废物和污水处置等共计25个条款，其中3个核心条款，首次申报A 款 3个， B款11个，C款11个。 2、院感评审涉及的重点部门。对评审中涉及到的口腔科、手术室、产房、重症医学科、微生物试验室、消毒供给中

37、心、新生儿病房、透析室，内镜室、医疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊和传染科病房、设备科等14个重点科室和重点工程院感组进展了详查，对全院各临床科室进展了现场教导。 3、院感评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业标准，涉及的全体人员知晓的内容。对17人进展了提问，对22人进展了六步洗手法操作考核。对微生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的掌握、一次性防护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进展了个案追踪。 本次检查完毕，感染办进展自评，申报的A款和B款需要连续完善， C款可以一次性达标。这也充分表达了我院领导对医院感染治理工作的高度重视和大力支持。 三、工作中的亮点 1、全院各科室

38、重视医院感染的预防与掌握工作的贯彻落实，表达持续改良。 2、院领导重视建筑卫生学监管，在重点科室布局设计与流程改造中，要求院感部门对建筑流程提出感控方面的意见和建议，并进展监视。 3、重点科室主任护士长高度重视，对条款进展了充分解读及预备。 小儿二科的主任护士长，为加强对新生儿病室的建立与治理，先后到济宁第一人民医院、鱼台县医院等医院参观，结合外院阅历及我院实际，对新生儿病室的建立与治理提出合理化建议，建立了独立的新生儿监护室。 重症医学科主任护士长，挖掘资源，自己想方法添置了移动洗手设施。 口腔科主任，在对条款理解的渗透的根底上，不断完善内部治理，自行联系到济宁附院学习参观，借鉴外地的先进治

39、理阅历并与实际相结合，加强院感质控、职业防护工作的落实。 消毒供给中心护士长在条件有限人员紧急的状况下，对全院重复使用的医疗器械和腔镜全部实行集中清洗灭菌，配置了统一的器械周转箱标准了器械的收取，并加强了对外来器械的治理，为杜绝医院感染供应了有利保障。 微生物试验室的工作人员，严格执行病原微生物试验室生物安全治理条例，对多重耐药菌的危险值治理到位，报告反应精确准时。对全院环境卫生物学实施有效监测。 总务科依据评审条款，积极查找医院感染治理隐患，对污水处理设施准时进展更换，同时加强了对排放污水的监测，使各项指标都掌握在标准范围。 4、医务人员医院感染掌握意识逐步提高 检查中发觉，医务人员的消毒隔

40、离与无菌技术操作意识渐渐增加，职业防护制度得到落实，职业暴露报告和处置程序知晓率较高，特殊是对乙肝和艾滋病的职业暴露的处置措施根本人人把握，并都能够在暴露的第一时间预防用药。洗手液、快速手消毒剂及干手纸巾已广泛应用于临床。而非医院重点部门，医务人员渐渐熟悉到手卫生的重要意义，洗手和手消毒频率增加。 四、工作中的缺乏 1、个别科室领导对医院感染掌握重视程度不够、隐患依存，治理学问缺乏，对医院感染掌握工作的根本内容了解甚少，也缺少责任心，使得医院感染掌握治理滞后、不能表达持续改良； 2、部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关学问仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一步提升，局部医务人员消毒隔离措施方面

41、有些细节仍需加强，无菌技术操作存在污染环节。 3、局部科室消毒硬件配备不全，如消毒供给中心清洗机不能满意临床所需，胃镜室无清洗槽，用后胃镜在盆内清洗，类环境中新生儿筛查、接种、采血室无消毒设施等。 4、硬件建立不符合要求，如病房化验室室内布局、流程欠合理，器械库一次性医疗用品存放与手术器械存放同一个区域，不符合要求。 5、医疗废物分类放置不清，院内地面随处可见扔下的棉签、口罩和薄膜手套，生活垃圾桶内仍混放有医疗垃圾。 通过此次检查，发觉我院医院感染掌握工作治理成绩与隐患并存，做好医院感染掌握，顺当通过“二甲复审”需要具备治理质量与治理水平的专业队伍。因此，院感专职人员亟需专业理论与根本技能方面

42、的培训，同时也要加大对科室质控人员的培训与考核力度，以到达医院感染掌握队伍的整体水平的提高，确保医疗质量与医疗安全。 科室院感自查报告5 依据上级下发的关于开展医院感染治理专项检查的通知有关内容，我院组织人员对上述各项工作进展了仔细的自查，现总结报告如下： 一、加强组织领导，进一步贯彻落实医院感染治理方法及有关医院感染治理的标准、标准。 我院成立了以院长为组长的医院感染治理委员会，完善了医院感染三级治理体系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责，责任明确。院感科负责全院的感控工作，并准时对科室相关工作予以正确指导，仔细抓好感控日常工作。定期或不定期组织对各科室的感控工作进展催促检查，对全院的相关

43、数据进展收集、统计、分析。强调各科室感控小组的职责，加强对感控小组成员的培训，定期检查相关制度、标准的落实状况，使各科室对感控工作重要性的熟悉逐步增加。 二、依据医院感染治理要求，做好感染监控工作。 1、加强手术室、产房等重点部门对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。紫外线灯消毒登记详细到每一支灯管，精确登记消毒时数、更换时间、每周酒精擦拭时间，每半年测试紫外线灯管的照耀强度，保证消毒的有效性，并作好具体记录。 2、对于医院感染病例或疑似病例，要求科室院感监控医生在24小时内上报并填写报表，组织进展诊断、分析，对导致院感发生的环节予订正改善，持续改良。院感组成员定

44、期到科室、病案室查阅病历，临床查看病人，准时发觉院内感染病例及流行趋势并指导临床感控工作。 三、结合抗菌药物专项治理工作及“三好一满足”活动，加强科室间的合作及抗菌药物的使用治理，根据抗菌药物临床应用专项整治活开工作方案对医务人员进展全员培训，由刘武副院长每月调取门诊处方、住院病历具体了解院内抗菌药物应用状况，对不合理的用药、不合理的处方予以警示、惩罚。 四、加强对消毒药械、一次性无菌物品的治理。库房严格检查购入产品的证件是否齐全，包装及质量是否过关，把好关口，购进后对相关物品根据要求进展贮存治理。严格防止将不合格的消毒产品、一次性无菌物品使用到病人身上，保证医疗安全。 五、加强医院感染治理学

45、问培训，提高医务人员院感意识，从而使临床医务人员自发参加到院感治理工作中。对临床医生、护士进展不同层次、不同内容的培训，使每个人了解自己必需把握的重点内容。 六、仔细落实医疗废物治理条例，明确各类人员职责，加强医疗废物的治理并定期进展催促检查。要求各科室严格根据医疗废物分类名目进展收集、归类，严禁医疗垃圾与生活垃圾混放。医疗废物专人回收交接、运送至暂存点，避开造成泄漏、流失等不良状况。 七、加强医务人员职业暴露的治理，保障员工安全。强化医务人员职业暴露学问的培训，标准锐器的处臵流程，要求每人把握锐器伤后的处理流程，尽量削减职业暴露造成的危害。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进展追踪监测及指导，保证医务人员的安全。 八、存在的问题 部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关学问仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一