医院等级评审备查目录.docx

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1、等级医院评审备查材料目录第一章坚持医院的公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准备查材料1.1.1医院的 功能、任务和定 位明确，规模适 宜1. 1. 1. 1 医院 的功能、任务和 定位明确，保持 适度规模，符合 卫生行政部门 规定二级医院 设置标准1、医疗机构执业证书、法人证、组织机构代码证2、等级医院批文3、医疗机构设置审批材料（区域规划设置可行性报告、选址报告、取消传染科、精神科病房的批文）4、历年定期校验材料5、全院各类卫技、工程人员名单、职称、学历统计表（与开放床位比例、工程人员占比）6、各病区开放床位数一览表7、各病区对应医师、护士人名

2、单一览表及统计数字（与开放床位比例）8、临床、医技、药学科室行政主任名单、学历、职称、头衔一览表及相关证书复印件9、全院护士职称、学历统计一览表10、平均住院日统计表、床位使用率统计表（年报、季报、月报）11、医疗机构变更注册申请表（增加核定床位的记录）12、医院科室设置批文13、医院科室管理体系结构图医院由 承担服务区域 内急危重症和 疑难疾病诊疗 的设施设备、技 术梯队与处置 能力，医学影像 与接入诊疗部 门可提供24小 时急诊诊疗服 务1. 1.2. 1 主要 承担急危重症 和疑难疾病的 诊疗。医学影像 与接入诊疗部 门可提供24小 时急诊诊疗服 务。1、医院主要大型医疗设备清单（万元以

3、上）2、医院主要利于急危重症病人抢救的设施情况介绍（如专用电梯设置、急诊诊室通道等）3、医院省、市级重点专科批文、重点专科评审和复核结果的文件4、医院学术带头人名单及介绍5、医院担任各级学会组织的人员名单及担任职务6、医院科室设置批文（急诊科、重症医学科一级科设置）7、急诊科、重症医学科行政主任任命文件8、急诊科、重症医学科医护人员名单、职称、学历9、我院各科室急诊值班、备班安排情况介绍10、普通门诊及专家专科门诊一览表（突出专病门诊服务、主治医师以上比例）11、急诊患者就诊流程作领导 小组， 建立医 院应急 指挥系 统，落 实责 任，建 立并不 断完善 医院应 急管理 机制应挥，医急工。 和

4、指统责应理 织急系负院管作1突发事件信息报告、信息发布制度各部门应急工作协调人名单，协调流程（包括后勤装备部门）应急演练方案、总结评价医院新闻发言人制度、授权信息发布工作流程明确医 院需要 应对的 主要突 发事件 策略， 制定和 完善各 类应急 预案， 提高快 速反应 能力1.4. 3.1开展 灾害脆 弱性分 析，明 确医院 需要应 对的主 要突发 事件及 应对策 略医院各种灾害性事件、潜在危险分析评估报告及危险程度分 级表灾害脆弱性分析评估报告应急工作改进案例培训、教育讲义和签到记录（突出重点改进）1.4. 3.2编制 各类应 急预 案 。医院突发事件应急预案、突发公共卫生事件应急预案 各类

5、突发事件和突发公共卫生事件应急预案、SOP 节假日及夜间启动应急预案工作程序 应急预案手册历次修改应急预案的记录（各版本应急预案）()开展应 急培训 和演 练，提 高各 级、各 类人员 的应急 素质和 医院整 体应急 能力1.4. 4.1开展 全员应 急培训 和演 练，提 高各 级、各 类人员 的应急 素质和 医院整 体应急 能力应急培训工作计划应急能力培训记录、考核记录应急演练记录及总结评价报告专项预案应急演练记录及总结评价报告参与卫生主管部门组织的联合应急演练工作记录及总结评 价报告1.4. 4.2医院 有停电 事件的 应急对 策医院停电、停水、停气、停网络的应急预案应急供电范围一览表（包

