NICE指南更新概要 慢性阻塞性肺疾病的诊断和管理（附慢性阻塞性肺疾病诊断治疗管理及预防全球策略更新要点解读）.docx

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1、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)具有高发 病率和高病死率，在英国被确诊为COPD的共有130万人。COPD也是常见的住 院原因之一。虽然英国国家医疗服务体系(National Health Service, NHS)已将呼 吸系统疾病纳入其长期计划的优先范畴，但是英国皇家内科医师学会COPD审 查项目却显示整个医疗体系仍存在大量缺陷，包括肺康复治疗、戒烟治疗和流感 疫苗等方面均未落实到位。本文对英国国家健康与临床优选研究所(National Institute for Health and Care Excellence

2、, NICE)发表的最新建议进行了分析和总结，重点讨论指南更新 的内容，主要关于COPD稳定期的管理，其中包括患者的教育与自我管理、肺 减容术的评估以及家庭氧疗的应用，必要时结合旧版指南的观点加以阐述。COPD的高效管理要求整合初级与二级保健方案，需要多学科专家们组成团 队的参与。指南强调要确保每一位患者都能得到优质护理，不管是在医院还是在 社区，不管是年轻起病的患者，还是那些进展迅速、频繁出现急性加重、伴随多 种合并症、有缺氧症状的患者，或是需要评估能否行肺减容(Lung volume reduction)术的COPD患者，都能得到专业的护理服务。推荐意见的主要内容NICE指南的推荐意见是基

3、于对现有研究成果的系统性分析和对经济效益的 全面考量得出的，当可用证据不足时，则依据指南编撰专家组的经验和意见。新 版指南的内容以要点形式逐一列出，在要点后面的方括号中用斜体字标注信息来 源和证据质量。由于过去评价证据质量没有统一的标准，因此旧版指南中都没有 这一内容。本文剩余的篇幅介绍了一些有用的附加信息或推荐意见的总结。你需要知道的内容对于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)最有 价值的干预措施是为患者提供支持与治疗方案，以戒烟、为呼吸困难而活动受限 的患者提供肺康复治疗以及流感疫苗的接种。初始长效吸入治疗的选择取决于患

4、者是否存在哮喘特征或者其他提示对糖 皮质激素反应敏感的特征。良好的自我管理计划可以改善生活质量、减少住院次数。COPD急性加重的治疗措施(包括用于患者自我管理的急救包)，疗程不能 超过5天。仅推荐对目前已戒烟且有缺氧症状的患者使用家庭氧疗。诊断任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰等症状，伴有危险因素如吸烟史、职业粉 尘、烟雾或化学物质暴露史等的患者，需要考虑诊断COPD可能。COPD的确诊 主要取决于肺功能检查提示存在持续的气流受限。FEV1/FVCX70%常代表存在气 流受限，但采用固定的FEV1/FVC比值，对于老年人可能导致过度诊断，而对 于年轻人，则会导致漏诊。因此其他相关的临床症状和体征对

5、于COPD的诊断 也很重要。指南新增内容增加了一个流程图，侧重于COPD照护”五个基本原则二就像一个“桌面”指 南供临床医生操作，其中还提及需要关注COPD合并症的重要意义。明确了自我管理的关键内容，包括医生需要记录的内容以及关于COPD急 性加重的应对策略。描述了 COPD急性加重治疗的疗程，包括抗菌药物的处方策略。受试者的实际年龄直接相关。鉴于肺功能在2025岁达到峰值，50岁开始老化, 我们建议对2050岁的慢阻肺患者考虑中青年慢阻肺”。值得注意的是，这可以 包括以下患者：在成年早期从未达到正常肺功能峰值和/或肺功能早期加速下降。 中青年慢阻肺可能对健康产生重大影响，并且未进行诊断或治疗

6、，可能存在显著 的肺结构和功能异常。很大比例的中青年慢阻肺报告有呼吸系统疾病家族史和/ 或早年事件(包括5岁之前住院)，进一步支持了慢阻肺早年起源的可能性。(4)慢阻肺前期：用于识别各年龄段有呼吸系统症状但存在或不存在可检 测到的肺结构和/或功能异常，在没有气流受限的情况下，以及随着时间推移可 能或没有发展为持续性气流受限(即慢阻肺)的个体。02诊断和初始评估1.关键点(1)存在呼吸困难、慢性咳嗽和/或咳痰，有反复下呼吸道感染史和/或有接 触该疾病危险因素史的患者均应考虑慢阻肺；(2)肺功能检查是确诊慢阻肺的必备条件，如吸入支气管扩张剂后一秒率 (forced expiratory volum

