国家基本公共卫生服务规范(第三版)解读(详细版).pptx

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1、国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范（第三版）解读（第三版）解读四川省促进基本公共卫生服务均等化指导中心四川省促进基本公共卫生服务均等化指导中心关关 旭旭 静静微信微信/QQ/QQ：5694966556949665一、修订背景项目目经费不断增加不断增加25 50项目内容不断充目内容不断充实中医药、肺结核法律法法律法规不断更新不断更新精神卫生法、预防接种工作规范医改工作不断推医改工作不断推进家庭医生签约服务、分级诊疗制度建设基基层呼声不断呼声不断传达达孕产妇、慢性病项目经费不断增加项目经费不断增加国家基本公共国家基本公共卫卫生服生服务项务项目人均目人均补补助助标标准准项目内容不断充实

2、项目内容不断充实9 9 9 9类类类类21212121项项项项2009200920092009年年年年12121212类类类类45454545项项项项2016201620162016年年年年11111111类类类类43434343项项项项2013201320132013年年年年中医中医中医中医药药管理管理管理管理肺肺肺肺结结核管核管核管核管理理理理11111111类类类类41414141项项项项2011201120112011年年年年卫卫生生生生监监督督督督协协管管管管法律法规不断更新法律法规不断更新医改工作不断推进医改工作不断推进基层呼声不断基层呼声不断传达传达体检儿童建档孕期产后孕产妇二、

3、修订内容总体修订内容总体修订内容常住人口健康教育妇幼儿保慢病精障工作指标考核指标37-28二、修订内容分章节修订分章节修订内容内容新增改名变化健康教育健康教育06岁儿童健儿童健康康管理管理孕孕产妇健康管健康管理理老年人健康管老年人健康管理理预防接种防接种中医中医药健康管健康管理理高血高血压患者健患者健康管理康管理2型型糖尿病患糖尿病患者健康管理者健康管理肺肺结核核患者患者健健康康管理管理传染病染病及突及突发公共公共卫生事件生事件报告告和和处理理居民居民健康档案健康档案管理管理严重精神重精神障碍障碍患者患者管理管理卫生生计生生监督督协管管（一）居民健康档案管理服务对象服务对象+肺结核患者&严重精

4、神障碍患者7类重点人群类重点人群（一）居民健康档案管理服务内容服务内容（二）居民健康档案的建立1.“居民健康卡”&“医疗保健卡”3.+电子档案上传至区域信息平台4.-农村地区以家庭为单位集中存放（一）居民健康档案管理服务服务内容内容+（四）居民健康档案的终止和保存 1.居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。对于迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。2.纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和电子健康档案，由健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位）参照现有规定中的病历的保存年限、方式负责保存。（一）居民健康档案管理服务要求服务要求（五）

5、+为服务对象提供检查报告副本 +电子版化验和检查报告单据的留存办法（一）居民健康档案管理服务要求服务要求（七）-“健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗 卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。”（一）居民健康档案管理服务要求服务要求（九）+信息的整合 对于同一个居民患有多种疾病的，其随访服务记录表可以通过电子健康档案实现信息整合，避免重复询问和录入。（一）居民健康档案管理工作指标工作指标（一）+“健康档案建档率”指标注释 建档：指完成健康档案封面和个人基本信息表，其中06岁儿童不需要不需要填写个人基本信息表，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表”上。（二）-“健康档案合格率”（

6、三）&“健康档案使用率”动态记录：是指1年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。一般人群一般人群重点人群重点人群（一）居民健康档案管理附件附件附件3 个人基本信息表 按照相关标准，修改民族、文化程度、职业、血型等的编码顺序，与信息标准保持一致。标明：0-6岁儿童无须填写该表。0-6岁儿童基本信息填写在新生儿家庭访视记录表新生儿家庭访视记录表上（一）居民健康档案管理附件附件附件4 健康体检表删除中医体质辨识有关内容。单列中医药健康管理服务规范标明：肺结核患者、孕产妇和0-6岁儿童无须填写该表。同时将建档居民的身同时将建档居民的身同时将建档居民的身同时将建

7、档居民的身份证号作为身份识别码，份证号作为身份识别码，份证号作为身份识别码，份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资为在信息平台下实现资为在信息平台下实现资为在信息平台下实现资源共享奠定基础源共享奠定基础源共享奠定基础源共享奠定基础注明修改、更换时间注明修改、更换时间注明修改、更换时间注明修改、更换时间联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名名名名（二）健康教育服务对象服务对象+常住服务内容服务内容 根据目前的健康教育重点内容、重点人群和健康教育新媒体对相关内容进