6、括配备应急供电设备清单）应急设施清单应急照明灯分布清单各种状况下导致的停电应对措施、程序应急发电装置及线路维护、保养、带负荷试验记录重要部门常规维护记录电工班值排班表、工作职责停电事件应急处置工作记录行政处督导检查记录系统改进案例1.4.5 合理进 行应急 物资和1.4. 5.1制定 应急物 资和设应急物资设备储备及管理制度、审批程序物资设备储备计划历年增加储备的审批手续各类应急物资设备储备目录（包括各护理单元应急急救物资设备的 储备备储备 计划， 且有严 格的管 理制度 及审批 程序， 有适量 应急物 资储 备，有 应对应 急物资 设备短 缺的紧 急供应 渠道。设备）使用登记、物资补充登记应

7、急物资维护、检查记录应急物资设备紧急供应协议及供应流程监管检查通报记录系统改进案例12、绿色通道相关制度13、影像科（包括超声）、介入科排班表14、介入科24小时急诊应急响应流程15、重症监护室床位数占全院床位数比16、重症医学科负责对全院重症医学床位进行统一管理的情况介绍（文件）17、重症监护室近三年收治病人登记本1. 1.3临床科 室一、二级诊疗 科目设置、人员 梯队与诊疗技 术能力符合省 级卫生行政部 门规定；宗贤科 室专业技术水 平与质量处于 本省前列。1. 1.3. 1临床科 室一、二级诊疗 科目设置、人员 梯队与诊疗技 术能力符合省 级卫生行政部 门规定的标准。1、医疗机构执业证书

8、副本（科室设置）2、医院科室设置批文3、各专业科医师名单、按职称、学历统计表4、医院开展二、三类技术清单及审批通过的文件5、前十位手术名称及数量、前十位病种名称及数量6、各科室开展省厅规定的技术项目的数量及病案号7、省级、市级重点专科批文8、取消传染科病房的批文9、成立感染性疾病科的文件，感染性疾病科主要功能、设置、人员等情况介绍1. 1.4医技科 室服务能满足 临床科室需要， 项目设置、人员 梯队与技术能 力符合省级卫 生行政部门规 定，专业技术水 平与质量处于 本省前列1. 1.4. 1医技科 室服务能满足 临床科室需要， 项目设置、人员 梯队与技术能 力符合省级卫 生行政部门标 准。1、

9、影像科主要设备一览表2、影像科可独立开展的技术项目统计表3、检验科主要设备一览表4、影像科可独立开展的技术项目统计表5、影像科大型检查阳性率统计6、辐射安全许可证、放射诊疗许可证、放射性药品使用许可证7、医院成立辐射防护组织的文件8、各放射诊疗场所配备防护用品的清单9、CDC场所、人员监测报告10、检验科室间质控结果、室内质控登记11、病理科独立开展技术项目统计表12、病理科报告接收及发放流程介绍（发报告时限性）13、药剂科“规范药房验打攵文件14、成立临床药学组织相关文件及运行情况介绍二、医院内部管理机制科学规范15、处方审核结果统计16、度约物不良反应监测报告17、医院合理应用监测材料18

10、、细菌耐药情况监测材料19、医院特药管理文件20、药剂科药物咨询窗口工作记录21、临床药学查房、药历记录22、开展治疗性药物监测项目及工作量统计23、医院成立临床营养科相关文件24、营养科可独立开展技术项目介绍及工作量统计25、营养咨询门诊安排表及工作记录26、医院成立病案管理科的相关文件27、病案管理科运行情况介绍28、归档病历甲级病案率、首页住诊断选择正确率、回收率统计29、运行病历检查文件及通报30、医院病历复印流程31、医院输血科成立相关文件32、输血科开展业务情况介绍33、输血科24小时排班表34、医院输血相关制度、互助献血相关文件35、合理用血检查36、输血不良反应及输血感染性疾病