7、e in one second/forced vital capacity, FEV1/FVC) 0.70, 可确定存在持续气流受限；(3)慢阻肺评估的目标在于确定气流受限程度、疾病对患者健康状况的影 响和远期不良预后风险(如AECOPD、住院或死亡)，从而用以指导治疗；(4)慢阻肺患者常合并心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质 疏松、抑郁、焦虑、肺癌等疾病。鉴于这些合并症是影响患者住院和死亡的独立 危险因素，因此，对慢阻肺患者均应积极寻找合并症，并给予正确治疗。2 .更新要点GOLD 2022强调关注慢阻肺患者的临床症状，测定弥散功能DLco以评估及 预测慢阻肺的发生和发展。(1)关

8、注慢阻肺患者的临床症状慢阻肺起病隐匿，我国流行病学研究发现2/3的慢阻肺患者自认为“无症状”, 临床医生需要仔细询问患者的危险因素和临床症状。慢阻肺患者通常会有呼吸困 难，尤其是劳力性呼吸困难，这种症状在女性中更为常见。加拿大阻塞性肺病 (CanCOLD) 3年队列研究发现，轻度慢阻肺患者呼吸困难程度高于无慢阻肺 (OR=1.42, 95%CI(1.05, 1.91)和非吸烟无慢阻肺者(OR=1.64, 95%CI(1.07, 2.52)。在轻度慢阻肺患者中，女性比男性报告的呼吸困难更严重OR=3.70, 95%CI (2.23, 6.14)h在鉴别诊断主诉为呼吸困难的患者时应优先考虑慢阻肺,

9、 呼吸困难评分高的患者通常需要承担更高的医疗费用。痰量增加需要警惕患者是否合并支气管扩张。GOLD 2022引用了北京大学 第三医院孙永昌教授团队Meta分析，该研究纳入14项观察性研究，结果发现与 无支气管扩张的慢阻肺患者相比，合并支气管扩张的慢阻肺患者AECOPD风险 (OR=1.97, 95%CI(1.29, 3.00)、分离出潜在致病微生物风险OR=4.11, 95%CI (2.16, 7.82)、严重气道阻塞风险(OR=1.31, 95%CI (1.09, 1.58)和病死率 (OR=L96, 95%CI (1.04, 3.70)增加。在临床症状、合并症评估中需要关注 慢阻肺合并支气

10、管扩张。疲劳是劳累或精疲力竭的主观感觉，是慢阻肺患者最常见和最痛苦的症状之 一，需要对慢阻肺患者疲劳评价工具进行定性和定量的研究。(2)强调肺功能检查中弥散功能对评估及预测慢阻肺发生、发展的价值肺 量计是诊断慢阻肺的重要检查仪器，特别在基层推荐配备便携肺功能仪器，临床 上需要寻找能够预测气流受限发生、发展以及全面评估慢阻肺呼吸生理的指标。 肺泡弥散是气体分子通过肺泡膜（肺泡-毛细血管膜）进行交换的过程，采用单 次呼吸法测定DLc。以反映肺弥散功能，补充便携肺功能仪器之外的呼吸生理指 标可以更好地评估慢阻肺。在慢阻肺患者中，DLc。较低（如DLco60%预计值） 与运动能力下降、症状加重、健康状

11、况较差以及死亡风险增加相关，与其他临床 变量和气流受限程度无关。此外，低DLco慢阻肺患者不考虑针对肺癌行肺切除 术。而在没有气流受限的吸烟者中，DLco80%预计值（作为肺气肿的标志）提 示随着时间的推移发生慢阻肺的风险增加口5, 16。与没有患病的吸烟者相比， 慢阻肺患者的DLco随时间推移加速下降，而且这种下降幅度女性比男性更大 17o然而，DLc。下降缓慢，在检测到DLc。有意义的变化之前，通常需要多年 的随访。应对呼吸困难症状与气流阻塞程度不成比例的慢阻肺患者进行DLco测 量。期待更多以DLc。为研究重点的创新药物开发和临床研究。03预防和维持治疗的支持证据1.关键点（1）血烟是关

12、键。药物治疗和尼古丁替代疗法确实提高了长期戒烟率，由 医疗专业人员提供的立法禁烟和咨询提高了戒烟率；（2）目前，电子烟作为戒烟辅助手段的有效性和安全性尚不确定；（3）药物治疗可减轻慢阻肺症状，降低AECOPD发生频率和严重程度，改 善患者健康状况和运动耐力，延缓肺功能下降率和降低病死率；（4）每种药物治疗方案均应根据慢阻肺症状的严重程度、急性加重的风险、 不良反应、合并症、药物的可用性和成本以及患者的反应、偏好和使用各种药物 递送装置的能力进行个体化指导；（5）需要定期评估吸入技术；（6）新型冠状病毒疫苗可以有效预防SARS-CoV-2感染，慢阻肺患者应根 据国家建议接种新型冠状病毒疫苗；（7

