2022年XX市医保基金综合监管工作方案.docx

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1、2022年XX市医保基金综合监管工作方案为持续保持基金监管高压态势，切实强化医保基金监管， 积极构建内外协同、上下联动的大监管格局，切实维护我市医 保基金安全，深入贯彻市委“作风能力提升年”活动部署要求， 根据市医保局关于印发2022年全市医保基金综合监管工作 方案的通知的要求，结合我局医疗保障工作重点，制定本 方案：一、总体要求深入贯彻习近平总书记关于基金监管工作重要指示批示精 神，始终将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务， 全面落实国家、省、市医保局和市委市政府决策部署，以“作 风能力提升年”活动为动力，以贯彻医疗保障基金使用监督 管理条例、XX省医疗保障基金监督管理办法为主线，综

2、 合运用政策调整、宣传警示、定点准入、协议管理、费用审核、 经办稽核、智能监控、行政处罚、行刑（纪）衔接、信用监管、 社会监督等多种监管手段，大力实施基金监管能力提升工程， 持续保持打击欺诈骗保高压态势，严肃查处各类违法违规违约 使用医保基金行为，不断健全完善全过程、全链条、全要素医 保基金综合监管体系，加快推动形成医保领域相关主体“不想、不能、不敢”违约违规违法的良好生态，努力维护我市医保基 金安全和参保人员合法权益。二、监管重点按照省、市医保局有关文件要求，结合我市实际，通过费 用审核、日常监管、举报办理和大数据分析等渠道发现的突出 问题和线索，聚焦“假病人、假病情、假票据、假透析、假检

3、测”，深化打击欺诈骗取医保基金工作的广度和深度。（一）社会办医疗机构。诱导、协助他人冒名或者虚假就 医、购药，提供虚假证明材料、伪造、变造、隐匿、涂改、销 毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；通 过虚构医疗服务项目、违规收费，篡改基因检测结果、血液透 析骗取医保基金，以及“假病入、假病情、假票据”等欺诈骗 保行为。（二）基层医疗卫生机构（包括村卫生室）。挂床住院、分 解处方、超量开药、重复开药；村卫生室医疗卫生信息系统存 在漏洞，自动默认生成疾病名称，不落实实名就医，冒用死亡 人员、外出务工人员及其他参保人员身份信息，或通过留存、 盗刷、冒用参保人员医保凭证套取骗取医保门诊统筹

4、金以及不 上传诊疗明细，实施一体化管理的医疗卫生机构审核把关不严 格等行为。（三）公立医疗机构。重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，将不 属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算; 加强对2019年以来医用高值耗材使用、纳入医保的靶向药使用、 篡改肿瘤患者基因检测结果等重点领域和大型医疗机构违规违 法使用医保基金行为的监督、排查、整治。（四）医养结合机构。强化医养结合机构的基金监管措施， 打击各类虚假准入、虚构医疗服务等欺诈骗取医保基金行为。三、方法步骤（一）开展定点医药机构自查自纠（从现在至2022年6 月30日）。定点医药机构对照医保基

5、金支付范围、支付规定、 支付政策和医保药品、耗材支付目录、医疗服务医保支付项目 和人员等医药价格政策等规定，对2021年以来医保基金使用情 况全面开展自查，及时纠正不规范使用行为，主动退回违规使 用的医保基金。对主动发现问题、退回违规医保基金并及时整 改到位的，可以依法从轻、减轻或免予处罚或处理。各单位要 于6月中旬前形成自查自纠问题清单和工作总结。（二）继续开展打击欺诈骗保专项行动。一是按照省、市 局对定点医药机构年度全覆盖检查的要求，制定年度检查计划， 落实定点医药机构全覆盖检查、住院定点医疗机构夜间突击检 查全覆盖。二是开展专项稽查。聚焦血夜透析、精神类专科、 长护专项、药品耗材进销存等

