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1、病例报告主动脉内球囊反搏术联合连续肾脏替代治疗成功抢救急性心肌梗死合并糖尿病 乳酸酸中毒 1 例李宗赢，王娜*，王书飞河南省周口市中心医院心血管内科，周口 466000 收稿日期：2023-08-16；修回日期：2023-09-16通信 王娜，E-mail:*【中图分类号】R54【文献标志码】B 【DOI】【关键词】急性心肌梗死；心源性休克；乳酸酸中毒；酮症酸中毒；主动脉内球囊反搏；连续肾脏替代治疗急性心肌梗死 acute myocardial infarction，AMI合并糖尿病在临床工作中很常见，病情多较严峻；假设心肌梗死进展至心源性休克，其死亡率极高。而 AMI 消灭心源性休克合并糖尿

2、病急性并发症如乳酸酸中毒、酮症酸中毒时，病情可快速发生进展，导致生存率极低。笔者在临床工作中觉察 1 例 AMI 消灭心源性休克合并糖尿病乳酸酸中毒、酮症酸中毒患者，经主动脉内球囊反搏术 intra-aortic ballooncounterpulsation, IABP 及连续肾脏替代治疗continuous renal replacement therapy, CRRT抢救成功，现报告如下。1 临床资料患者,男性，62 岁，因“突发胸痛 2 d 余”于 2023 年 2 月 2 日收入河南省周口市中心医院。患者 2 d 前无明显诱因开头消灭胸痛，伴心慌，无呕吐、腹痛、腹泻等不适，无呼吸困难

3、。自当地诊所对症治疗后胸痛减轻。2023 年 2 月2 日晨无明显诱因消灭恶心、呕吐、腹泻，为进一步诊治，来我院就诊。既往有高血压、糖尿病史及吸烟史。查体 体温 36.7，脉搏 105 次min，血压 17187 mmHg1 mmHg=0.133 kPa，双肺可闻及少量细湿罗音，双下肢轻度浮肿。心电图检查示：窦性心 律，ST-T 转变图 1，急查肌钙蛋白 I 为 384 ng/L040 ng/L。血气分析：pH 6.96，氧分压(oxygen partial pressure, PO 压 partial pressure of carbon dioxide, PCO)157 mmHg，二氧化碳

4、分2 10 mmHg ， Na+1402mmol/L ， K+ 6.5 mmol/L ， 葡萄糖 9.3 mmol/L 随机血糖 ， 乳酸 15.0 mmol/L，氧饱和度 98%。初步诊断 “1冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非 ST 段抬高型心肌梗死；2高血压；32 型糖尿病；4乳酸酸中毒；5高钾血症”。治疗经过 入科时患者胸痛明显，伴烦躁担忧，赐予硝普钠泵入 最大泵速1.0 g/kgmin掌握性降压、地佐辛镇痛、右美托咪定冷静，以及抗凝、抗血小板聚拢、稳定斑块、养分心肌、利尿订正心衰、降钾等治疗，并留置导 尿监测尿量。入科后第 6 小时患者血压下降至 85/45 mmHg，6 h 尿液 1

5、600 ml，液体入量约 1610 ml；在停用全部降压药物并补液(醋酸钠林格氏液 500 ml) 后血压仍进展性下降，赐予去甲肾上腺素 33 g/min 持续泵入，泵入 1 h 后低血压仍难以订正，加用多巴胺 15 g/kgmin，复测血压 82/42 mmHg，皮肤干冷，急查脑钠肽 4363 ng/L0900 ng/L，考虑心功能恶化，消灭心源性休克；入科后第 7 小时紧急行锁骨下中心静脉置管及 IABP 治疗，测中心静脉压 16 cmHO1 cmH2O=0.098 kPa，经血管活性药物多巴胺、去甲肾上腺2素联合 IABP1:1 反搏模式治疗后血压可维持在正常范围，冷静状态下呼吸稍促呼吸