8、行修改和调整。如：如：中国公民健康素养基本知识与技能（2015年版）；播放音响材料中删除录像带。附件：健康教育活动记录表附件：健康教育活动记录表+“主讲人”一栏。每天一斤绿豆煮水喝能治近视、糖尿病、高血压，还能治肿瘤。（一）发放健康教育印刷资料的要求 在候诊区、诊室、咨询台放置有健康教育印刷资料，在候诊区、诊室、咨询台放置有健康教育印刷资料，内容种类内容种类1212种种。资料中应包含资料中应包含中国公民健康素养中国公民健康素养基本知识与技基本知识与技能（能（20152015年版）年版）内容。内容。健康教育印刷资料的内容具有科学性、时效性，并有健康教育印刷资料的内容具有科学性、时效性，并有一定比

9、例的一定比例的中医药健康教育中医药健康教育内容。内容。发放或领取记录（不要求居民签字，但要有分发签字发放或领取记录（不要求居民签字，但要有分发签字和覆盖情况记录）和覆盖情况记录）。应诊时间内在门诊候诊区、观察室、健教室等场所播应诊时间内在门诊候诊区、观察室、健教室等场所播放，放，内容内容 6 6种。种。要有电视机及要有电视机及DVDDVD机等机等播放设备播放设备，并能，并能正常播放正常播放。抽查音像资料抽查音像资料播放播放记录记录。内容内容中中应包含应包含中国公民健康素养中国公民健康素养基本知识与技基本知识与技能（能（20152015年版）年版）内容内容。播放的音像资料应及时更新或补充，有一定

10、比例的播放的音像资料应及时更新或补充，有一定比例的中中医药健康教育医药健康教育内容。内容。（二）播放健康教育音像资料的要求乡镇卫生院和乡镇卫生院和CHSCHS中心中心 2 2个；村卫生室和个；村卫生室和CHSCHS站站 1 1个。个。每个宣传栏面积每个宣传栏面积 2 2平米。平米。内容中内容中应包含应包含中国公民健康素养中国公民健康素养基本知识与基本知识与技能（技能（20152015年版）年版）内容。内容。宣传内容具有科学性、宣传内容具有科学性、时效性时效性，一定比例一定比例中医药健中医药健康教育康教育内容有。内容有。最少最少每每2 2个月更换个月更换1 1次，次，每每期有完整记录期有完整记录

11、，包括主题、，包括主题、内容、日期、内容、日期、主办方主办方、有日期的照片、有日期的照片等等。（三）健康教育宣传栏的要求乡镇卫生院和乡镇卫生院和CHSCHS中心每月至少中心每月至少1 1次；村卫生室和次；村卫生室和CHSCHS站站每两个月至少每两个月至少1 1次。次。场地、设施、设备能满足健康讲座的需要。场地、设施、设备能满足健康讲座的需要。内容中应包含内容中应包含中国公民健康素养中国公民健康素养基本知识与技能基本知识与技能（20152015年版）年版）内容。内容。内容应内容应通俗易懂通俗易懂，有一定比例的，有一定比例的中医药健康教育中医药健康教育内容。内容。健康健康教育活动记录表教育活动记录

12、表记录记录完整完整，另应有，另应有居民居民签到签到表、居表、居民民对讲座的满意度评价资料、日期对讲座的满意度评价资料、日期照片、课件照片、课件等存档材等存档材料附后。料附后。听讲座人数平均每次不低于听讲座人数平均每次不低于3030人人。（四）健康教育讲座的要求乡镇卫生院、乡镇卫生院、CHSCHS中心每年开展公众健康咨询活动中心每年开展公众健康咨询活动 9 9次次。内容中应包含内容中应包含中国公民健康素养中国公民健康素养基本知识与技基本知识与技能（能（20152015年版）年版）内容。内容。内容应内容应通俗易懂通俗易懂，有一定比例的，有一定比例的中医药健康教育中医药健康教育内容。内容。健康健康教

13、育活动记录教育活动记录表表记录记录完整完整，另另应有应有日期照片、发日期照片、发放的资料和宣传物品放的资料和宣传物品等等存档材料附后存档材料附后。（五）健康咨询活动的要求山东疫苗事件，重伤免疫信任济济 南南 警警 方方 破破 获获 非非 法法 经经 营营 疫疫 苗苗 案案山东疫苗事件，重伤免疫信 任（三）预防接种山东疫苗事件后，中国人态度调查报告山东疫苗事件让一成家长不再带孩子接种疫苗过半家长要更谨慎了解信息后再带孩子打疫苗 *资料来源：陈雅娟、李敏、熊婷婷等，腾讯新闻事实说“中国人疫苗态度调查”，2016年3月26-28日，13万份有效问卷山东疫苗事件后，中国人态度调查报告（三）预防接种服务