13、）流感疫苗可降低下呼吸道感染的发生率；（8）肺炎链球菌疫苗可减少下呼吸道感染；（9）美国疾病控制与预防中心建议青春期未接种Tdap疫苗（dTaP/dTPa） 的慢阻肺患者补接种，预防百日咳、破伤风和白喉的发生，并建议50岁及以上 的慢阻肺患者接种带状疱疹疫苗；（10）肺康复核心内容，包括运动训练与健康教育相结合，可改善不同程度 慢阻肺患者的运动能力、症状和生活质量；（11）在严重静息慢性低氧血症患者中，长期氧疗可提高其生存率；（12）对于稳定期慢阻肺患者和静息或运动引起的中度氧合指数下降，不应 常规进行长期氧疗，但是在评估患者对补充氧气的需求时，必须考虑患者的个体 因素；（13）对于有严重慢性

14、高碳酸血症和急性呼吸衰竭住院史的患者，长期无创 通气（NIV）可降低病死率并防止再次住院；（14）对于某些内科治疗无效的晚期肺气肿患者，外科手术或支气管镜介入 治疗可能获益。姑息治疗是控制晚期慢阻肺症状的有效方法。2 更新要点GOLD 2022在本章内更新了有关接种其他疫苗如带状疱疹疫苗和新型冠状 病毒疫苗的建议，稳定期慢阻肺药物疗法对肺功能下降率的影响，高血嗜酸粒细 胞计数与慢阻肺发病率和进展的关联，AECOPD患者入院后康复时机的影响以 及远程康复。(1)慢阻肺稳定期药物治疗降低肺功能下降率的系统评价慢阻肺的药物治疗用于减轻症状，降低急性加重的频率和严重程度，并改善 患者运动耐量和健康状况

15、。结合9项研究数据的系统评价表明，积极治疗组与安 慰剂组相比，第一秒用力呼气末容积(FEV1)下降率降低了 5.0 ml/年。含长效 支气管扩张剂的治疗组和安慰剂组之间的差异为4.9 ml/年。吸入性糖皮质激素 (ICS)治疗组和安慰剂组之间的差异为7.3 ml/年。药物治疗在降低肺功能下降 率方面具有潜在益处，但需要进一步研究以了解哪些患者可能受益。(2)甲基黄喋吟(茶碱)茶碱在慢阻肺中的治疗价值需要更多循证医学研究证据，早期的研究显示低 剂量茶碱对急性加重率影响的证据之间相互矛盾。在急性加重风险增加的慢阻肺 患者中吸入激素联合低剂量茶碱与安慰剂相比没有差异。GOLD 2022纳入了国 内文

16、富强教授、郑劲平教授负责的一项研究，该研究在中国37个中心开展随机、 双盲、双模拟、三臂、安慰剂对照研究(TASCS),分为安慰剂组、低剂量茶碱 组(100 mg, 2次/d)、低剂量茶碱(100 mg, 2次/d)联合低剂量泼尼松组(5 mg, 1次/d),共48周，主要终点是年急性加重率；1 670例患者中1 242例完成研究 (1 142例在第48周有可接受数据)，入选患者75.7%为男性，平均年龄64.4岁， 吸入支气管扩张剂后FEV1为(Ll0.4) L,占预计值的42.2%,圣乔治呼吸 问卷(SGRQ)评分为(45.820.1)分；各组之间年急性加重率无统计学差异(茶 碱联合激素组

17、：0.89, 95%CI (0.78, 1.02)；单用茶碱组:0.86, 95%CI (0.75, 0.99)；安慰剂组：LOO, 95%CI (0.87, 1.14),次要终点如住院、FEVk SGRQ 评分、慢阻肺评估测试(CAT)评分各组之间无统计学差异；严重不良事件不足 2%,各组之间无差异。世界卫生组织(WHO)制定了慢阻肺在中低收入国家的 必要干预措施，指出如果症状继续存在，根据药物可及性，可以考虑加用低剂量 茶碱。茶碱作为具有中国特色的老药，需要进一步研究茶碱应用的适宜人群和指 征。(3)血嗜酸粒细胞在ICS治疗慢阻肺中的指导价值近年来GOLD更新的关于慢阻肺初始治疗和随访期调

18、整治疗最核心的内容 是需要识别哪些患者可以从ICS的联合治疗中获益，哪些患者需要撤除ICSo GOLD 2022建议初始应用ICS应考虑的因素包括强烈推荐、考虑使用、反对使 用与GOLD 2021和中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)相同, 在循证证据和临床经验的基础上，结合中国慢阻肺糖皮质激素应用现状，围绕慢 阻肺进行稳定期初始治疗、随访期调整治疗；根据患者临床症状特征、急性加重 风险、合并哮喘、合并支气管扩张(症)、合并肺结核病、血嗜酸粒细胞等指标 判断是否需要联合或停用糖皮质激素治疗，根据AECOPD异质性，选择糖皮质 激素给药途径、剂量和疗程，慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范