11、登记、调查材料37、用血量及成分输血率统计38、各医技科室行政主任任免文件及人员简介（学历、职称、社会职务等，备复印件）39、关于检查化验集中采集标本、集中发放报告的会议纪要40、省重点专科、省重点学科的文件41、我院担当省级质控中心的文件评审标准备查材料坚持公 立医院公益性， 把维护人民群 众健康权益放 在第一位1.2. 1. 1坚持公 立医院公益性， 把维护人民群 众健康权益放 在第一位1、医院院史介绍（突出公益性）2、院训、医院质量方针（包括相关解释说明）3、医院目标管理责任状4、医院“十二五”发展规划5、旨在体现医院公益性的医院文化宣传活动案例介绍6、临床医师病房医疗行为基本规范7、关

12、于重申严格执行专家、专科门诊管理制度的通告8、扬州市第一人民医院医疗救助制度9、实行单病种限价管理暂行规定10、医院参加义诊、医疗保障、科普性讲座统计（参加人员、服务人次、投入资金）11、对口支援统计（参加人员、服务人次、投入资金）12、各类捐赠统计13、参加各类有社会性质卫生事件统计（如毒胶囊事件、小儿结石、动车事故等的投入）14、提高医疗质量、优化服务、降低成本、控制费用具体案例介绍（临床路径实施、合理用药评价、特色 门诊、合理用血、控制剖宫产、统一检查报告发送等）15、受政府部门嘉奖情况统计（公益活动）16、受媒体报道的公益活动信息统计17、接受群众表扬信、锦旗等统计18、医院“三好一满

13、意”活动报道（省厅简报）19、省厅、市级、院级社会调查满意度报告按照规 范开展住院医 师规范化培训 工作，做到制 度、师资与经费 落实，做好培训 基地建设。1.2. 2. 1 按照 规范开展住院 医师规范化培 训工作，做到制 度、师资与经费 落实，做好培训 基地建设。1、医院具有住院医师规范化培训基地的批文2、住院医师规范化培训计划、实施方案3、住院医师规范化培训课程表（涉及思路说明）、培训讲义、考核方案及考核结果4、住院医师规范化培训总结（一年一次/半年一次）5、住院医师规范化培训征求意见函、征求意见汇总表6、征求意见回复7、根据征求意见持续改进的案例介绍将推进 规范化诊疗、临 床路径管理和

14、1.2. 3. 1 将推 进规范化诊疗、 临床路径管理1、关于在我院推行临床路径管理的通知2、临床路径实施方案3、临床路径管理相关工作制度单病种质量控 制作为推动医 疗质量改进的 重点项目和单病种质量 控制作为推动 医疗质量改进 的重点项目4、临床路径绩效管理相关文件5、临床路径管理工作计划、总结6、已开展临床路径表7、开展量统计、同一病种在我院收治情况统计、变异量统计、完成量统计8、临床路径变异统计分析以及改进案例9、临床路径工作检查表、分析报告10、单病种质量管理实施方案11、单病种质量管理标准12、单病种管理情况督查表、分析报告13、符合单病种管理病种的质控信息填报表、汇总表14、医院诊

15、疗指南、操作规范汇编15、三合理诊疗规范检查表、分析报告16、三合理规范质量管理方案17、专科护理工作标准汇编18、我院信息化系统支持临床路径、单病种管理的情况介绍提高工 作绩效，优化医 疗服务系统与 流程，缩短平均 住院日、缩短患 者诊疗等候时 间1. 2. 4. 1 提保j 工作效率，优化 医疗服务系统 与流程，缩短患 者诊疗等候时 间和住院天数1、门诊、住院医疗服务流程检查表、总结调研报告2、采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数采取措施的案例介绍3、两全百日专项活动材料（有关改善门诊、住院诊疗服务，如全日制门诊、改革专家门诊激励机制、优化 手术安排流程、集中采血和发放报告、预约诊疗服务、弹

16、性工作制、临床路径管理等）4、优化门诊、住院诊疗服务的联席会议纪要5、门诊服务、医技科室服务承诺（报告时限）6、近五年来平均住院日、术前平均住院日统计报表和变动情况分析报告按照国 家基本药物临 床应用指南和国家基本药 物处方集及医 疗机构药品使 用管理有关规 定，规范医师处1.2. 5. 1 按照 国家基本药 物临床应用指 南和国家基 本药物处方集 及医疗机构药 品使用管理有 关规定，规范医1、医院药品遴选规定（一般药品、抗菌药品，体现出优选使用基药、医保用药）2、药事委员会有关药品遴选的会议记录3、我院药品目录，基药、医保用药在其中的比例4、基药采购记录、库存记录5、合理用药检查记录（门诊处