6、频率 2123 次/min。入科第 6 小时复查血气:pH 7.11，PO2118mmHg，K+ 6.1 mmol/L ，葡萄糖 18.0 mmol/L ，乳酸 10.1 mmol/L ，氧饱和度97%。急查肾功能：尿素氮 12.79 mmol/L，肌酐 158 mol/L。急查尿常规：尿蛋白2+，尿酮体 2+，诊断合并“糖尿病酮症酸中毒”，持续静脉小剂量胰岛素订正酮症酸中毒，因仍存在高钾血症及乳酸酸中毒，于入科后第 8 小时行床旁血液透析。入科第 14 小时应用 IABP 7 小时后完全停用多巴胺；入科第 20 小时复测血气乳酸降至 4.2 mmol/L ，葡萄糖 15.2 mmol/L ，

7、 pH 7.50，K+ 3.8mmol/L，氧饱和度 98%。生命体征：血压 110/56 mmHgIABP 联合去甲肾上腺素 10 g/min，心率 94 次/min，氧饱和度 98%。此后患者病情逐渐平稳，渐渐减量并停用去甲肾上腺素。入院第 2 天完善彩色超声检查结果示左室舒张功能减退，射血分数 60%。持续应用 IABP 2 d 后停用 IABP，血压波动在 85100/4765 mmHg；CRRT连续静脉-静脉血液透析滤过应用 3 d 后停用。1 周后行冠状动脉造影检查：冠状动脉供血呈右优势型，左主干未见狭窄，左前降支近中段阶段性狭窄 90%95%图 2A，盘旋支中段阶段性狭窄80%8

8、5%，右冠状动脉中段节段性狭窄 30%40%；于左前降支行经皮冠状动脉介入治疗，植入 1 枚支架图 2B。术后 1 个月随访患者无明显不适感，可从事一般体力劳动，复查心脏彩色超声提示射血分数 66%。2 讨 论本例患者为 AMI 合并乳酸酸中毒。乳酸酸中毒病情凶险，死亡率高，病死率高达 50以上。乳酸酸中毒目前尚无格外有效的治疗方法，治疗方案多为治疗原发病、去除诱因、乐观液体复苏、订正酸中毒、应用血管活性药物及胰岛素掌握血糖等1,2。AMI 早期乳酸浓度增加是由于心肌缺血后短期内的心功能失代偿所致，表现为心肌收缩受到抑制，心输出量下降，从而导致四周循环灌注不良，全身氧输送减低，细胞无氧代谢增加

9、3。AMI 合并糖尿病急性并发症乳酸酸中毒死亡率极高，而心肌梗死可与乳酸酸中毒、酮症酸中毒相互影响，加重疾病病情进展。补液是糖尿病急性并发症治疗中关键的一环节。充分补液、扩容可有效改善组织灌注；但对于 AMI 患者大量补液是要慎重的，需警觉诱发急性心力衰竭，这是治疗的难点。临床上可通过监测中心静脉压力测定和有创血流淌力学监测来指导补液量及补液速度。乳酸酸中毒时，组织低灌注，钠钾 ATP 酶活性低，外周血管平滑肌收缩功能被抑制，此时常需大剂量血管活性药物才能刺激 受体引起血管收缩；但用量增大，药物副作用随之增多。本例患者入科时已消灭重度乳酸酸中毒，其烦躁担忧为组织缺氧所致，但血压不低反高说明机体

10、循环功能尚处于代偿阶段，为疾病的早期阶段，此为之后患者能够被成功救治的重要前提。随着病情的快速进展，乳酸蓄积，外周血管扩张，回心血量削减；心肌收缩力被抑制，心肌泵血功能下降，左室舒张末期充盈压上升，这些造成了血压进展性下降，以及心力衰竭恶化 4,5。此时治疗原发病AMI和乐观去除乳酸酸中毒成为了治疗成功与否的关键所在。该患者家属因担忧急诊冠状动脉支架植入手术风险，拒绝冠状动脉造影及手术治疗， 最终同意 IABP 及 CRRT。该患者经大剂量血管活性药物应用后血压仍进展性下降，符合 IABP 指征。IABP 机理是在心脏的收缩期快速充气，使舒张压上升， 而在心脏的收缩期快速放气，主动脉压降低，人