19、管理专家共识 (2021版)提出了 7条推荐意见。血嗜酸粒细胞可预测急性加重风险及ICS在 预防未来AECOPD方面的指导价值。然而目前存在的问题是采取何种阈值，不 同的研究有不同的结果，同时缺乏相应的中国大样本前瞻性队列研究数据。数据 模型表明，包含ICS的方案对血嗜酸粒细胞计数100个细胞包的影响很小或没 有影响，因此该阈值可用于识别ICS治疗获益可能性较低的患者。此外，较低的血液和痰嗜酸粒细胞计数与更多的变形杆菌存在相关性，尤其 是嗜血杆菌，以及增加的细菌感染和肺炎。因此，较低的血嗜酸粒细胞计数可能 会识别出病原菌引起临床恶化的风险增加的相关微生物组特征的个体。慢阻肺患 者较高的血嗜酸粒

20、细胞计数与肺嗜酸粒细胞计数增加及存在更高水平的2型气 道炎症标志物相关。气道炎症的这些差异可能解释了根据血嗜酸粒细胞对ICS 治疗的不同反应。血嗜酸粒细胞计数1。0个细胞包 和N300个细胞包 应被视为 估计值，而不是精确的临界值，可以预测治疗获益的不同概率。使用血嗜酸粒细 胞来预测ICS效应应始终与急性加重风险的临床评估相结合（如既往急性加重史 所示）。其他因素如吸烟状况、种族、地理位置可能影响ICS效应与血嗜酸粒细胞之 间的关系，但仍有待进一步探讨。在大型初级保健人群中，血嗜酸粒细胞的可重 复性似乎是合理的，尽管在较高阈值下观察到更大的变异性，在较低阈值（如 100个细胞/可）下观察到更好

21、的可重复性。血嗜酸粒细胞可以帮助临床医生评估 在常规支气管扩张剂治疗中加入ICS产生有益预防反应的可能性，因此在做出有 关ICS使用的决定时，可将其用作结合临床评估的生物标志物。在ICS使用率 低的人群中，在血嗜酸粒细胞计数较高的轻度至中度慢阻肺患者中观察到FEV1 下降幅度更大，强调了血嗜酸粒细胞可作为肺功能下降的生物标志物，而不受使 用ICS的影响。在没有慢阻肺的年轻个体中，较高的血嗜酸粒细胞计数与随后发 生慢阻肺的风险增加有关。（4）三联疗法：长效02受体激动剂（LABA） /长效抗胆碱能药物（LAMA） /ICS慢阻肺药物治疗的远期目标是降低病死率。有两项大规模研究（IMPACT研 究

22、和ETHOS研究）发现固定三联疗法能够降低慢阻肺病死率。ETHOS研究针 对AECOPD的固定三联疗法获益循证医学证据于2020年6月发布在新英格兰 医学杂志上，入组了 8 578例慢阻肺患者，比较两种ICS剂量的布地奈德/格隆 漠镂/福莫特罗（BUD/GLY/FORM）吸入气雾剂（MDI）与双联疗法（BUD/FORM 和GLY/FORM）的疗效和安全性；研究对象年龄4080岁，目前或曾经吸烟（N10 包/年吸烟史），CAT评分N10分，筛选前需要琥种吸入剂进行慢阻肺维持治疗， 维持治疗时间次周，FEV1预计值N25%且65%,筛选前12个月有中度或重度 AECOPD史，全因死亡为次要终点指标

23、；与LABA/LAMA相比，使用含有高剂 量ICS （而非低剂量ICS）的三联疗法与降低病死率相关；该研究结果具有重要 的临床意义，进一步的研究或分析可能有助于确定特定的患者亚组是否显示出更 大的生存获益。5 5） al抗胰蛋白酶（AAT）增强疗法建议FEV1占预计值35%60%的曾经吸烟或戒烟者为al抗胰蛋白酶缺乏 （AATD）增强治疗的最佳受试者（证据等级B级）。现有的临床试验和注册数 据几乎完全集中在ZZ （ZZAATD/PiZZ）基因型的患者身上。在临床试验中尚未 探讨对其他基因型的风险，尽管Z/null或null/null基因型的受试者血浆AAT水 平更低，并且通常被评估为进行强化治

24、疗。其他基因型没有被认为有风险或可能 从强化治疗中获益。最近的研究表明，在Z基因杂合子（254255）中发生轻度 慢阻肺的风险增加，与ZZ基因型不同，Z基因杂合子在不吸烟的情况下均不会 发生慢阻肺，因此认为戒烟可以阻止病情发展。（6）慢阻肺康复时机与远程康复来自大型随机对照试验（RCT）关于AECOPD住院后肺康复有效性的数据 有限，一项包括13项RCT的系统评价报告称，住院期间或出院4周内开始肺康 复治疗的患者病死率和再入院次数降低；对病死率的长期影响没有统计学意义， 但在健康相关的生活质量和运动能力的改善上似乎可以维持至少12个月。这些 结果已得到真实世界证据的证实，来自美国的一项超过19

