普外科小肠手术技术操作规范.docx

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1、普外科小肠手术技术操作规范一、肠套叠复位术.二、肠粘连松解术.三、小肠排列术.四、小肠切除吻合术.五、肠疹闭合术.一、肠套叠复位术【适应证】1 .肠套叠空气灌肠或铁灌肠复位治疗失败。2 .肠套叠疑有肠绞窄坏死。3 .成人肠套叠。4 .多次复位后复发、慢性肠套叠、小肠套叠或疑有其他病因导致套叠的病人。 【禁忌证】.病人状态差，伴有器官功能障碍，尚未纠正，应慎重考虑手术时机。1 .套叠肠管确已坏死，应手术切除，而非进行单纯复位术。【操作方法及步骤】L切口根据术前预测的梗阻部位来决定，婴幼儿肠套叠多属回结肠套叠, 可采取右侧经腹直肌切口；成人肠套叠梗阻部位难以确定时，可做脐区正中切口， 进腹后根据发

2、现再扩大切口。2 .进腹后，探查梗阻原因，根据术前检查可找到套叠部位。3 .发现套叠部肠管色泽红润、无坏死改变色斑点等，即在腹腔内采用挤捏外 推的方法将套入的腊管挤出。如套叠肠段能从切口中取出，移出后在腹腔外用 双手拇指和示指交替挤压套叠头部进行整复。切勿勉强用力牵拉套入的肠管，以 免肠管破裂，4 .仔细观察复位后肠管的颜色、蠕动和肠系膜动脉搏动、静脉有无梗死、肠 壁损伤程度等.检查肠管有无肿瘤等引起的诱因，若无这些情况，观察肠管活 力正常，则返纳肠管人腹腔。如复位后发现肠壁有较广泛的出血或破损、坏死、 肠管无活力，则宜行肠切除吻合术。5 .成人肠套叠多继发于肿瘤或其他肠管病变，则可根据病变的

3、性质进行部分 切除或区域根治性切除。6 .套叠部分处理结束后，清洗腹腔，如果有肠坏死或污染程度较重，应留置 引流管。【注意事项】1 .术前伴有休克者，立即进行输液、输血、抗休克治疗，待情况有好转，立 即急诊手术。2 .成人肠套叠多呈慢性不完全梗阻，术前应行肠道准备。术前置胃肠减压。 纠正水与电解质、酸碱失衡。3 .根据全身情况给予适当的支持治疗。二、肠粘连松解术【适应证】1 .小肠粘连引起急性肠梗阻，经非手术治疗无效或出现腹膜炎症状时则应考 虑手术。2 .反复发作的粘连性肠梗阻，可根据病情做择期手术，虽然手术后仍可形成 粘连，但在非手术疗法无效时手术仍是有效的治疗方法。【禁忌证】手术后早期发生

4、的肠梗阻，多为炎症及纤维素粘连引起，称之为“炎性 肠梗阻”，如无绞窄，经非手术治疗常可吸收，自行解除，不宜早期手术。【操作方法及步骤】1 .切:根据术前预测的梗阻部位与以往手术部位来决定。常用接近病变所 在的经腹直肌切口。梗阻部位难以确定时，可做脐区正中切口，进腹后根据发现 再扩大切口。如原有腹部切口，一般考虑粘连在切口的邻近，从原切口进入是 合适的，可切除原切口瘢痕并延伸至原切口上或下端数厘米的正常皮肤，逐层 切开人腹，注意避免伤及黏着于切口的肠襟。2 .进腹后逐步分离与腹壁的粘连。可根据扩张或空痛的肠管进行探查，扩张 的肠管是梗阻的近段，空瘪的肠曲是梗阻的远段。带状粘连多起自病变部位，常

5、与附近腹壁或肠系膜相连，将一段肠磔挤压在带下，以致近端肠腔膨胀，易于发 现，可钳夹、切断、剪去束带。3 .若是成片的粘连使肠管成锐角粘着或引起肠管狭窄时，应将粘连松解，细 心分离，锐性分离为佳，从容易剥离处开始逐渐向粘着最紧密处剥离、扩展。4 .分离的肠管粗糙面可以行局部修补，也可将系膜上提覆盖。5 .如一组小肠粘连成团，难以分离时，可切除粘连成团的肠管后做一期肠端 端吻合，在特殊情况如有难以切除的病变（肿瘤、放射性肠炎等）引起的梗阻, 可做短路手术，将梗阻近远侧肠管做侧端吻合，如粘连涉及面广，为防止术后梗 阻，可行肠排列术。6 .腹壁切口分层缝合，必要时加减张缝合。【注意事项】1 .术后仍应