14、内容服务内容（一）预防接种管理3、增加了“查缺补漏，并及时进行补种。”管理接种卡证的目的（三）预防接种服务内容服务内容（二）预防接种2、接种时的工作。增加了“三查七对”强调安全接种（三）预防接种服务要求服务要求将之前的（五）提前到（二）中。应按照疫苗流通和预防接种管理条例、预防接种工作规范、全国疑似预防接种异常反应监测方案等相关规定做好预防接种服务工作。附件附件更换成新版免疫程序表。删去“接种卡”。依法接种与时俱进国家免疫规划儿童免疫程序表（2016年版）疫苗种类疫苗种类年（月）龄年（月）龄名称缩写出生时 1月 2月 3月 4月 5月 6月8月9月 18月 2岁3岁4岁5岁6岁乙肝疫苗HepB

15、123卡介苗BCG1脊灰灭活疫苗IPV1脊灰减毒活疫苗OPV234百白破疫苗DTaP1234白破疫苗DT5麻-风疫苗MR1麻腮风疫苗MMR2乙脑减毒活疫苗JE-L12A群流脑多糖疫苗MPSV-A12A群C群流脑多糖疫苗 MPSV-AC12甲肝减毒活疫苗HepA-L1乙脑灭活疫苗1JE-I1、234甲肝灭活疫苗HepA-I12预防接种卡、证管理建建证证建卡建卡出生后1个月内暂住满3个月使用管理使用管理接种时记录补建、补种每半年核查预防接种卡证的使用与管理属地化管理接种证的办理-1个月内居住时间达到3个月的外地儿童必须建卡接种证和接种卡的填写要求：时间（日期）栏（项）填写以公历为准。及时核查、整理

16、预防接种卡，对迁出、死亡或失去联系1年以上的儿童做好剔除和标记。预防接种证由儿童监护人或受种者长期保管。预防接种卡（簿）由接种单位保管预防接种卡（簿）的保管期限应在儿童满6岁后再保存不少于15年。其他预防接种记录保存时间不得少于5年。是否可以不用接种卡了？是否可以不用接种卡了？第四章第四章 预预防接种服防接种服务务 3.3.3 已全面实施儿童预防接种信息化已全面实施儿童预防接种信息化管理地区，可以用儿童预防接种信息的电管理地区，可以用儿童预防接种信息的电子档案逐步取代预防接种卡（簿），但不子档案逐步取代预防接种卡（簿），但不得代替儿童预防接种证。如为异地建档儿得代替儿童预防接种证。如为异地建档

17、儿童，可通过联网下载该儿童的既往预防接童，可通过联网下载该儿童的既往预防接种资料。种资料。儿童预防接种信息资料的使用和管理儿童预防接种信息资料的使用和管理儿童预防接种电子档案由接种单位保管，保管期限要求同预防接种卡（簿）。接种单位应在完成信息录入和上报的当天，对儿童预防接种信息的电子档案进行备份，并妥善保存。疾控机构、接种单位及相关工作人员对儿童预防接种个案信息负有安全管理和隐私保护责任，不得擅自向其他任何单位和个人提供儿童相关信息。o一查应种者的健康状况和禁忌症o二查应种者的接种册和接种证o三查疫苗和注射器、外观批号、效期“三 查 七 对”的 管 理 制 度o一对儿童姓名o二对儿童年龄o三对

18、疫苗品名o四对疫苗规格三三查查o五对接种剂量o六对接种部位o七对接种途径七七对对预防接种工作规范PED-2016-052预防接种操作l各种疫苗的注射方法和剂量（四）0-6岁儿童健康管理服务对象服务对象居住 常住服务内容服务内容0-6岁儿童保健手册 母子健康手册新生儿满月访视时间：28天后 28-30天健康问题处理：+追踪随访转诊后结果（四）0-6岁儿童健康管理工作指标工作指标删除“儿童系统管理率”指标。附件附件&随访表：将儿童大运动发育评估内容修改完善为儿童心理行为发育问题预警征象筛查预警征象筛查内容；增加发育评估有关问题，开展儿童心理行为发育问题早期筛早期筛查查。+儿童生长发育监测图：方便基