17、方、住院病历）、通报（体现出基药选择）6、药事委员会对全院基药使用情况的总结分析报告7、根据总结分析结果调整基药采购目录的记录8、全院各种费用支付类别病人数量及其基药占药费比例三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务方行为，确保基 本药物的优先 合理使用师处方行为，确 保基本药物的 优先合理使用控制公 立医院特需服 务规模1.2. 6. 1 控制 公立医院特需 服务规模1、我院控制特需服务、保障基本医疗服务各项措施的情况介绍2、医院特需床位分布及总数，占全院开放床位比例3、特需门诊挂号人次，占全院挂号人次比例4、1000元以上检查费用总额检查费用的比例评审标准备查材料1.3. 1

18、将对口 支援县医院和 乡镇卫生院（以 下简称受援医 院）和支援社区 卫生服务工作 纳入院长目标 责任制与医院 年度工作计划， 有实施方案，专 人负责1.3. 1. 1 将对 口支援县医院 和乡镇卫生院（以下简称受 援医院）和支援 社区卫生服务 工作纳入院长 目标责任制与 医院年度工作 计划，有实施万 案，专人负责1、医院目标管理责任书2、社区卫生管理科年度工作计划3、对口支援年度实施方案、行为规范、考核细则、补贴发放方案4、成立社区卫生管理科文件、人员任命文件5、受援医院支援需求调查表6、各受援医院重点帮扶科室及开斋技术指导情况介绍7、对口支援工作季度检查表及院内通报8、我院对口支援二级医院名

19、单及其等级、重点专科情况9、我院对口支援二级医院项目情况介绍10、关于对口支援医院等级评审的报告承担政 府分配的为社 区、农村培养人 才的指令性任 务，制订相关的 制度、培训方 案，并有具体措 施予以保障1.3. 2. 1 承担 政府分配的为 社区、农村培养 人才的指令性 任务，制订相关 的制度、培训方 案，并有具体措 施予以保障1、我院为全科医师培训基地的批文2、全科医师培训基地工作制度、人员职责、组织形式、经费保障3、培养基层人才的年度计划、实施方案4、主管职能部门的监督考核细则、考核记录、年度总结5开展面向基层的培训项目材料（包括名单、课件、学时、考核记录）6、培训效果评价总结7、关于初

20、、中级临床医生职称晋升前到基层医疗卫生机构服务的实施方案8、关于副局以上专家到基层医疗机构坐诊的实施方案9、我院每年符合晋升职称条件人员名单、实际晋升职称人员名单、其中医师完成对口支援工作情况10、我院面向基层培训、支援工作获得的各项表彰记录根据中 华人民共和国 传染病防治法 和突发公共卫 生时间应急条 例等相关法律 法规承担传染 病的发现、救 治、报告、预防 等任务1.3. 3. 1 根据 中华人民共 和国传染病防 治法和突发 公共卫生时间 应急条例等相 关法律法规承 担传染病的发 现、救治、报告、 预防等任务1、感染性疾病科成立文件、人事任命文件2、感染性疾病科工作职责、人员分工3、传染病

21、报告制度、隔离、控制、处置、转诊工作流程4、传染病污染场所消毒、医疗废弃物处置工作流程5、传染病预检分诊制度6、特定传染病医疗救助制度、经费来源7、我院启用门诊日志的通知8、门诊日志考核情况总结9、传染病报告登记本10、疾控中心传染病报告工作的通报文件11、感染性疾病科对各科室传染病报告情况督查的通报1.4. 1建立院 前急救与院内 急诊“绿色通 道”，有效衔接 的工作流程1.4. 1. 1 建立 院前急救与院 内急诊“绿色通 道”，有效衔接 的工作流程1、绿色通道接诊病人流程2、绿色通道工作相关制度、人员职责3、绿色通道人员排班表4、急诊与120、急诊与病房、急诊与手术室转运交接流程、交接记

