重症呼吸衰竭护理查房优秀PPT.ppt

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1、 一例呼吸衰竭病人的护理查房一例呼吸衰竭病人的护理查房学习目标学习目标一、呼吸衰竭的相关学问一、呼吸衰竭的相关学问 1、呼吸衰竭的概念、呼吸衰竭的概念 2、呼吸衰竭的分类、呼吸衰竭的分类 3、呼吸衰竭的临床表、呼吸衰竭的临床表现现 4、呼吸衰竭的治疗要、呼吸衰竭的治疗要点点二、病例二、病例 1、现病史、既往史、现病史、既往史 2、目前的状况及治疗、目前的状况及治疗三、主要的护理内容三、主要的护理内容 1 1、护理诊断、护理诊断 2 2、护理措施、护理措施 3 3、护理目标、护理目标一、呼吸衰竭的相关学问（需简化）一、呼吸衰竭的相关学问（需简化）1、呼吸衰竭的概念 各种缘由引起的肺通气和（或）换

2、气功能严峻障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理变更和相应临床表现的综合征，称为呼吸衰竭（respiratory failure）。临床表现缺乏特异性，明确诊断需依据动脉血气分析。在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg，并解除心 内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧的因素。2 2、呼吸衰竭的分类、呼吸衰竭的分类（1 1）按动脉血气分析分类）按动脉血气分析分类 型型 型型（2 2）按发病急缓分类）按发病急缓分类 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭

3、（3 3）按发病机制分类）按发病机制分类 泵衰竭：呼吸泵（驱动或制约呼吸运动的神泵衰竭：呼吸泵（驱动或制约呼吸运动的神经、肌经、肌 肉和胸廓）功能障碍肉和胸廓）功能障碍 肺衰竭：肺组织、肺血管病变或气道堵塞引肺衰竭：肺组织、肺血管病变或气道堵塞引起起？3 3、呼吸衰竭的临床表现、呼吸衰竭的临床表现（1 1）呼吸困难：呼衰患者最早、最突出的表现。）呼吸困难：呼衰患者最早、最突出的表现。三凹征、三凹征、CO2CO2麻醉、潮式呼吸麻醉、潮式呼吸（2 2）发绀）发绀:缺氧的典型表现（缺氧的典型表现（SPO290%SPO290%或或PaO250mmHgPaO250mmHg）。）。（3 3）神经）神经-精

4、神症状精神症状（4 4）循环系统表现）循环系统表现 心动过速；缺氧和酸中毒致四周循环衰竭、心律失常心动过速；缺氧和酸中毒致四周循环衰竭、心律失常 甚至心跳骤停甚至心跳骤停 慢性呼衰并发肺心病慢性呼衰并发肺心病:体循环淤血的右心衰表现。体循环淤血的右心衰表现。（5 5）消化和泌尿系统表现）消化和泌尿系统表现 严峻呼衰损害肝肾功能，并发肺心病出现少尿；严峻呼衰损害肝肾功能，并发肺心病出现少尿；应激性溃疡致上消化道出血。应激性溃疡致上消化道出血。4 4、呼吸衰竭的治疗要点、呼吸衰竭的治疗要点原则：保持呼吸道通畅原则：保持呼吸道通畅快速订正缺氧、快速订正缺氧、CO2 CO2潴留和酸碱失衡。潴留和酸碱失

5、衡。（1 1）保持呼吸道通畅：订正缺氧和）保持呼吸道通畅：订正缺氧和CO2CO2潴留最重要潴留最重要措施。措施。（2 2）氧疗：）氧疗：型；型；型型（3 3）增加通气量、削减）增加通气量、削减CO2CO2潴留潴留 呼吸兴奋剂：尼可刹米（用于中枢抑制）；机呼吸兴奋剂：尼可刹米（用于中枢抑制）；机械通气械通气（4 4）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常见诱因。）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常见诱因。（5 5）订正酸碱失衡）订正酸碱失衡（6 6）病因治疗）病因治疗（7 7）支持治疗）支持治疗二、病例二、病例1 1、现病史、既往史（、现病史、既往史（2012-08-172012-08-17）谢某，