19、层医疗卫生机构对儿童运动发育进行判断。生长曲线：生长曲线：直观，便于了解生长水平；定期纵向观察,发现偏离，早期干预；不能将人群均值（所谓“正常值”）当作“标准”进行评价。服务内容服务内容（一）新生儿家庭访视一）新生儿家庭访视为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查，同时建立母子健康手册。根据新生儿的具体情况，对家长进行喂养、发育、防病、预防伤害和口腔保健指导。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷等具有高危因素的新生儿根据实际情况增加家庭访视

20、次数。服务服务内容内容（二）新生儿满月健康（二）新生儿满月健康管理管理新生儿出生后2830天，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长、头围测量、体格检查，对家长进行喂养、发育、防病指导。正常新生儿特点正常新生儿特点 体重体重:25003999:25003999克，满月增重克，满月增重600600克克 身长身长:50:50厘米左右，满月长厘米左右，满月长4 4厘米左右厘米左右 呼吸：安静时呼吸：安静时40604060次次/分分 心率：心率：100120100120次次/分分 体温：体温：363736

21、37（腋下）（腋下）睡眠睡眠：一昼夜睡：一昼夜睡16181618小时小时 大便大便：母乳：母乳3737次次/日，黄糊状；日，黄糊状；配方配方奶奶1212次次/日，淡黄粘稠日，淡黄粘稠 小便小便:6:6次以上次以上/日日(生后生后3 3天后天后),),微黄微黄 体温体温、呼吸、消化、免疫等：不完善、不、呼吸、消化、免疫等：不完善、不协调协调 正常新生儿特点正常新生儿特点生理性体重下降生理性体重下降 23天开始 710天恢复 下降程度不超过出生体重的10%生理性黄疸生理性黄疸 出现时间：23天 高峰时间：46天 消退时间：710天开始，14天左右消失 （早产儿4周左右）程度：轻母乳性黄疸母乳性黄疸

22、 纯母乳喂养儿多见 暂停母乳后明显减轻 轻者不处理 23个月消退新生儿疾病筛查新生儿疾病筛查u时间：时间：出生72小时后（有一定奶类摄入后），不能过度延迟；u方法：方法：足跟取血，干试纸法。指定筛查中心完成。u内容内容：甲状腺功能减低，苯丙酮尿症（PKU）。同时，进行听力同时，进行听力筛查筛查。发现哪些情况需尽快转诊？发现哪些情况需尽快转诊？吃奶差；吃奶差；腹泻并且大便带血；腹泻并且大便带血；满月增重不足满月增重不足600600克；克；体温升高（体温升高（3838或以上或感觉皮肤发烫）；或以上或感觉皮肤发烫）；低体温（低体温（35.535.5以下或感觉皮肤发凉）；以下或感觉皮肤发凉）；呼吸次数

23、达呼吸次数达6060次次/分或以上，或严重胸凹陷；分或以上，或严重胸凹陷；哭声弱；哭声弱；嗜睡、昏迷或惊厥；嗜睡、昏迷或惊厥；囟门隆起；囟门隆起；手足皮肤发黄；手足皮肤发黄；皮肤脓疱大于皮肤脓疱大于1010个；个；脐部发红波及周围皮肤或有大量脓性脐部发红波及周围皮肤或有大量脓性分泌物。分泌物。落实“以人为本”理念结合服务时段儿童年龄特点设计管理内容强调有针对性健康教育流程图、健康档案的设计与工作流程一致把原来分部操作的工作程序统合在一起按照儿童发育特点确定管理内容喂养问题喂养问题母乳喂养母乳喂养护理问题护理问题生长发育生长发育智力发育智力发育疾病问题疾病问题预防接种预防接种3636月月3030

24、月月2424月月1818月月1212月月8 8月月6 6月月3 3月月满满月月新新生生儿儿喂养问题喂养问题辅食添加辅食添加护理问题护理问题生长发育生长发育智力发育智力发育疾病问题疾病问题预防接种预防接种喂养问题喂养问题断奶断奶护理问题护理问题生长发育生长发育智力发育智力发育疾病问题疾病问题预防接种预防接种喂养问题喂养问题挑食挑食护理问题护理问题生长发育生长发育智力发育智力发育疾病问题疾病问题预防接种预防接种6、逐步提高从业人员的资质护士医生防保人员逐渐向有儿科临床背景的人员过渡从事儿童健康管理工作的人员（含乡村医生）应从事儿童健康管理工作的人员（含乡村医生）应取得相应的执业资格，并接受过儿童保

