肺栓塞心电图进展.ppt

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1、肺栓塞心电图进展肺栓塞心电图进展肺栓塞心电图进展肺栓塞心电图进展天津市南开医院：党天津市南开医院：党 群群肺栓塞概况肺栓塞概况发发病病率率：国国外外发发病病率率很很高高，美美国国每每年年发发病病60万万，三三分分之之一一死死亡亡，占占死死因因第第三三位位。近近年年来来在在我我国国有有逐逐渐渐增增多多的的趋趋势。势。诊断率：诊断率：诊断率低诊断率低，生前能被确诊者仅，生前能被确诊者仅10%50%。如如能能及及时时诊诊治治，只只有有7%死死亡亡；而而没没有有诊诊断断的的病病人人中中，60%死亡，其中死亡，其中33%在第在第1h内迅速死亡。内迅速死亡。早期正确诊断，是内科医生极为早期正确诊断，是内科

2、医生极为重要和困难重要和困难的问题。的问题。肺栓塞心电图变化肺栓塞心电图变化几乎所有几乎所有有症状有症状的急性肺栓塞患者，心电图都会有不的急性肺栓塞患者，心电图都会有不同程度的改变。同程度的改变。但心电图缺乏足够的但心电图缺乏足够的特异性特异性，容易误诊容易误诊为其它疾病，为其它疾病，尤其是冠心病心肌缺血、心内膜下心肌梗死。尤其是冠心病心肌缺血、心内膜下心肌梗死。虽虽然然心心电电图图改改变变特特异异性性不不高高，但但如如结结合合临临床床，对对诊诊断断有很大帮助。有很大帮助。心电图改变的病理生理学基础心电图改变的病理生理学基础 由由于于栓栓子子的的大大小小、堵堵塞塞的的部部位位，堵堵塞塞的的速速

3、度度不不同同，所产生的病理生理学、血流动力学改变所产生的病理生理学、血流动力学改变千变万化千变万化。小小到到无无任任何何改改变变，大大至至全全肺肺无无血血流流，无无心心输输出出致致患患者者猝死猝死心电图变化亦随之表现心电图变化亦随之表现多样化多样化。病理生理改变与心电图的关系病理生理改变与心电图的关系 右右室室负负荷荷增增加加，肺肺循循环环阻阻力力增增高高，右右心心室室、右右心心房房压压力力增高、扩张，导致心电图出现增高、扩张，导致心电图出现右室负荷增加右室负荷增加的表现。的表现。右右心心室室扩扩张张，使使左左心心室室相相对对受受压压，右右心心输输出出量量下下降降，使使左左心心容容量量负负荷荷

4、下下降降，使使左左室室心心输输出出量量下下降降，冠冠状状动动脉脉灌灌注压下降，心肌缺血，造成注压下降，心肌缺血，造成心电图心电图ST-TST-T改变改变；右室右室扩张、压力升高，出现扩张、压力升高，出现下壁、右室缺血性下壁、右室缺血性ST-TST-T改变改变。心电图改变之一：胸前导联心电图改变之一：胸前导联T T波倒置波倒置 是急性肺栓塞后是急性肺栓塞后较早较早出现、且发生出现、且发生频率最高频率最高的一种心的一种心电图改变。电图改变。许多研究证实，其发生率高于许多研究证实，其发生率高于S SQ QT T。发生机制：由于快速增加的发生机制：由于快速增加的右室压力右室压力负荷使负荷使右室膨胀右室

5、膨胀、游离壁伸展游离壁伸展及及心内膜缺血心内膜缺血。胸前导联胸前导联T T波倒置的特点波倒置的特点发生的导联：发生的导联：V1-V4V1-V4最常见，且最常见，且T TV2V2-T-TV3V3倒置深度倒置深度TTV4V4常见。常见。形态：形态：T T波呈尖锐对称性倒置，深度可达波呈尖锐对称性倒置，深度可达1.7mV1.7mV。时时间间：多多在在急急性性肺肺栓栓塞塞后后1 12h2h内内开开始始出出现现，24h24h内内最最多多见见，并有动态变化，病情好转越早，并有动态变化，病情好转越早，T T波倒置恢复越早。波倒置恢复越早。出出现现的的顺顺序序：依依次次为为T TV1-TV2V1-TV2，T