6、男，谢某，男，8484岁岁 主诉：咳嗽、咳痰、气促主诉：咳嗽、咳痰、气促3 3月余。月余。入院状况：入院状况：T T：37.5,P37.5,P：8686次次/分分,R,R：3232次次/分分BpBp：135/75mmHg135/75mmHg。患者精神差，呈嗜睡状，呼吸。患者精神差，呈嗜睡状，呼吸气促，伴咳嗽加重、痰难以咳出，左侧肢体乏力，气促，伴咳嗽加重、痰难以咳出，左侧肢体乏力，予抗感染治疗。体位半自动，胸廓稍呈桶状，双予抗感染治疗。体位半自动，胸廓稍呈桶状，双肺呼吸音减弱，可闻及支气管痰鸣音，双下肺可肺呼吸音减弱，可闻及支气管痰鸣音，双下肺可闻及少量湿性啰音。颜面浮肿，双下肢轻度浮肿。闻及

7、少量湿性啰音。颜面浮肿，双下肢轻度浮肿。左上肢肌力左上肢肌力4 4级，左下肢肌力级，左下肢肌力3 3级，左侧巴氏征可级，左侧巴氏征可疑。目前患者病情严峻。疑。目前患者病情严峻。既往史：有高血压病史10余年，血压限制平稳，有慢性咳嗽病史20余年，但平素未就诊，无药物过敏史。诊断诊断1 1、社区获得性肺炎（双肺）、社区获得性肺炎（双肺）II II型呼吸衰竭型呼吸衰竭2 2、慢性堵塞性肺疾病急性加重期？、慢性堵塞性肺疾病急性加重期？3 3、高血压病、高血压病 8-188-18：患者嗜睡状，间中乱语，稍气促，无创机械：患者嗜睡状，间中乱语，稍气促，无创机械通气通气8-198-19：床边：床边B B超定

8、位下做右侧胸腔穿刺置管引流超定位下做右侧胸腔穿刺置管引流 8-208-258-208-25：患者神志清，时有乱语，鼻导管吸氧：患者神志清，时有乱语，鼻导管吸氧8-26:8-26:（抢救一次）患者呈药物冷静状，呼吸机协（抢救一次）患者呈药物冷静状，呼吸机协助呼吸助呼吸 8-27:8-27:患者持续冷静治疗，持续呼吸机协助通气，患者持续冷静治疗，持续呼吸机协助通气，SIMVSIMV模式模式FiO250%,FiO250%,持续经鼻胃管肠内养分支持持续经鼻胃管肠内养分支持8-289-68-289-6：患者神志烦躁担忧（冷静状态），患者：患者神志烦躁担忧（冷静状态），患者无发热持续呼吸机协助通气治疗无发

9、热持续呼吸机协助通气治疗2 2、目前状况、目前状况（1 1）患者呈冷静状态，持续呼吸机协助通）患者呈冷静状态，持续呼吸机协助通气治疗气治疗,SIMV,SIMV模式模式FiO250%,FiO250%,分钟通气量百分钟通气量百分比分比100%100%，PEEP5cmH2OPEEP5cmH2O。痰液较多。痰液较多。T T：36.536.5，P P：9696次次/分，分，R R：1616次次/分，分，BpBp：94/65mmHg94/65mmHg，SPO2 99%SPO2 99%。双侧瞳孔等圆等大。双侧瞳孔等圆等大直径约直径约2.5mm2.5mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音，对光反射迟钝。双肺呼吸音较弱

10、，双下肺闻及少许湿罗音痰鸣音。较弱，双下肺闻及少许湿罗音痰鸣音。（2 2）管道：右侧胸腔引流管；尿管；鼻胃管。）管道：右侧胸腔引流管；尿管；鼻胃管。（3 3）皮肤状况：患者肛周、阴囊底部潮红糜烂，双侧臀）皮肤状况：患者肛周、阴囊底部潮红糜烂，双侧臀部有散在潮红及瘀斑，阴囊潮红瘀紫、水肿。双下肢皮部有散在潮红及瘀斑，阴囊潮红瘀紫、水肿。双下肢皮肤色素镇静干燥脱皮。腰骶部、四肢轻度浮肿。肤色素镇静干燥脱皮。腰骶部、四肢轻度浮肿。协助检查（需有动脉血气分析，多协助检查（需有动脉血气分析，多个可比）个可比）20122012年年0909月月0606日日 凝血指标凝血指标:活化部分凝血活酶时间活化部分凝血