25、健专业技取得相应的执业资格，并接受过儿童保健专业技术培训，按照国家儿童保健有关规范的要求进行术培训，按照国家儿童保健有关规范的要求进行儿童健康管理。儿童健康管理。必须的设备开展儿童健康管理的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应当具备所需的基本设备和条件。儿保室的布置体重 称身长 量床头围 软尺68（五）孕产妇健康管理服务对象服务对象居住 常住服务内容服务内容孕早期：由12周前 孕13周前。产后访视时间：由产后3-7天 产妇出院后出院后1周内。（五）孕产妇健康管理服务服务要求要求+（七）有助产技术服务资质的基层医疗卫生机构在孕中期和孕晚期对孕产妇各进行2次随访。没有助产技术服务资质的基

26、层医疗卫生机构督促督促孕产妇前往有资质的机构进行相关随访。工作指标工作指标删除“孕妇健康管理率”指标。随随访/督督导日期日期孕早期孕早期服服务对象象妊娠13+6周前的孕妇 服服务机构机构 孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心健康管理的健康管理的目的目的全面评价孕妇和胎儿的健康状况，筛查不宜妊娠者，提供孕早期保健指导，为每位孕妇建立母子健康手册。对孕早期对孕早期孕妇孕妇的的健康状况健康状况进行进行评估评估n 询问询问n 观察观察n 一般体检一般体检n 妇科检查妇科检查n 实验室检查实验室检查分类与分类与管理管理未发现异常，提供保健指导。未发现异常，提供保健指导。结合个体情况，有针对性的进行指

27、导，主要是从以下几个方面进行指导：1.生活方式生活方式 2.心理心理 3.营养营养 4.避免致畸因素和疾病避免致畸因素和疾病 对胚胎的不良影响对胚胎的不良影响 5.告知和督促孕妇进行告知和督促孕妇进行 产前筛查和产前诊断。产前筛查和产前诊断。6.预约下次检查时间预约下次检查时间分类分类与管理与管理下列下列情况之一，情况之一，告知和督促孕告知和督促孕妇进妇进行行产产前前筛查筛查和和产产前前诊诊断断孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质有遗传病家族史曾经分娩过先天性缺陷儿产妇年龄超过35周岁有不明原因的反复流产或有死胎、死产等情况分类分类与管理与管理发现异常，转诊发现异常，转诊 对具有妊娠危险因素

28、和可能有妊娠禁忌症或严重对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在在2 2周内随访转诊结果周内随访转诊结果。如：发现妊娠剧吐；阴道出血或腹痛；妊娠期合并内科疾病、精神神经疾病、传染性疾病等情况者；辅助检查异常等。孕孕中中期服期服务对象象妊娠1427+6周末 的孕妇服服务机构机构孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心有助产技术服务资质的基层医疗卫生机构健康管理健康管理的目的的目的监测胎儿的生长发育状况进行产前筛查和产前诊断筛查孕妇的妊娠并发症及合并症（妊娠期高血压、贫血、糖尿病、胎儿宫内生长受限等）提供保

29、健指导随随访时间孕1620周1次孕2124周1次孕晚期孕晚期服服务对象象妊娠28周及其后的孕妇服服务机构机构孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心有助产技术服务资质的基层医疗卫生机构健康管理健康管理的目的的目的是监测与评估胎儿生长发育及宫内健康状况，筛查与治疗妊娠并发症及合并症，确定分娩地点并进行保健指导。随随访时间孕2836周孕3740周（六）老年人健康管理服务内容服务内容（三）辅助检查。+腹部B超（肝胆胰脾）&血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）（四）健康指导对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或治疗或转诊转诊。对发现有异常的老年人建议定期复查或

30、复查或向上级医疗机构转诊转诊。八八项辅检（六）老年人健康管理工作指标工作指标删除“健康体检表完整率”指标融入到“老年人健康管理率”指标中老年人健康管理率 年内接受健康管理人数 年内辖区内65岁及以上常住居民数 100 注：接受健康管理接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。老年是人生命过程中的一个阶段老年是人生命过程中的一个阶段123享有同等权益享有同等权益存在自身特点存在自身特点依然有所贡献依然有所贡献老年人群健康状况特点老年人群健康状况特点 健康状态高度不均一 改变老年健康的传统改变老年健康的传统观念观念 挖掘老年挖掘老年健康的正健康的正性因素性因素