6、TV3-TV4V3-TV4。当当溶溶栓栓或或其其他他治治疗疗使使病情好转时，恢复顺序为病情好转时，恢复顺序为T TV4V4，T TV3V3，T TV2V2，T TV1V1。肺栓塞心电图：胸导联肺栓塞心电图：胸导联T T波倒置波倒置 双肺动脉干及右肺动脉分支栓塞：双肺动脉干及右肺动脉分支栓塞：TV1TV3倒置深度倒置深度TV4。肺栓塞心电图：胸导联肺栓塞心电图：胸导联T T波倒置，尖锐对称波倒置，尖锐对称右肺动脉及右肺上下动脉栓塞：右肺动脉及右肺上下动脉栓塞：胸导胸导T波尖锐对称性倒置，波尖锐对称性倒置，QT QT肺栓塞心电图：胸导联肺栓塞心电图：胸导联T T波倒置波倒置患者胸痛2小时心电图表现

7、住院住院1 1天后天后心电图表现心电图表现胸导出现胸导出现T T波倒置临床意义波倒置临床意义多多见见于于较较大大块块肺肺栓栓塞塞，如如肺肺动动脉脉主主支支、大大分分支支或或多多分分支栓塞。支栓塞。胸导出现胸导出现T T波倒置的波倒置的导联数越多导联数越多，提示其，提示其病情越严重病情越严重。也是判断也是判断右心功能不全右心功能不全较为敏感的心电图指标。较为敏感的心电图指标。胸前导联胸前导联T T波倒置与急性心梗鉴别波倒置与急性心梗鉴别T T波波倒倒置置的的深深度度：急急性性肺肺栓栓塞塞为为T TV2V2、T TV3V3TTV4V4，而而前前壁壁心心梗梗相相反反T TV2V2、T TV3V3TT

8、V4V4；急性肺栓塞较常见急性肺栓塞较常见T TV1V1与与T T同时倒置，而前壁心梗较少见；同时倒置，而前壁心梗较少见；AMIAMI多数有多数有STST段抬高段抬高。心电图改变之二：心电图改变之二：S SQ QT T15%15%30%30%左左 右右 的的 患患 者者 出出 现现 此此 种种 典典 型型 的的 ECGECG改改 变变，S SQ QT T同时出现并非常见。同时出现并非常见。发生机制为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致。发生机制为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致。S SQ QT T特点特点 出出现现形形式式：S SQ QT T较较少少同同时时出出现现，常常表表现现为为S S

9、、S SQ Q、Q QT T、Q Q、T T。S S：I I导联新出现导联新出现S S波，由宽、浅变窄、深；波，由宽、浅变窄、深；Q Q：导导联联新新出出现现Q Q波波，常常呈呈QRQR、qRqR型型，Q Q一一般般达达不不到到病病理理Q Q波波的的标标准准（即即Q Q波宽度波宽度0.04s0.04s，深度，深度1/4R1/4R波）。波）。aVFaVF可见可见Q Q波，但不会出现于波，但不会出现于导和其他导联（有别于下壁心梗）；导和其他导联（有别于下壁心梗）；T T：新出现的新出现的T T倒置，如与倒置，如与V1V1同时出现意义更大；同时出现意义更大；常有电轴右偏。常有电轴右偏。出出现现的的时

10、时间间：多多晚晚于于胸胸导导T T波波改改变变，而而早早于于右右束束支支阻阻滞滞。常常呈呈一一过过性性，持续时间较短，常在发病后持续时间较短，常在发病后14d14d内消失。内消失。肺栓塞时肺栓塞时S SQ QT T右肺动脉干及右下肺动脉栓塞：右肺动脉干及右下肺动脉栓塞：SQT；AVR导联导联R波增高；波增高；胸导胸导T波倒置、波倒置、ST段轻度压低段轻度压低 心电图改变之三：心电图改变之三：aVR aVR导联导联R R波增高波增高 aVRaVR导联可以表现为导联可以表现为R R振幅增高振幅增高，且伴有，且伴有STST段的抬高段的抬高。相相对对于于V1-V3V1-V3导导联联T T波波倒倒置置等

11、等心心电电图图改改变变，阳阳性性率率高高，持持续续时间长时间长，受其他干扰因素（如肺气肿等）影响较小。，受其他干扰因素（如肺气肿等）影响较小。R RaVRaVR振幅的大小振幅的大小可以较为准确的反应出可以较为准确的反应出肺动脉压的高低肺动脉压的高低。aVRaVR导联导联R R波增高特点和意义波增高特点和意义出现频率高出现频率高：高达：高达90%90%；临床意义：临床意义：提示提示肺动脉压力增高肺动脉压力增高，与肺动脉压力成正比，与肺动脉压力成正比，同时同时aVRaVR导联导联R R波随肺动脉压力的变化呈迅速的动态变化。波随肺动脉压力的变化呈迅速的动态变化。有有较高的敏感性与特异性较高的敏感性与

