咸阳市渭城区城乡医疗.docx

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咸阳市渭城区城乡医疗救助申请审批表(慢性病救助)镇办名称:申请人姓名:申请人 姓名1年 龄身份证 号码家庭 地址联系电话救助类别城市三无人员、 农村五保对象低保对象其他特困群 众定点医院非定点医院就诊医院 名称病情诊断申请理由街道办事处(乡镇人民政府)复核意见:调查人签名:市县区审批小组意见:根据文件规定,经审核,个人医疗费自付部分核定元。救助标准按 %,给予救助元。(单位盖章)联系电话:年 月曰年 月曰申请材料粘贴栏

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