31、老年健康状态不是随机产生的 很大程度上取决于自然社会环境与生命全过程中的个人生活方式 而后者是可以干预调整的 老年 疾病 老年 失能 依赖 老年 负担增加 2015201520152015年年年年WHOWHOWHOWHO全球老年健康报告全球老年健康报告全球老年健康报告全球老年健康报告 老年人健康管理服务老年人健康管理服务做什么做什么 老年老年健康体检健康体检（数据（数据采集采集 ）老年健康状态评估老年健康状态评估 老年老年健康指导健康指导 如何做如何做 （一）老年健康体检（数据采集）（一）老年健康体检（数据采集）1.问诊 生活方式 健康状态自评 生活自理能力 慢性疾病常见症状 既往所患疾病治疗

32、及目前用药和等情况 健康风险健康风险 功能功能 心理心理 疾病既往史状况信息疾病既往史状况信息 2.体格检查 血压 体重 口腔 视力 听力 认知 运动功能等进行粗测判断 躯体情况信息躯体情况信息 3.辅助检查 血常规 尿常规 血生化检测（肝肾功能 血糖血脂）心电图 B超检测 器官功能器官功能 形态形态 健康风险信息健康风险信息（二）健康评估（二）健康评估 1 1.有没有健康风险有没有健康风险 异常发现异常发现 不良生活习惯不良生活习惯 吸烟吸烟 不适量饮酒不适量饮酒 不不运动运动 心理（自评心理（自评 忧郁）忧郁）体检体检 体重体重 血压血压 视力视力 听力听力 运动运动 血生化血生化检测检测

33、 血常规血常规 血色素血色素 白血球白血球 血小板血小板 尿常规尿常规 蛋白蛋白 糖糖 酮体酮体 血生化血生化 肝肾功能肝肾功能 糖脂代谢糖脂代谢 心电图心电图 2 2、有无功能障碍、有无功能障碍心肺心肺 活动后心慌气短活动后心慌气短肝肾肝肾 血生化血生化 尿常规尿常规认知认知 粗筛问卷粗筛问卷运动运动 望问诊望问诊造血造血 血常规血常规听视口腔听视口腔 体检发现体检发现心理心理 健康自评健康自评 忧郁粗筛忧郁粗筛营养营养 血色素血色素 望问诊望问诊生活自理能力生活自理能力 望问诊望问诊3 3、有无疾病、有无疾病既往疾病既往疾病新发现疾病新发现疾病 高血压高血压 糖尿病糖尿病 代谢综合征代谢综

34、合征 （三）健康指导（三）健康指导 对象：老年人本人及照护者对象：老年人本人及照护者 1.1.一般指导一般指导 生活方式指导生活方式指导 健康维护的自主意识健康维护的自主意识 少少盐盐 控烟控烟 适量饮酒适量饮酒 运动运动 平和平和心态心态 2.2.个性化指导个性化指导 （1 1）健康）健康风险风险 超重超重肥胖、跌倒损伤肥胖、跌倒损伤 （2 2）功能）功能维护维护 视力、听力视力、听力 （3 3）慢病慢病管理管理 高血压、糖尿病高血压、糖尿病 （4 4）就医与复查）就医与复查核实核实 （5 5）预约通知）预约通知实干+巧干（1）积极动员居委会参与老年人健康体检。实干+巧干（2）注重痕迹管理。

35、实干+巧干（3）体检结果的反馈。软件开发（七）高血压患者健康管理服务对象服务对象35岁以上，常住，原发性 服务内容服务内容（一）筛查 增加高血压患者高危人群的界定指标。（1）血压高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2BMI 24 kg/m2；肥胖：BMI 28 kg/m2 腰围：男90cm（2.7尺），女85cm（2.6尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒100ml）；（6）年龄55岁。一年一一年一一年二一年二测量血压的方法1.水银柱式2.气压表式

36、3.电子血压计血压测量标准方法n测量工具 汞柱式血压计 n正确姿势 取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平n袖带位置 气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cmn听诊器位置 听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面n听诊声音变化 柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的 值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压。血压测量注意事项n安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。n第一次就诊应测量双臂血压。n快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2 mmHg。n重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差5 mmHg，应测第三次。2010年中国

37、高血压防治指南 未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等于140mmHg和或舒张压水平大于等于90mmHg。高血压诊断标准 在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。（七）高血压患者健康管理服务内容服务内容（三）分类干预细化血压控制满意标准。一般高血压患者血压降至140/90 mmHg 以下；65岁老年高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90 mmHg基础上再适当降低。随访评估随访评估n原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访