6、重点领域，会同公安、卫生健康、市场监管等部门，深挖细查举报线索，严厉查处“假病人、假 病情、假票据”、挂床住院、分解项目、串换药品、冒名就医、 篡改肿瘤患者基因检测结果、高值医用耗材、靶向药使用、套 取倒卖医保药品等违法违规违约行为，定期曝光典型案件，形 成强有力震慑。三是加大联合惩戒力度。充分发挥协议管理作 用，对违法违规违约行为按照协议约定采取约谈当事人、拒付 或追回费用、暂停医保结算直至中止解除协议等措施，加强行 纪衔接和行刑衔接，做到应移尽移、应交尽交，严肃追究党纪 政务责任和刑事责任。（时间：2022年5月至H月）（三）总结提高。认真总结年度综合监管工作开展情况， 挖掘典型经验做法，

7、深入分析存在问题及不足，提出解决对策 及建议。（时间：2022年12月）四、工作措施（一）优化协议管理。一是进一步完善定点医药机构准入 制度，明确准入依据，严格按照医疗医药机构申请医保定点的 基本条件把好入口关；依托大数据分析、智能监控等手段，对 定点医药机构及其医护人员开展定期抽检、动态管理。二是围 绕医药行为规范、医药服务质量、医保费用控制、参保人满意 度等关键指标，改革完善定点医药机构履行协议考核办法，建 立定点医药机构能进能出的动态管理机制，对考核不合格且整 改不到位的机构终止或不再签订新年度医疗服务协议。三是认 真落实XX市社会医疗保险服务医师管理办法，加强医保医 师考核管理，并将考

8、核扣分情况与机构年度考核挂钩。责任科室：综合业务科、住院业务科、大病业务科、社区 业务科、长护科（各部门按职责办理，排名不分先后，下同）。（二）强化宣传警示。一是结合“四进四问”、日常检查、 集中宣传月等活动，面向定点医药机构，常态化开展医保基金 监管政策法规宣讲，督促医药机构主动落实基金管理主体责任, 自觉规范医药服务行为。二是依托新闻媒体、官网官微等宣传 阵地，及时发布医保基金监管政策法规，报道打击欺诈骗保经 验做法，曝光欺诈骗保典型案例，为加强医保基金监管、维护 医保基金安全营造良好舆论氛围。三是严格落实XX市定点医 药机构和服务医师监管信息公示办法（试行），及时通过市 医保局官网向社会

9、公示暂停或中止业务、终止或解除协议机构 名单、医保医师扣分和暂停服务等处理结果。四是积极发挥正 向激励作用，结合定点医药机构医保基金使用管理、履约考核、 诚信评价等情况，适时选树一批医保基金使用管理先进个人， 宣传推出一批医保基金使用管理典型机构。责任科室：综合业务科、住院业务科、大病业务科、社区 业务科、长护科、基金审核服务科。（三）严格费用审核。一是借助智能监控系统对定点医药 机构申报费用进行初审，对初审通过的费用采取随机抽查、重 点抽查等方式开展复审；审核查实的违规费用，可按抽查比例 放大后拒付。二是利用智能监控系统等手段，结合日常审核发 现的问题，适时开展专项审核，对专业、疑难问题及时

10、组织专 家审核。三是对在日常审核时发现的需现场核实的异常情况， 及时组织开展现场稽核。责任单位：住院业务科、大病业务科、社区业务科、长护 科、基金审核服务科。（四）实施监管稽核。一是围绕基本医疗（生育）保险、 补充医疗保险、医疗救助、护理保险等基（资）金的监督管理， 结合权责清单和行政执法事项清单，组织统一制定执法检查计 划、年度稽核计划，实现定点医药机构日常稽核全覆盖。二是 通过市局筛选、下发精准自查数据规则，按照属地管理原则， 组织定点医疗机构进行自查自纠，督促主动上缴违规费用并及 时整改违规行为。三是结合日常病历审核、举报办理、大数据 分析、日常结算异常数据等情况，精准锁定重点医疗项目、

