医院(drgs付费制度)疗服务付费方式综述.docx

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1、医院（drgs付费制度）疗服务付费方式综述医疗服务付费方式是指货币由个人、政府、保险公司或其 他资金持有者手中流入到医疗服务提供者手中的方式。医疗服 务付费方式的设计是整个医疗制度中比较关键的环节。国内外 很多医疗保险实践已经证明，医疗保险费用的支付方式是控制 医疗费用的重要手段，不同的支付方式可在一定程度上规范医 疗服务提供方的行为，影响着医疗体系的运行效率，合理的医 疗费用支付方式对医疗服务提供方的激励将达到最佳程度。常 见的医疗服务付费方式包括以下五种：按服务项目付费、总额 预算付费、按人头付费、按病种付费、混合付费11国外医疗服务付费情况Li按服务项目付费是指医生和医务人员根据提供给患

2、者的服务类型和数量 的不同获得不同的补偿。在这种付费方式中，医务人员按照事 先确定的价目表或当时通行的价格收取服务费用。其优点是医 生有强烈的动机增加医疗服务的数量和提高质量，那些需要更 多的或更复杂的治疗方案的病人，不大可能拒之门外。通常, 无须自掏腰包或只承担很小份额医疗费的消费者对此制度满 意。缺点是：可能导致医疗服务的过度供给，增加医疗支出负 担。此外，按服务项目付费导致较高的管理成本。按服务项目付费是最传统，也是运用最广泛的一种费用偿 付方式。目前，该付费方式仍被普遍应用，即使在推行按病种 付费多年的国家，部分服务项目仍采用按服务项目付费的方式。L2总额预算付费它是政府部门或保险机构

3、与医疗机构协商确定的年度医 疗费用预算总额，预算总额一旦确定，医疗机构收入就不能随 服务量的增长而增长，一旦出现亏损，亏损部分山医疗机构承 担。其优点是政府或保险机构可有效控制医疗总费用的支出， 管理相对简单，减小费用风险。缺点是预算标准难以准确制订， 预算过高，会导致医疗服务供给不合理增长；预算偏低，可能 会导致医疗服务提供方减少医疗服务供给，抑制合理的医疗服 务需求，影响医疗服务提供方的积极性，降低医疗服务质量， 最终影响医疗服务提供者、消费者的利益。目前，最典型的实 行总额预算制的国家是英国，其对公立医院的住院费用补偿方 式采取总额预算的方式。L3按人头付费它是指政府或保险机构根据医疗机

4、构一定时期（年或月） 内为多少人提供医疗服务，医疗机构的收入与服务人数成正比, 服务的人数越多则医疗机构收入越多，反之则愈少。这种付费 方式对医疗机构的服务和费用均有高度控制，可促使医院开展 疾病预防工作，降低发病率，减轻将来的工作量和疾病成本。 缺点是可能出现医疗服务提供方为节省费用而减少必要的医疗服务提供或降低服务质量、标准，甚至拒绝危重患者的现象。 如美国的健康维持组织（hmo）、英国持有基金的通科医生（gp） 均采取这种支付方式。1.4按病种付费按病种付费是以国际疾病诊断分类标准（icd-10）将疾病 按诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据病种病情轻重 程度及有无并发症、合并症，是

5、否手术等确定疾病诊断相关分 类标准，即所谓的dRgs。在这种付费方式下，医疗机构获得的 费用补偿是按所服务的每位患者所属疾病诊断组来计算的。其 优越性在于:通过制定疾病预付标准，约束医疗服务提供者 分担经济风险。客观上促使医院主动规范医务人员行为，增 强成本意识，寻求最合理的治疗流程，提高服务效率。缺点是 对医疗信息系统要求较高，管理运行成本较大。此外，还可能 医疗机构选择性地治疗病人，降低服务质量。该付费方式起源 于美国，经过30多年的应用，得到了不断的发展和推广，世 界上许多国家都在此基础上借鉴发展了 dRgs-pps系统。目前，己建立按疾病分类支付制度的国家包括美国、 瑞典、加拿大、澳大

6、利亚、爱尔兰、比利时、德国、意大利、 奥地利、法国、瑞士、西班牙、丹麦、挪威和荷兰等国家4。即包含了以上两种或两种以上的付费方式。如泰国医疗服 务付费方式采用按人头和按病种付费相结合。英国以总额预算 为主，同时实行按人头、按服务项目、按病种付费。2我国目前的医疗付费制度我国是典型的实行混合付费制度的国家，从二十世纪50 年代建立的公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗到目前的公费 医疗、劳保医疗、城镇职工医疗保险（1998年建立）、城市居民 医疗保险（20xx年建立）、新型农村合作医疗（20xx年建立）、 医疗救助等制度分别采取了不同的医疗付费方式3。2.1按总额预算付费我国于上世纪50年代建立起了