22、录5、严重复核外伤诊治管理规定、各主要科室（急诊会诊）排班表6、临界病人管理规定7、急救病情分级标准8、突发公共卫生事件应急预案及特定病种应急方案9、特殊病种处理流程10、急救工作督导检查记录、总结、通报11、急诊绿色通道工作改进案例开展健 康教育与健康 促进、健康咨询 等多种形式的 公益性社会活 动1.3. 5. 1 开展 健康教育与健 康促进、健康咨 询等多种形式 的公益性社会 活动1、医院附近居民健康状况特点分析报告2、开展面向社区的健康教育与健康促进工作计划3、开展健教活动工作记录（图片、文字、媒体报道等）4、根据各部门需求组织义诊、健康讲座等活动记录5、通过院内、网站、社会媒体进行健

23、康教育的资料6、健教工作总结、分析评价7、健教工作改进案例8、医院禁烟组织文件9、禁烟督查记录10、医院禁止吸烟标志一览和吸烟点一览11、上级部门无烟医院检查通报在基本 医疗保障制度 框架内，医院应 建立与实施双 向转诊制度与 相关服务流程1.3. 6. 1 在国 家医疗保险制 度、新型农村合 作医疗制度框 架内，医院应建 立与实施双向 转诊制度与相 关服务流程1、医院与对口支援医院、市区社区卫生服务中心双向转诊工作流程2、双向转诊协议3、双向转诊制度、开展或促进双向转诊的通知4、双向转诊病人统计及分析报告5、社区卫生服务中心成立文件、人事任命文件、部门职责6、与基层医院沟通、联系的会议资料根

24、据统 计法与卫生行 政部门规定，完 成医院基本运 行情况、医疗技 术、诊疗信息和 临床用药监测 信息等相关数 据报送工作，数 据真实可靠1.3. 7. 1 根据 统计法与卫 生行政部门规 定，完成医院基 本运行情况、医 疗技术、诊疗信 息和临床用药 监测信息等相 关数据报送工 作，数据真实可 靠1、医院基本运行情况、单病种质量指标、医政信息、白内障、心血管介入、农村儿童白血病、农村儿童先 心、结肠癌手术、血液透析、微生物耐药监测网、抗菌药物使用情况网、执也医师、医疗机构执业信息、 执业护士、药物不良反应、院感信息等报告责任人、审核人名单2、各专科质量控制中心信息上报责任人、审核人名单3、各类信

25、息上报表4、以上各类信息上报及审核流程5、医院质量控制办公室成立文件、人事任命文件、部门职责6、统计室工作制度、人员职责四、应急管理评审标准备查材料1.4. 1 遵守国 家法律 法规， 严格执 行各级 政府制 定的应 急预 案。服 从指 挥，承 担突发 公共卫 生事件 的紧急 医疗救 援任务 和配合 突发公 共卫生 事件防 控工作1.4. 1 .1遵 守国家 法律法 规，严 格执行 各级政 府制定 的应急 预案， 承担突 发公共 卫生事 件的医 疗救援 任务和 突发公 共卫生 事件防 控工作医院宣贯、培训国家应急相关法律法规、应急预案的记录（文 字、图片记录）医院成立应急办公室的文件、人事任命、部门、人员分工 医院参与各类应急救援、医疗保障等的记录（文字、图片等， 包括文件通知，活动方案、参加人员，服务对象及数量，工 作总结评价等）应意救援、保障工作改进案例医疗救援工作应急响应流程医疗保障工作安排流程1.4.2 加强领 导，成 立医院 应急工1.4. 2.1建立 健全医 院应急 管理组医院应急工作领导小组、突发公共卫生事件应急领导小组成立文件应急办设置文件、工作职责医院总值班工作职责、电话、总值班工作记录医院应急队伍成立文件、工作职责