陕西省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表.docx

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陕西省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表姓名性别近期二寸免冠正面半身照片出生日期年 月日民族毕业学校 及专业学历身份证号码执业机构名称通讯地址邮政编码联系电话医师 资格 证书证书编码级别口执业医师口执业助理医师类别口临床中医 口腔公共卫生本人申请签 字签名:年 月日单位审核 确认意见经办人:年 月日县(区、市) 卫健局意见经办人:年 月日市卫健委意 见经办人:年 月日说明:本表一式二份,一份市卫健委留存,一份报省卫健委。

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