7、公费医疗制度，采取总额 预算的方式付费。由于总额预算下的公费医疗制度覆盖面小, 人口老龄化加剧，而且浪费现象突出，出现了 “一人办证（一 公费医疗证），全家享受（公费医疗）”，费用过快增长，入 不敷出的局面。20xx年广东省直单位公费医疗预算为5844万 元，实际发生公费医疗费用40711. 4万元，超支600%2。经 历多年的发展变化，公费医疗的范围逐渐萎缩，取而代之的是 城镇职工基本医疗保险制度。目前多数地区的公费医疗采用 “总额控制，超额分摊”的办法。2. 2按人头付费二十世纪8090年代改革了公费医疗制度，将公费医疗经 费按人头拨付给定点医院，由定点医院直接管理预算经费，结 余部分按比

8、例奖励给医院，超额部分医院按比例分摊。随着城镇职工医疗保险制度的实施，国内许多地区开始实 行另一种人头付费方式，即对住院病服务按人头定额乘以治疗 人数的办法由保险经办机构与医院结算。但对自费项目仍然是 以按服务项目付费的方式，由患者与医院结算。按人头定额付 费方式，管理相对简单，管理成本较低，但定额标准的制定， 难以做到科学、合理，医疗机构倾向选择病情较轻的患者或治 疗成本较低的病种，出现拒绝疑难病例的情况。2. 3按服务项目付费我国目前仍以服务项目计费为主，国内多数医院自费结算 或商业保险结算均按服务项目收费，即使是公费医疗，患者自 费部分也是按服务项目费用的一定比例付费。在非营利性医疗 机

9、构医疗服务项目及价格是政府以制定的，具有行政法规效力, 不可随意更改；在营利性医疗机构，医疗服务项目价格可自行 制定。该付费方式的优点是医疗服务提供者为患者提供了哪些 医疗服务一目了然，国家卫生部推行的一日清单制度就是基于 此。2. 4按病种付费当前，国内尚未建立起真正意义的按病种付费dRgs,还处 于理论研究和试点阶段。黄惠英等进行诊断相关分类法在北京 地区医院可行性研究5。他们引入美国dRgs最新版本 ap-dRgs-W,对北京地区有代表性的10所医院的近10万份病 例进行dRgs分组，研究结果表明，对出院病例进行病例组合 是可行的。实施病例组合对科学评估医院管理效益较病种管理 更全面、合

10、理和实用，但有部分dRgs组内同质性不好，组间 异质性不强，即同一 dRgs组内的费用和住院天数变异太大， 而有些组间的费用和住院天数无显著性差异。由于我国尚未完 全推广使用国际疾病编码（icdTO）,医院信息化建设也参差不 齐，地区经济发展极不平衡，推广使用dRgs还存在诸多困难， 单病种费用结算可作为推广使用dRgs的过渡措施。陶红兵等通过选取5家开展单病种临床路径费用控制的医 院，进行了 “临床路径费用控制的影响因素分析及控制策略探 讨”。6o从20xx年9月1日开始，根据江苏省卫生厅和物价局要 求，江苏省内二级以上（含二级）公立医院原则上都要开展单病 种限价管理工作，三级综合医院开展单

11、病种限价管理不少于10种，二级综合医院和三级专科医院原则上不少于5种。 但由于此次单病种限价的价格测算并不科学，有关部门只是将 某一医院在一年内对某一病种手术费用综合简单除以一年内 该种手术总数，便得出限价的最高价。因此，未能得到很好地 推广。广州市医疗保险管理中心从20xx年起对部分医疗机构的服务单元如肿瘤病区、心血管病区及病种如肾移植术、骨科内 固定术等按病种结算的方式。3对我国医疗付费方式发展的展望我国社会经济发展不平衡，地区差异较大，不大可能用一 种付费方式来面对各种复杂的医疗卫生服务，在解决不同的卫 生问题和医疗需求方面，不同的付费方式有其独特的优点。因 此，我国仍将坚持混合付费方式

12、7。新中国成立以来，我国始终坚持“预防为主，防治结合” 的医疗卫生政策，但随着企业医院的转制，劳保医疗的终结， 在医疗服务付费方面未能体现防治结合的理念，有必要建立起 类似美国的健康维持组织(hmo)或健康管理组织(mco) 8,通 过向医疗机构支付人头费，由医疗机构和社区医生的密切合作, 将社区卫生的防治有机结合起来，实现社区的健康管理，减轻 疾病经济负担。在门诊医疗服务付费方面，由于门诊服务的差异性较大， 频次较高，按服务项目付费可能仍是最好的选择。在住院服务方面，按疾病诊断相关分组的预付费制度 (dRgs-pps)作为目前较为先进的付费方式已被许多国家或地 区采用，实践证明，dRgs-pps可以有效控制医疗费用的不合理 增长，避免医疗资源的浪费，提高服务质量和效率。我国可根 据不同区域社会经济发展水平，通过建立区域dRgs研究中心，借鉴国外dRgs的有关资料，以相对统一的临床路径为基础, 确定本地区的疾病诊断相关分组的预付费系统，即区域性dRgs-ppSo在区域性dRgs-pps建立之前，单病种费用付费是一种有 益的过渡性尝试和探索，可以为dRgs-pps建立打下良好基础。参考文献