25、0 000例因慢阻肺住院 的大型人群队列研究提示，在出院90 d内开始肺康复治疗虽然罕见，但与较低 的病死率和一年内更少的再住院显著相关。肺康复是最具成本效益的治疗策略之 -o GOLD 2022新增了一份声明，概述了在农村、偏远地区、家庭或经济受限 情况下的肺康复方案。慢阻肺患者的住院或门诊肺康复可有效改善多种临床相关结果。有证据表明 肺康复的核心组成部分包括运动训练结合针对特定疾病的教育和自我管理干预 几乎可以让每一位慢阻肺患者受益。远程康复已被提议作为传统方法的替代方 案。在具有多种远程康复交付平台（视频会议、仅电话、提供电话支持的网站、 提供反馈的移动应用程序、供人们聚集的集中“枢纽”

26、）的团体和个人中进行的多 项试验结果表明，远程康复是安全的，并且在一系列结果上与基于中心的呼吸康 复具有相似的益处。然而其证据基础仍在不断发展，目前尚未建立最佳的实践方 法。04稳定期慢阻肺的管理6 .关键点（1）稳定期慢阻肺的管理策略应主要基于症状和未来急性加重风险的评估;（2）应大力鼓励和支持所有吸烟者戒烟；（3）主要治疗目标是减轻症状和降低未来急性加重的风险；（4）管理策略包括药物和非药物干预。7 .更新要点对于稳定期慢阻肺综合管理策略，GOLD 2022和GOLD 2021 一样建议根据 患者的症状和急性加重风险来进行个体化评估，制定相应的起始药物和随访期药 物治疗方案。GOLD 20

27、22在慢阻肺稳定期非药物管理的表格中增加了新型冠状 病毒疫苗的接种。太极拳在降低呼吸困难水平和改善生活质量方面的作用仍不确 定。未来开展有关太极拳及其最有益练习方案方面的研究是有必要的。GOLD 2022还更新了慢阻肺营养支持的相关文献。（1）太极拳可作为具有中国特色的慢阻肺运动训练方式GOLD 2022引入复旦大学中山医院李善群教授团队发表的荟萃分析，共纳 入23项研究，包括1 663名参与者；与空白对照组相比，太极拳组在6 min步行 距离（6MWD）平均差（MD=40.83 m, 95%CI （32.47, 49.19）, FEV1 占预计 值百分比 fMD=1.67%, 95%CI（0

28、.41%, 2.93%）、SGRQ 评分（MD=-6.57, 95%CI （-10.17, -2.98）和慢性呼吸系统疾病问卷（CRQ）评分（MD=1.60, 95%CI （0.89, 2.30）方面明显改善；与呼吸练习组相比，太极拳组的6MWD明显增 加（MDM4.15 m, 95%CI （3.76, 24.53）；与呼吸和步行练习相比,太极拳组 在 6MWD （MD=7.68 m, 95%CI（2.28, 13.09）和 SGRQ 评分MD=-6.31, 95%CI （-9.13, -1.48）方面明显改善；太极拳可能具有减轻慢阻肺患者呼吸困难、增 强运动能力和改善生活质量的潜力；慢阻肺患

29、者可能会从练习太极拳中获益，但 需要进一步研究更有效的方案。（2）营养不良与营养支持慢阻肺患者随疾病进展出现体质量减轻、营养不良、预后差、肺功能下降、 住院次数增加、运动耐力差、生活质量下降和病死率增加。住院患者中30%60% 的患者营养不良，50%的患者体质量低于理想体质量的90%。当能量消耗超过供 给就会发生体质量减轻、食欲差、摄入减少并与全身炎症、抑制食欲的激素如瘦 素相关。气流受限严重程度与营养不良相关，通气不足增加能量消耗，呼吸功能 不全会增加每日能量消耗。摄入减少和能量代谢增加导致负氮平衡，造成骨骼肌 肌肉质量和功能下降。慢阻肺患者营养支持应联合改善肺功能、常规训练及改善 组织氧合

30、、饮食建议和口服补充剂来改善体质量、生活质量、呼吸肌力量和 6MWDo营养支持疗法改善肺功能的结果不一致。采用联合措施如营养支持、补 充蛋白质联合康复可以改善去脂体质、体质指数(BMI)、运动耐力。因AECOPD 住院伴有营养不良的患者，补充蛋白质可以降低出院后90 d病死率，改善手握 力、体质量和营养标志物。05AECOPD的管理1 .关键点AECOPD的定义为导致额外治疗的呼吸系统症状严重恶化；(2)由于慢阻肺症状具有非特异性，应考虑相关的鉴别诊断；AECOPD可由多种因素引起，最常见的原因是呼吸道感染；(3) AECOPD的治疗目标是尽量减少本次急性加重造成的不良影响，并预 防未来急性加