38、。n随访内容n测量血压。n询问症状。n测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。n询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。n了解患者服药情况。分类干预分类干预分分类情况情况处理原理原则血压控制满意；无药物不良反应；无新发并发症或原有并发症无加重。预约下一次随访时间。第一次出现血压控制不满意；出现药物不良反应的患者。增加现用药物剂量；更换或增加不同类的降压药物；2周内随访。连续两次出现血压控制不满意；药物不良反应难以控制；出现新的并发症；原有并发症加重的患者。转诊到上级医院；2周内随访。随访评估的紧急情况随访评估的紧急情况n处理后紧急转诊n收缩压180m

39、mHg和（或）舒张压110mmHg；n意识改变；n剧烈头痛；n头晕、恶心呕吐；n视力模糊、眼痛；n心悸、胸闷、喘憋不能平卧；n处于妊娠期或哺乳期；n存在不能处理的其他疾病。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在服务中心（站）应在2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。健康体检健康体检n每年进行1次较全面的健康检查；n与随访相结合；n内容：n体温、脉搏、呼吸、血压；n身高、体重、腰围；n皮肤、浅表淋巴结；n心脏、肺部、腹部；n口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照居民健康档案管理服务规范健康体检表（七）

40、高血压患者健康管理工作指标工作指标删除“高血压患者健康管理率”指标。完善“管理人群血压控制率”指标定义。管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数 年内已管理的高血压患者人数 100 注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标；血压控制是指收缩压140 mmHg和舒张压90 mmHg65岁及以上患者收缩压150mmHg和舒张压90mmHg即收缩压和舒张压同时达标。%我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率（我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率（%）城市农村合计010203040506052.739.546.547.933.441.117.99.213.8知

41、晓率治疗率控制率中国居民营养与慢性病状况调查（2015年）指标解读指标解读高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患按照规范要求进行高血压患者管理的人数者管理的人数/年内管理高血压患者人数年内管理高血压患者人数100100。高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率（八）2型糖尿病患者健康管理服务对象服务对象35岁以上，常住，2型 工作指标工作指标删除“糖尿病患者健康管理率”指标。完善“管理人群血糖控制率”指标定义。增加最近一次随访空腹血糖达标说明。注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖7mmol/L。服务内容服务内容对工作中

42、发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育建议其每年至少至少测量量1次空腹血糖次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导1.1.筛查筛查对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免次免费空腹血糖空腹血糖检测，至少进行4次面次面对面随面随访随随访评估估5方面内容方面内容2.2.随随随随访评访评估估估估对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健次较全面的健康体检康体检，体检可与随访相结合3.3.干干干干预预分分分分类类4.4.健康体健康体健康体健康体检检分分4 4种情况种情况进行干行干预随访评估5方面（1）测量空腹血糖和血压测量空腹血糖和血压，并评估是否存在评估是否存在危急情况危急情况；（2）若不需紧

43、急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状随访期间的症状；（3）测量体重，计算体质指数（测量体重，计算体质指数（BMIBMI），检查），检查足背动脉搏动足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药服药情况。患者发现-渠道 机会性筛查机会性筛查 下社区、健康教育活动下社区、健康教育活动 高危人群筛查高危人群筛查 根据高危人群界定的条件和特点，进行筛查根据高危人群界定的条件和特点，进行筛查 健康档案健康档案 以往的健康档案、基线调查以往的健康档案、基线调查 健康体检健康体检 从业人员健康体检、组织健康体检从业

44、人员健康体检、组织健康体检 主动检测主动检测 患者或高危人群患者或高危人群主动检查血糖主动检查血糖 收集社区已确诊患者的信息收集社区已确诊患者的信息 利用门诊、家访等机会，收集在综合医院确诊的患者利用门诊、家访等机会，收集在综合医院确诊的患者慢性病患者健康管理中常见的问题体系建设问题：对工作的认识不到位，重视不够人力资源严重不足业务人员专业素质和能力有待提高基层医疗机构的临床和公卫工作脱节基层医疗机构的临床和公卫工作脱节工作质量问题：主要问题部份基层医疗卫生机构的慢性病患者管理存在不真实不真实问题。筛查工作没有形成机制，流于形式，发现患者较少，高血压和糖尿病患者的管理率低管理率低。部分患者未体