12、特异性，与临床相结合可作为急性肺栓，与临床相结合可作为急性肺栓塞诊断的间接证据。塞诊断的间接证据。对肺栓塞患者对肺栓塞患者溶栓效果溶栓效果的评价有一定的帮助。的评价有一定的帮助。心电图改变之四：完全性或不完全性心电图改变之四：完全性或不完全性RBBBRBBB多见于多见于大块肺栓塞大块肺栓塞，如肺动脉主干栓塞或多发栓塞，严重，如肺动脉主干栓塞或多发栓塞，严重肺动脉高压，机制为肺动脉高压，机制为右心扩张压力负荷增大右心扩张压力负荷增大。完全性或不完全性完全性或不完全性RBBBRBBB特点特点出现时间出现时间晚于晚于S SQ QT T ；发生率：肺动脉主干栓塞时新出现发生率：肺动脉主干栓塞时新出现R

13、BBBRBBB可达可达80%80%，高于高于S SQ QT T；临床意义：发生时提示临床意义：发生时提示大块肺栓塞大块肺栓塞，病情严重，可在溶，病情严重，可在溶栓后血流动力学参数恢复正常后消失。栓后血流动力学参数恢复正常后消失。心电图改变之五：心电图改变之五：STST段改变段改变急性肺栓塞时，由于右室压力改变，儿茶酚胺、组胺、急性肺栓塞时，由于右室压力改变，儿茶酚胺、组胺、内皮素的增高及左室心输出量的减少，出现内皮素的增高及左室心输出量的减少，出现心肌缺血心肌缺血改改变，尤其多见是变，尤其多见是右室右室心肌缺血。心肌缺血。STST段改变的特点段改变的特点出出现现的的导导联联：STST段段改改变

14、变多多见见于于、aVFaVF及及V1V1V4V4导导联联，亦可见于亦可见于V4R-V6RV4R-V6R；形形态态改改变变：STST段段压压低低相相对对多多见见，多多为为轻轻度度压压低低，可可作作为为心心肌缺血及预后较差的指标。肌缺血及预后较差的指标。STST段段抬抬高高亦亦可可见见到到，但但抬抬高高的的幅幅度度较较少少超超过过0.1mV0.1mV，多多与与S SQ QT T并存。并存。心电图改变之六：肺性心电图改变之六：肺性P P波波双肺动脉多发栓塞双肺动脉多发栓塞 重度肺动脉高压重度肺动脉高压肺性肺性P P波波较少见，约较少见，约2%2%30%30%，提示肺动脉主干栓塞或多支，提示肺动脉主干

15、栓塞或多支同时栓塞，肺动脉高压同时栓塞，肺动脉高压 。心电图改变之七：心电图改变之七：心律失常心律失常 窦窦性性心心动动过过速速：窦窦性性心心动动过过速速是是最最常常见见的的心心律律失失常常，频频率率通常在通常在100-125100-125次次/分。分。房房性性心心律律失失常常：房房性性早早搏搏、房房颤颤、心心房房扑扑动动也也较较常常见见。多多为一过性，随病情好转消失。为一过性，随病情好转消失。急性肺栓塞的心电图也可以完全正常。心电图在溶栓疗效评价中的作用心电图在溶栓疗效评价中的作用只有在较大肺动脉的急性栓塞或产生血流动力学改变只有在较大肺动脉的急性栓塞或产生血流动力学改变时才建议溶栓治疗。时

16、才建议溶栓治疗。溶栓后出现下列改变认为溶栓有效：溶栓后出现下列改变认为溶栓有效：aVRaVR导联导联R R波振幅迅速下降；波振幅迅速下降；SS变浅，变浅，Q Q减小或消失，减小或消失，T T倒置变浅；倒置变浅；RBBBRBBB消失。消失。小结小结急急性性肺肺栓栓塞塞目目前前是是人人类类的的一一大大杀杀手手，其其产产生生的的血血流流动动力力学学改改变变使使右右室室的的压压力力负负荷荷迅迅速速发发生生改改变变，产产生生相相应应的的心心电图改变。电图改变。心心电电图图的的多多变变性性给给临临床床诊诊断断带带来来困困难难，虽虽然然缺缺乏乏特特异异性性，但但其其简简单单普普及及，如如能能结结合合临临床床和和其其他他检检查查，仔仔细细动动态态观观察心电图的察心电图的变化变化，将给诊断带来重要的诊断信息。，将给诊断带来重要的诊断信息。除除S SQ QT T外外，胸胸前前导导联联T T波波的的变变化化和和AVRAVR导导联联R R波波振振幅幅的的变化应得到足够的重视。变化应得到足够的重视。