31、重的发生；(5)推荐单用短效02受体激动剂，联用或不联用短效抗胆碱能药物为 AECOPD的初始治疗；(6)长效支气管扩张剂的维持治疗应在出院前尽早应用；(7)全身性糖皮质激素可改善肺功能和氧合作用，并缩短恢复时间和住院 天数，治疗时间不应超过57 d；(8)抗生素治疗可以缩短恢复时间，降低早期复发、治疗失败和住院天数 增加的风险，治疗时间应为57 d；(9)茶碱会增加不良反应，不推荐使用；(4) )无创机械通气是慢阻肺急性呼吸衰竭无绝对禁忌证患者的首选通气方 式，因其可以改善气体交换，减少呼吸做功和插管，缩短住院天数，提高生存率;AECOPD发生后应采取适当措施预防进一步加重。2 .更新要点G

32、OLD 2022增加了丝状真菌和曲霉菌与AECOPD的关系，以及慢阻肺住院 患者发生静脉血栓栓塞的风险。出院标准和随访建议：在14周的随访中记录进 行身体活动的能力并考虑患者是否适合参加肺康复。降低AECOPD发生频率的 干预措施：增加了防护措施(如戴口罩、减少社交接触、经常洗手)。(1)真菌定植、感染、过敏与AECOPD在慢阻肺稳定期中通常会分离出细菌。真菌是否也普遍存在并与疾病的临床 和病理特征相关尚不确定。研究发现，49%的慢阻肺患者在基线时培养出了丝状 真菌，其中75%是烟曲霉。基线时丝状真菌培养阳性慢阻肺患者痰细胞计数和 ICS剂量显著增加。13%的慢阻肺患者对烟曲霉过敏，并且与较差

33、的肺功能相关 (FEV1%： 39% vs51%)o重度AECOPD患者入院时曲霉菌属分离率为16.6%, 一年随访时为141%。多变量逻辑回归显示前一年的AECOPD(OR= 12.35,95%CI (1.9, 29.1),同时分离病原菌(OR=3.64, 95%CI (1.65, 9.45)和伴随铜绿 假单胞菌的分离(OR=2.80, 95%CI (1.81, 11.42)是曲霉菌属阳性的主要危险 因素。虽然曲霉菌属常在AECOPD患者的痰液样本中分离出，但其致病机制和 临床意义尚不清楚。文献报道支持重度慢阻肺患者发生侵袭性肺曲霉病(IPA)的风险更高。然 而，对重症慢阻肺患者气道曲霉菌阳

34、性培养物的解释仍然是一个挑战。事实上， 由于患者可能只是被定植，因此需要组织样本来确定IPA的诊断，但其很少在死 亡前获得。因此，通常仅根据三个要素的组合来诊断：临床特征、放射学图像(主 要是胸部CT扫描)和微生物学检查结果，偶尔还有血清学检查结果。为了便于 分析这些数据，已经开发了多种算法，其中临床算法已经证明了最佳效果。这一 点很重要，因为这些患者的IPA预后目前仍然很差，并且使用这种算法可以促进 及时诊断、早期治疗并改善结果。重度慢阻肺患者中IPA的最经典表现为以下特 征的组合：呼吸衰竭、抗生素耐药性肺炎、近期或慢性糖皮质激素治疗以及下呼 吸道曲霉菌培养阳性，同时需要关注不典型的表现，以

35、及可能改变预后的最合适 的治疗方法。GOLD 2022引用了南京医科大学金陵医院苏欣教授团队的研究， 建立早期识别IPA的简单风险预测模型，包括肺功能GOLD IIIIV级、过去一个 月使用广谱抗生素超过10 d、过去3个月口服或静脉注射糖皮质激素(泼尼松) 超过265 mg和血清白蛋白30 g/L。在慢阻肺患者入院时，需要使用基于培养和 非培养的技术改进IPA的快速诊断。(2)肺栓塞(PE)与慢阻肺慢阻肺患者出现呼吸系统症状加重需要鉴别是AECOPD还是其他原因引起 的，其中一个重要的鉴别诊断就是PE。一项在法国7个中心开展的横断面研究 发现，在慢阻肺患者因呼吸系统症状急性加重入院48 h内

36、，依据改良Geneva评 分、D-二聚体水平、CT肺动脉造影(CTPA)及下肢静脉超声可确诊PE。改良 Geneva评分Nil分为临床高危PE患者需进行CTPA和下肢静脉超声检查。改良 Geneva评分11分为中低危PE患者需做D-二聚体检查，D-二聚体500 |ig/L则 排除PE且不需要做进一步检查和抗凝治疗。在纳入的740例AECOPD患者中, 44例患者(5.9%, 95%CI (4.5%, 7.9%)在入院后48 h内确诊为PE。在入院 时被认为没有静脉血栓栓塞且未接受抗凝治疗的670例患者中，随访期间有5 例患者(0.7%, 95%CI (0.3%, 1.7%)发生PE,其中3例发