6、进行胃肠减压至肠蠕动恢复及肛门排气。术后根据情况补充营 养及水电解质平衡等。2 .应用抗生素治疗。3 .注意腹膜炎的并发症，应及时诊断和处理。三、小肠排列术【适应证】广泛、严重的小肠粘连，经松解手术后，考虑本术，特别是已数次进行 松解术者。【禁忌证】1 .病人状态差，伴有器官功能障碍，慎重考虑此手术。2 .腹腔炎症较重时，不宜此术。【操作方法及步骤】1 .切口与粘连分离步骤同小肠粘连松解术，使全部小肠均能仲展。出血点一 一钳夹止血，渗血部分也应以热生理盐水纱布覆盖止血。2 .肠排列外固定法：将横结肠向上牵拉，折叠从Treiz韧带下10 -15cm 左右开始，按1520 cm为一肠段予以折叠缝合

7、，直至距回肠末端10八15 cm 左右止。肠段之间先行肠系膜缝合。接着行两肠段间的浆肌层缝合。每个肠段转 折处均应留出3-4cm不缝合，以防形成锐角。全部折叠缝合完成后应使之固 定于横结肠系膜，以防扭转。3 .另一方法采用同样折叠，仅缝合于肠系膜，使肠系膜固定在一起。肠厚可 按排列较为自由活动。4 .肠排列内固定法：采用经胃或距Treiz韧带15 cm处空肠处造口，肠腔内 放置单气囊双腔投管（如Baker管、M-A管）作内衬直至肓肠，将肠襟同样排列 成行，而不予缝合，待其自然粘连后可在术后810d拔除慢慢拉出长管，达到 与折叠术相同的目的而效栗较好。5 .逐层缝合腹壁，必要时加减张缝合。【注意

8、事项】1 .术后必须继续进行有效胃肠减压直至肠蠕动恢复及肛门排气。2 .术后根据情况补充营养、注意水电解质平衡等。3 .应用抗生素治疗。4 .注意腹膜炎的并发症，应及时诊断和处理。四、小肠切除吻合术【适应证】1 .绞窄性疝、肠扭转、肠套叠或肠粘连等引起肠梗阻，有肠管坯死或坏死倾 向时，或一段肠管粘连严重难以分离时。2 .肠系膜血管闭塞等肠缺血性病变。3 .多发性肠穿孔。4 .多处肠破裂。5 .小肠炎性肠疾病，如克罗恩病、急性出血性肠炎、肠伤寒、肠结核引起肠 狭窄或穿孔。6 .美克耳憩室炎。7 .肠疹。8 .小肠息肉、肿瘤或肠系膜肿瘤。9 .罕见的小肠血管畸形所致的出血。10 .肠外病变累及小肠

9、，必须行肠切除时。【禁忌证】严重的腹膜炎、肠管血供可疑及术中生命体征不稳定时应视为相对手术禁忌, 可采取较简单的造口、肠外置、短路手术等过渡性术式。【操作方法及步骤】1 .根据病变所在部位选择旁正中或正中切口。如系第二次或多次手术，以 切除原瘢痕开腹较为合理，为避免切开腹膜时误伤其下粘连的肠管，可将切口延 伸至原切口上或下端的正常皮肤处数厘米。2 .探查病变：进腹后发现肿瘤或其他病变需切除肠管者，将小肠提出。从 Treiz韧带起顺序检查，直至回盲部。3 .分离肠系膜：注意其系膜血管弓，考虑切除范围。4 .切除肠襟：将预计切除的肠段置于切口外，并把正常部分放入腹腔内用生 理盐水纱布隔开保护。在远