11、为造成左心室与主动脉间压力差增加，心排出量增加。其作用为增加舒张压、改善冠状动脉血流使氧供增加以及降低左心室舒张末压、改善左心功能来降低氧耗。经 IABP 治疗后，心输出量增加，组织灌注改善，氧供增多，乳酸生成削减；同时肝淤血减轻，乳酸代谢增快。目前 IABP 已在临床中广泛应用于 AMI，且多在一些特定状况下使用，如机械并发症、心源性休克等 6-8。 有争论认为，有适应证的患者应尽早行IABP 治疗，改善预后，以免错过最正确治疗时间 0。CRRT 治疗机制是利用血泵驱动血液从静脉端引出，流经滤器后仍由静脉回流体内；CRRT 安全，快速，有效，已广泛应用于心力衰竭患者，尤其是难治性心力衰竭，但

12、循环衰竭和休克不是此项治疗的禁忌证 10 ， 11。乳酸为小分子溶质，其相对分子量为 90，理论上用集中的方式能从血中有效去除。其中连续静脉-静脉血液透析滤过主要通过弥散机制去除溶质，对小分子物质透析去除效率较高，另外一种是连续静脉-静脉血液滤过，其主要通过对流机制去除溶质和水分。对炎性介质等中分子物质的去除效率后者优于前者，但以上 2 种方式均能有效去除血乳酸12。连续性血液净化治疗通过超滤减轻心脏负荷，过滤去除体内毒素及细胞因子，保证体内水电解质的平衡。本例患者肾功能损伤合并高钾血症，尿量不少，治疗目的是去除乳酸，而非血液超滤来削减体液潴留，故实行 CRRT 中连续静脉-静脉血液透析滤过治

13、疗，以降低高钾血症，并减轻容量负荷、订正酸中毒。经 IABP 联合血管活性药物治疗后，血压维持在正常范围，且随着 CRRT 快速订正乳酸酸中毒及组织灌注改善，乳酸对外周血管平滑肌及心肌细胞的抑制作用得以解除。本争论中IABP 是该例患者救治成功的关键，而CRRT 起关心治疗作用。因经药物保守治疗 6 h 后复查血乳酸及 pH 有下降趋势，假设单用 IABP 而不用 CRRT，连续赐予碳酸氢钠拮抗酸中毒、降钾、胰岛素掌握血糖等对症治疗，患者也有可能好转，但不如加用 CRRT 关心治疗安全、有效、快速。总之，AMI 合并糖尿病急性并发症时，简洁消灭心源性休克等不良心血管大事，治疗过程简单，病死率较

14、高13。IABP 及 CRRT 等机械治疗相对于传统药物治疗可能供给更多的获益14。对于在基层医院初诊而不适宜转诊的心肌梗死合并急性并发症患者，在传统药物治疗作用有限的前提下， IABP、CRRT、呼吸机等医疗设备操作相对简便，费用相对较低，易于被患者承受，能够在短期内代偿重要器官功能，为挽救生命争取贵重时间。图 1 入院时心电图Figure 1 Electrocardiogram at admissionAB图 2 左前降支经皮冠状动脉介入治疗前(A)及术后(B)冠状动脉造影Figure 2 Coronary angiography before(A) and after(B) percut

15、aneous coronary intervention in anterior left anterior descending artery【参考文献】1 林健, 周智广. 糖尿病乳酸酸中毒的诊断治疗及进展 J. 临床内科杂志, 2023, 34(3): 159-161. DOI: 10.3969/j.issn.1001-9057.2023.03.005.Lin J, Zhou ZG. Diagnosis, treatment and progress of lactic acidosis in diabetes mellitusJ. J Clin Intern Med, 2023, 34

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