45、检未体检。随访频率不达标随访频率不达标。表现在有的基层医疗卫生机构未随访，或随访次数不够，或至少四次随访的时间段确定有误。部分基层医疗卫生机构未建立转诊机制，没有开展转诊没有开展转诊工作工作，或转诊工作未到位。随访工作中的问题随访工作中，电话随访代替面对面随访没有开展分类指导或分类指导不到位，在随访表中存在较为共性的问题：如无症状，体征中体重和体质指数目标值设置不正确；生活方式中主要是运动的目标值不规范；随访分类不科学；在用药上，没有开展科学有效的调整工作；转诊不到位。工作建议工作建议不断充实慢性病患者健康管理业务人员数量强化培训和业务指导，创新培训方式，提高培训针对性和有效性，强化基层医务人

46、员的服务技能基层业务人员加强学习规范和专业知识加强项目宣传。基层医疗卫生机构要在辖区和机构显著位置公示慢性病患者健康管理内容，提高居民对项目的知晓率和治疗管理的依从性。进一步加强医防结合,提高服务质量若连续两次血压或血糖控制不满意，应该采取什么措施？（）A.更换药物 B.增加药物剂量 C.转诊 D.维持原有治疗方案 C在随访服务中，为慢性病患者提供哪些服务内容？（）A.测量血压并评估是否存在危急情况，有危急情况，转诊。B.询问上次随访到此次随访期间的症状C.测量心率、体重、判断是否超重或肥胖D.询问患者疾病情况以及生活方式，了解患者服药情况E.做健康教育，制定生活方式改进目标 ABCDE（九）

47、严重精神障碍患者管理章节名称章节名称重性精神病 严重精神障碍患者服务对象服务对象常住，诊断明确，在家居住精神分裂症癫痫所致精神障碍偏执性精神病双相情感障碍分裂情感性障碍精神发育迟滞伴发精神障碍（九）严重精神障碍患者管理服务内容服务内容（二）随访评估危险性评估：第5级：持管制性危险武器 持械（三）分类干预随访间隔：不稳定：2周基本稳定：1月稳定：3月由由223变成成213（九）严重精神障碍患者管理工作指标工作指标删除“重性精神疾病患者管理率”指标。删除“重性精神疾病患者稳定率”指标。附件附件个人信息补充表个人信息补充表：增加“就业情况”一栏注意注意注意注意时间时间段：段：段：段：从从第一次第一次

48、第一次第一次发发病至病至病至病至现现在在在在所所发生的情况。包括既往生的情况。包括既往症状、既往关症状、既往关锁情况情况、既往治、既往治疗情况情况、危、危险行行为。（九）严重精神障碍患者管理附件附件随访服务记录表随访服务记录表：增加“随访形式”、“失访原因”、“死亡日期和原因”三栏。注意注意注意注意时间时间段：段：段：段：从从上一次随上一次随上一次随上一次随访访至至至至现现在在在在所所发生的情况生的情况。6级危险性评估级危险性评估的分级要点实际并不难，的分级要点实际并不难，可以简单记为：可以简单记为：0级无，1级骂，2级3级有打砸；2级家内摔东西，别人劝说能听话；3级折腾出了家，劝说就是不听话

49、；4级毁物还伤人，甚至自伤和自杀；5级手中有凶器，想要制止靠警察。一一骂二摔三家外二摔三家外，四五四五级邀警察来。邀警察来。怎么怎么分类？分类？两个维度两个维度危险性评估：05级其他各项：精神症状、自知力、社会功能、药物不良反应、躯体疾病分几类？分几类？分三类分三类稳定稳定：0级，且且，各项基本好基本稳定基本稳定：12级，或或，至少一项较差不稳定不稳定：35级，或或，各项均较差（精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病）失失访处置访处置（十）肺结核患者健康肺结核患者健康管理管理服务对象服务对象确诊，常住，肺结核服务内容服务内容（一）筛查及推介转诊（二）第一次入户随访（三）督导

50、服药和随访管理（四）结案评估工作工作指标指标（一）肺结核患者管理率（二）肺结核患者规则服药率2015年新增年新增（十一）中医药健康管理老年人中医药健康管理服务老年人中医药健康管理服务工作工作指标指标删除“老年人中医药健康管理记录表完整率”指标，融入到“老年人中医药健康管理率”指标中。老年人中医药健康管理率年内接受中医药健康管理服务的65岁及以上居民数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。注：接受中医药健康管理接受中医药健康管理是指建立了健康档案、接受了中医体质辨识、中医药保健指导、服务记录表填写完整。2013年新增年新增（十一）中医药健康管理老年人中医药健康管理服务老年人中医药健康管理服务