11、活酶时间 56.6sec56.6sec；血浆凝血酶原时间测；血浆凝血酶原时间测定定 16.8sec16.8sec；凝血酶原活动度；凝血酶原活动度 61%61%；国际标准化比值；国际标准化比值1.411.41；20122012年年0909月月0606日日 全血常规全血常规:中性粒细胞比值中性粒细胞比值 0.580.58；血小板计数；血小板计数 74*109/L74*109/L；血红蛋；血红蛋白浓度白浓度 85g/L85g/L；白细胞计数；白细胞计数 6.26*109/L6.26*109/L；红细胞计数；红细胞计数 2.55*1012/L2.55*1012/L；20122012年年0909月月06

12、06日日 生化急诊八项生化急诊八项:葡萄糖葡萄糖 3.88mmol/L3.88mmol/L；二氧化碳结合力；二氧化碳结合力 30mmol/L30mmol/L；钙；钙 2.02mmol/L2.02mmol/L；钠；钠134mmol/L134mmol/L；钾；钾 3.29mmol/L3.29mmol/L；生化提示：；生化提示：低钾、低钠血症，予补钾、补钠处理。低钾、低钠血症，予补钾、补钠处理。三、主要的护理内容（需简化）三、主要的护理内容（需简化）1 1、护理诊断、护理诊断（1 1）清理呼吸道无效）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等

13、有关。有关。（2 2）气体交换受损）气体交换受损 与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积削减有关。与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积削减有关。（3 3）养分失调）养分失调 低于机体须要量低于机体须要量 与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。有关。（4 4）皮肤完整性受损）皮肤完整性受损 与皮肤水肿，长期卧床有关。与皮肤水肿，长期卧床有关。2 2、护理措施、护理措施（1 1）清理呼吸道无效）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。保持呼吸道通畅，适时机械吸痰。保持呼吸道通畅

14、，适时机械吸痰。视察痰液的性质与量，并精确记录。视察痰液的性质与量，并精确记录。遵医嘱应用抗生素，视察药物的疗效遵医嘱应用抗生素，视察药物的疗效与不良反应。与不良反应。（2 2）气体交换受损）气体交换受损 与肺部炎症，痰液粘稠与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积削减有关。等引起呼吸面积削减有关。机械通气机械通气 气管插管，持续呼吸机协助通气管插管，持续呼吸机协助通气，保持呼吸道通畅。气，保持呼吸道通畅。亲密视察病情亲密视察病情 评估患者的呼吸频率，节评估患者的呼吸频率，节律和深度，推断呼吸困难类型。监测生命律和深度，推断呼吸困难类型。监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气变更，视察体征、血氧饱和度和

15、动脉血气变更，视察有无缺氧及二氧化碳潴留的症状体征，刚有无缺氧及二氧化碳潴留的症状体征，刚好发觉和解决病人异样状况。好发觉和解决病人异样状况。（3 3）养分失调）养分失调 低于机体须要量低于机体须要量 与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。加有关。评估患者养分状态，亲密视察水肿、皮肤颜色评估患者养分状态，亲密视察水肿、皮肤颜色和弹性等状况。和弹性等状况。补足够够的液体和能量，维持水电解质平衡，补足够够的液体和能量，维持水电解质平衡，赐予百普力鼻饲饮食，保持鼻饲管通畅。赐予百普力鼻饲饮食，保持鼻饲管通畅。视察患者有无出现腹胀、腹泻、便秘等状况

16、。视察患者有无出现腹胀、腹泻、便秘等状况。（4 4）皮肤完整性受损）皮肤完整性受损 与皮肤水肿，长期卧床有关。与皮肤水肿，长期卧床有关。勤视察患者皮肤：做好皮肤护理，每勤视察患者皮肤：做好皮肤护理，每2 2小时翻身小时翻身一次，防止局部长期受压，受压部位可用赛肤润一次，防止局部长期受压，受压部位可用赛肤润外喷。外喷。保持床单位的整齐、干净，赐予气垫床。保持床单位的整齐、干净，赐予气垫床。患者骶尾部予透亮贴外贴。保持肛周、会阴清洁，患者骶尾部予透亮贴外贴。保持肛周、会阴清洁，肛周、阴囊底部潮红糜烂予达克宁粉外喷；阴囊肛周、阴囊底部潮红糜烂予达克宁粉外喷；阴囊潮红瘀紫、水肿予垫高。四肢浮肿予垫高。