10、离病变处先切断肠系膜再切除病变的肠段。肠钳应斜 夹，可使肠系膜有较好的血循环并使吻合口较大。吻合口两侧肠管紧邻的系膜 游离约1cm,切断肠管后再次观察肠管的颜色、搏动以证实有足够的血循环。5 .肠吻合：小肠吻合采用端端吻合（吻合的肠段口径相当）、侧侧吻合或端 侧吻合法（吻合的肠段口径不合适、相差较大时）。原则应尽量避免旷置大段肠 管形成盲禊。多主张用可吸收缝线，采用连续或间断缝合。术毕后应检查吻合 口是否通畅，有无疏漏、血供如何。【注意事项】1 .术前后行胃肠减压，纠正体液和电解质、酸碱失衡，必要时补充A蛋白或 血。2 .非急诊手术者，术前2d服用流质。3 .术前用抗生素做肠道准备。4 .术中

11、注意无菌操作。5 .因肠管有炎症，或疑有血运障碍（如肠血管缺血性疾病）时，术后宜留置 引流管，术后注意腹膜炎发生，应及时诊断和处理。6 .行大段小肠切除时，应尽可能保留回盲部。五、肠屡闭合术【适应证】1 .对不能自行愈合的肠痿，应采取手术的方法闭合。2 .高位肠疹，原则上应尽早手术闭合。3 .唇状瘦需行手术闭合。4 .管状瘦在3个月尚未自行闭合者，应行手术闭合。5 .人工造口已超过4周，又不需要其存在者。【禁忌证】1 .有严重的腹膜炎或腹腔脓肿时，应先行引流，控制炎症。2 .行炎症充分引流、控制感染及用肠内外营养支持，及辅以生长激素等治疗 时，多数肠屡均能自愈，因此具有上述条件时不宜早期手术。

12、【操作方法及步骤】1 .先用干纱布条填塞疹孔，以防踢内容物外溢污染腹腔及手术野。2 .在腹壁疹口周围做梭形皮肤切口，必要时可向上下延长。切开皮肤后，沿 瘦管继续向深层分离，直达腹膜。将矮管提起，分开矮管与肠管之间的粘连，尽 可能分离远、近端肠樨。用温生理盐水纱布围绕肠管保护切口，用手排除该段肠 管内容物。3 .对于时间较短的慢性单纯性小肠瘦，沿瘦管周围与肠管纵轴的方向做梭 形切开肠壁，切除屡管，行全层结节缝合，检查肠腔通过情况。4 .对于大的唇状瘦、病理性及合并肠腔狭窄的肠搂采用肠切除端端吻合术: 即显露出有疼的肠段后，分离该段肠管的系膜，有瘦的肠段，行端端吻合，缝合 腹壁切口。5 .如疹管周

13、围粘连严重，由疹口处直接进入有困难，则于瘦口旁处另做腹 壁切口，找到肠痰远、近端肠襟将其切断，再将远近段端吻合.然后由腹腔内分 离被切除的肠管和搂管，直至腹壁瘦口处皮肤之下。再由瘦口周围做皮肤梭形 切口，切除痿管及被切离的肠段，切口缝合。6 .瘦口周围皮肤有明显感染，或肠疹周围的肠段与腹壁有广泛粘连，不能安 全分离切除者采用肠痍旷置术。在肠疹旁侧另做腹壁切口，可切开腹膜后，探查 肠矮的远近端肠襟，确定不能将肠疹切除时，则将肠瘦近端无粘连的肠段切断, 闭合远段端，近段端与肠屡远侧的做端侧吻合，以免肠内容物流至肠搂处。术 后肠痰周围感染可被控制，有的搂口即可自行愈合。如经过8周不愈合，可考虑 二期

14、手术切除肠痿。【注意事项】1 .术前应向肠疹内注入造影剂行X线检查，确定肠痿部位、形状和长度，明 确肠疹远端肠管的通畅情况，以指导手术。如肠痿远端肠道有梗阻，在闭合肠疹 时须同时解除。2 .因特殊感染（结核、放射菌病）、异物和肿瘤等造成的肠瘦，在术前应对原 发病给予必要治疗。3 .病人全身情况不佳，术前应纠正脱水和电解质紊乱。如有营养不良、低蛋 白血症和贫血，应补给高热量饮食或要素饮食，少量间断输血。有条件者争取应 用肠内、外营养支持疗法。4 .保护肠痿周围皮肤，尽量避免肠液的刺激。如肠痿周围皮肤有炎症，应涂 以氨化锌油膏或其他油膏保护。5 .手术前2日应用抗生素，以控制和预防感染。手术前日晚清洗肠瘦，双 口疼应从两侧管腔清洗，并向管内注入链霉素或新霉素等抗生素。6 .手术当日晨经鼻孔放置胃管。