37、生PE相关死亡； 3个月的总病死率为6.8% (740例中有50例死亡；95%CI (5.2%, 8.8%)。入 院时有静脉血栓栓塞的患者在随访期间死亡的比例高于入院时无静脉血栓栓塞 的患者(25.9% vs 5.2%)；风险差异为 20.7% (95%CI (10.7%, 33.8%) o 疑似 PE的患者中静脉血栓栓塞的患病率为11.7% (95%CI (8.6%, 15.9%),而在未 怀疑PE的患者中患病率为4.3% (95%CI (2.8%, 6.6%)。在因呼吸系统症状急 性恶化而入院的慢阻肺患者中，5.9%的患者使用预定义的诊断算法检测到PEo 需要进一步研究以了解系统性筛查PE

38、在该患者群体中的可能作用。(3)经鼻高流量氧疗(HFNC)HFNC在慢阻肺呼吸康复中的应用是近年来关注的热点，复旦大学附属中山 医院李善群教授团队在该领域开展的Meta分析纳入10项RCT,比较HFNC和 传统氧疗(COT)或NIV在改善呼吸频率、FEV1、潮气量、氧分压、SGRQ总 分、6MWD和运动耐受时间方面的差别；6项研究的综合数据显示，HFNC组慢 阻肺患者的呼吸频率较低(MD=-1.27, 95%CI (-1.65, -0.89)； 3项研究的综合 数据显示，HFNC组的FEV1较低；HFNC组慢阻肺患者与对照组的潮气量无差 异；HFNC组与对照组之间的氧分压无明显改善；HFNC与

39、COT的亚组分析中 HFNC组SGRQ总分增加；两项多中心RCTs显示使用HFNC后6MWD增加 (MD=-8.65, 95%CI (-9.12,-8.19),而运动耐受时间没有增加(MD=-12.65)O 该Meta分析中包含的证据质量差异突出，表明需要对这些证据进行更多高质量 的RCT来验证。(4)新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情期间AECOPD的防护措施GOLD 2022增加了有关冬季使用防护措施(如戴口罩、减少社交接触、经 常洗手)益处的信息和参考资料，以预防病情恶化。根据观察性研究的结果，在 COVID-19疫情期间，因AECOPD住院的人数大幅减少。这种现象可能是防护 措施

40、(如戴口罩、避免社交接触、定期洗手等)起效的结果。另一种解释是，由 于担心感染SARS-CoV-2,患者在病情恶化期间可能没有寻求医疗帮助。如果是 这种情况，则预期慢阻肺相关病死率会相应增加。然而，研究并未报告C0VID-19 大流行期间与慢阻肺相关的病死率增加。相对于5年平均值，封锁政策与苏格兰 和威尔士的慢阻肺急诊入院减少48% IRR=0.52, 95%CI (0.46, 0.58)相关， 慢阻肺导致的死亡人数没有统计学差异(合并IRR=l.08, 95%CI (0.87, 1.33)。 在威尔士，封锁与AECOPD的初级保健咨询减少39% (IRR=0.61, 95%CI (0.52,

41、 0.71)和慢阻肺相关急诊科就诊人数减少46% (IRR=0.54, 95%CI=(0.36, 0.81) 有关。英国范围内的封锁政策与苏格兰和威尔士有史以来慢阻肺恶化的最大幅度 减少有关，但慢阻肺死亡人数没有相应增加。这可能是由于呼吸道感染传播减少、 暴露于室外空气污染的减少和/或慢阻肺自我管理的改善所致。在香港，与 20152019年的月平均入院人数相比，2020年前三个月AECOPD的入院人数减 少44.0% (95%CI (36.4%, 52.8%) o与往年同期相比,AECOPD入院人数随着 戴口罩每增加一个百分比而下降1.0%,随温度升高1 而下降30%。2020年同 期，其他疾

42、病(心力衰竭、肠梗阻、缺铁性贫血)的入院人数没有减少。因此， 可以在冬季月份(在既定的药物和非药物干预措施基础之上)考虑对有急性加重 风险的慢阻肺患者采取防护措施。06合并症1.关键点(1)慢阻肺常合并其他疾病，对预后有较大影响；(2)总体来说，合并症的存在不应改变慢阻肺的治疗方案，并且合并症应 按照常规标准进行治疗，而与慢阻肺的存在无关；(3)心血管疾病是慢阻肺常见且重要的合并症；(4)肺癌在慢阻肺患者中很常见，并且是导致死亡的主要原因。根据对一 般人群的建议，建议每年对因吸烟导致的慢阻肺患者进行LDCT肺癌筛查。对 于非吸烟所致慢阻肺患者不推荐每年一次的LDCT肺癌筛查，因为数据不足以 证