17、潮红瘀紫、水肿予垫高。四肢浮肿予垫高。每天予床上擦浴并更换干洁衣物。每天予床上擦浴并更换干洁衣物。脚跟用爱护垫爱护。脚跟用爱护垫爱护。3 3、护理评价（可添加健康教化）、护理评价（可添加健康教化）（1 1）病人缺氧状况改善，呼吸困难）病人缺氧状况改善，呼吸困难有所缓解，有所缓解，SP02 SP02能够维持正能够维持正常。常。（2 2）保证了足够的养分摄入，病人）保证了足够的养分摄入，病人体重和水、电解质平衡得以维持。体重和水、电解质平衡得以维持。（3 3）病人皮肤受损得到限制，较之）病人皮肤受损得到限制，较之前有所好转。前有所好转。（4 4）患者并发症得到有效预防。）患者并发症得到有效预防。机

18、械吸痰机械吸痰1 1、吸痰频率依据分泌物的量确定。、吸痰频率依据分泌物的量确定。2 2、每次吸痰前后赐予纯氧吸入、每次吸痰前后赐予纯氧吸入3min3min，每次吸痰时，每次吸痰时间少于间少于15s15s，如痰液较多，须要再次吸引，应间，如痰液较多，须要再次吸引，应间隔隔 3 35 5 分钟，患者耐受后再进行。分钟，患者耐受后再进行。3 3、插管时不行有负压，以免引起呼吸道粘膜的损、插管时不行有负压，以免引起呼吸道粘膜的损伤。伤。4 4、实行左右旋转并向上提管的手法，以利于呼吸、实行左右旋转并向上提管的手法，以利于呼吸道分泌物的充分吸引。道分泌物的充分吸引。5 5、吸痰时留意视察患者的反应，如面

19、色、呼吸、吸痰时留意视察患者的反应，如面色、呼吸、心律、血压等。心律、血压等。6 6、吸痰管退出后再抽吸无菌注、吸痰管退出后再抽吸无菌注射用水，以免分泌物堵塞吸射用水，以免分泌物堵塞吸痰导管。痰导管。7 7、吸痰时严格无菌操作，手法、吸痰时严格无菌操作，手法正确，动作温顺快速，避开正确，动作温顺快速，避开产生肺部感染、支气管粘膜产生肺部感染、支气管粘膜损伤及支气管痉挛等不良后损伤及支气管痉挛等不良后果。果。8 8、贮液瓶内吸出液应刚好倾倒，、贮液瓶内吸出液应刚好倾倒，不得超过不得超过2/32/3。气管插管的护理气管插管的护理1 1、保持呼吸管道固定及通畅，防止移位、脱出和管道打折、保持呼吸管道

20、固定及通畅，防止移位、脱出和管道打折每班测量和记录气管插管外露的长度。每班测量和记录气管插管外露的长度。2 2、定时检查气囊压力，气囊压力应低于气管粘膜毛细血管、定时检查气囊压力，气囊压力应低于气管粘膜毛细血管经脉端压力（经脉端压力（18mmHg18mmHg），一般不宜超过），一般不宜超过15mmHg15mmHg。3 3、刚好倾倒呼吸机管道中的积水，防止误吸入气管内引起、刚好倾倒呼吸机管道中的积水，防止误吸入气管内引起呛咳和肺部感染。呛咳和肺部感染。4 4、留意湿化瓶内只能加无菌蒸馏水，禁用生理盐水或加入、留意湿化瓶内只能加无菌蒸馏水，禁用生理盐水或加入药物，水量要适当，留意防止水蒸干。药物，

21、水量要适当，留意防止水蒸干。5 5、加强口腔护理。、加强口腔护理。鼻胃管的护理鼻胃管的护理1 1、保持胃管通畅，鼻饲前后用温开水冲管。、保持胃管通畅，鼻饲前后用温开水冲管。2 2、鼻饲前回抽，检查胃管是否在胃内及有无胃潴留。、鼻饲前回抽，检查胃管是否在胃内及有无胃潴留。3 3、鼻饲起先时，速度宜、鼻饲起先时，速度宜30ml/h30ml/h，视察患者无出现腹胀、腹，视察患者无出现腹胀、腹泻等不适，可适当加快鼻饲速度至泻等不适，可适当加快鼻饲速度至50ml/h50ml/h。4 4、鼻饲过程中留意抬高床头、鼻饲过程中留意抬高床头3030。，防止返流。，防止返流。5 5、药片应研碎溶解后注入。、药片应研碎溶解后注入。6 6、应每日进行口腔护理、应每日进行口腔护理2 2次，并定期更换胃管，一般胃管次，并定期更换胃管，一般胃管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次。每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次。感谢倾听！