11、重 点药品耗材、重点医疗机构、重点参保患者，开展专项检查稽 核，对违法违规违约行为实施精准打击。责任科室：住院业务科、大病业务科、社区业务科、长护 科、基金审核服务科。（五）完善智能监控。一是采取通报、约谈、考核等方式， 全力推进定点医药机构信息系统与医保智能监控系统有效对接, 尽快实现定点医药机构系统接入全覆盖。二是结合审核、稽核、 飞检等发现的共性问题，及时开展全区定点机构的项目自查自 纠，不断规范医保服务行为，减少基金损失。责任科室：综合业务科、基金审核服务科。（六）实行协同监管。一是进一步完善与公安、卫健、市 场监管、纪检监察等部门联动机制，加强信息共享与联合执法， 积极开展跨部门“双

12、随机，一公开”检查；对涉嫌犯罪、违反 党纪政纪或其他领域法律法规的，要及时移送相关部门处理， 努力形成部门协同监管合力。二是在稽核检查、行政处罚中发 现的涉及日常监管、政策制定等方面的问题，及时向监管链条 上的相关科室反馈，推动基金监管形成闭环运行机制。责任单位：基金审核服务科。完善信用监管。按照市医保局统一部署，加快推进信用管 理系统全面应用，依法依规做好信用信息记录、公示、评价、 应用、异议申请和信用修复等，对行政相对人实施分级分类监 管和信用激励惩戒。责任单位：基金审核服务科。（八）鼓励社会监督。一是通过微信公众、张贴海报、媒 体宣传、发放材料等多种方式，进一步畅通举报渠道，认真落 实举

13、报奖励制度，广泛征集欺诈骗保违法线索。二是认真落实 社会监督员管理办法，加强对社会监督员的选聘、续聘和日常 管理，严格纪律要求，切实履职尽责，发挥好社会监督员对医 保基金使用和医疗行为监督的作用。责任科室：基金审核服务科。（九）加强内审内控。一是结合以往各类审计发现的问题， 有针对性地开展医保基金风险防控和医保基金审计问题“回头 看”，进一步排查风险漏洞，制定针对性措施，加强整改落实。 二是组织开展内控检查，重点检查经办机构（包括承办医保业 务的商保机构）内部管理是否规范、各项制度是否健全、岗位 职责是否交叉、对违约医药机构是否处理到位、是否存在违规 办理医保待遇和支付医保基金等情形。三是针对

14、日常掌握的经 办业务风险点，结合经办管理、智能监控等信息系统部署应用 情况，积极推进全市医保经办内控管理系统的推广应用。责任科室：基金审核服务科。五、有关要求（一）加强组织领导。进一步提高对医保基金综合监管工 作的思想认识，切实履职尽责，主要负责同志亲自抓，分管负 责同志靠上抓，明确责任分工，层层压实责任，细化工作措施， 确保各项工作取得实效。要会同相关部门依法履行相应职责， 推进综合监管结果协同运用，形成一案多查、一案多处、齐抓 共管、联合惩戒的基金监管工作格局。（二）严格纪律规矩。要遵规矩守纪律、守初心担使命， 要严于律己，廉洁自律，坚决杜绝任何贪污腐败和权力寻租， 坚决杜绝有线索不核查、

15、有案件不查处、内外勾结欺诈骗保等 行为。建立基金监管责任追究倒查机制，对涉嫌失职、渎职人 员依法依规严肃追责。基金监管工作重大事项要及时报告市医 保局。（三）严格依法行政，严肃执法程序。严格依据社会保 险法医疗保障基金使用监督管理条例以及省、市自由裁 量标准规定，依法依规查处违法违规违约使用医保基金行为； 强化日常监管和稽核检查，对违规使用医保基金的定点医药机 构暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员 或者所在部门涉及医保基金使用的医药服务，直至解除服务协 议；健全行刑衔接机制，对发现的欺诈骗保涉嫌犯罪线索及时 移交公安机关；落实向纪检监察机关移送问题线索机制，对发 现的中共党员、监察对象违反医保法律法规问题线索及时移交 纪检监察机关。