43、明利大于弊；(5)骨质疏松和抑郁/焦虑是慢阻肺常见的合并症，常被漏诊，并与不良的 健康状况和预后相关；(6)胃食管反流与AECOPD风险增加和健康状况差有关；(7)当慢阻肺是多种疾病护理计划的一部分时，应注意确保治疗的简便性 并最大限度地减少多种药物治疗。2 .更新要点GOLD 2022在本章内更新了 LDCT用于肺癌筛查，以及ICS的使用和肺癌 风险的内容。1 .胸部LDCT用于吸烟慢阻肺患者肺癌筛查肺癌是慢阻肺常见的合并症和主要死因。这两种疾病的共同起源不仅是烟草 暴露，遗传易感性、DNA甲基化表观遗传改变、局部肺部慢性炎症和慢阻肺中 异常的肺修复机制也被认为是导致肺癌发展的重要的潜在因素

44、。肺癌发生、发展 相关的危险因素包括：(1)年龄55岁；(2)吸烟30包/年；(3) CT提示肺气肿；(4)存在气流受限(FEVl/FVCvO.7)；(5) BMI25 kg/m2；(6)肺癌家族史。美国预防服务工作组(USPSTF)在2021年更新了其对肺癌筛查的建议，委 托美国国家癌症研究所(NCI)癌症干预和监测建模网络(CISNET)进行协作 建模研究，以提供开始和结束肺癌筛查的最佳年龄、最佳筛查间隔以及不同筛查 策略的利和弊。USPSTF建议对有20包/年吸烟史且目前吸烟或在过去15年内戒 烟的5080岁成年人进行LDCT年度肺癌筛查。他们建议对于15年内不吸烟、 出现健康问题严重限

45、制预期寿命、能够或愿意进行治愈性肺部手术的人群停止筛 查。此外，CISNET建模分析支持在吸烟负担较低的年轻人中进行筛查，以解决 目前肺癌筛查存在的种族差异。慢阻肺也是非吸烟者肺癌发病的独立危险因素， 其他危险因素包括生物燃料暴露、二手烟、氨气、空气污染、肺癌家族史和石棉 暴露。一项国家队列研究中纳入了 4084岁的338 548例受试者，在23.55/10万 人年的随访期间(中位随访时间为7.0年)，1 834例受试者患上了肺癌；与无慢 阻肺的非吸烟者相比，非吸烟的慢阻肺患者、曾经吸烟的非慢阻肺和曾经吸烟的 慢阻肺患者肺癌 HR (95%CI)分别为 2.67 (2.09, 3.40)、1.

46、97 (1.75, 2.21)和 6.19 (5.04, 7.61)；这意味着无论吸烟状况如何，慢阻肺患者均有患肺癌的高风 险。非吸烟的慢阻肺患者目前不推荐对其每年进行LDCT肺癌筛查，因为筛查 的潜在危害似乎超过发现早期肺癌的益处。2.ICS和肺癌发病率ICS被推荐用于特定的慢阻肺患者，其对肺癌发展的潜在影响尚存在争议。 对大型数据库或观察性队列的几项回顾性分析表明使用ICS可降低肺癌发病风 险，但并未在所有研究中始终控制混杂因素。GOLD 2022引用了中国广州医科 大学附属第一医院胸外科何建行、梁文华教授的一项Meta分析，该Meta分析 基于181 859例慢阻肺患者的数据，总随访时间

47、为1L09/10万人年，发现在慢阻 肺患者中使用ICS与肺癌风险降低相关(HR=0.73, 95%CI (0.62, 0.86),欧洲、 亚洲I、北美慢阻肺患者ICS与肺癌风险存在区域特异性，HR分别为0.62 (95%CI (0.62, 0.86), P=0.004)、0.77 (95%CI (0.60, 0.97), P=0.028)和 061 (95%CI (0.61, 1.08), P=0.155),各年龄组的结果一致：270 岁 fHR=0.73, 95%CI(0.65, 0.99), P=0.043), 65 000例患者)报 告ICS的使用对肺癌发病率没有影响。相比之下，基于中国

48、台湾医保数据库的研 究发现，患有结核病/或肺炎的慢阻肺患者使用ICS患肺癌的风险增加由于肺癌的总体预后仍然很差，因此建议对患有慢阻肺的患者进行筛查。来 自大型前瞻性RCT的报告侧重于肺功能下降、急性加重减少或死亡，在中度至 重度慢阻肺患者中进行的研究中使用临床终点委员会分析死因，结果显示随机分 配到ICS组与非ICS组的患者的癌症病死率没有差异。观察性研究和RCT之间 的冲突结果可能是由于患者人群、肺癌风险特征、随访时间(干预性试验中随访 时间较短)、时间偏倚的影响以及用于肺癌检测严格性的差异。根据现有数据， ICS似乎不会增加或减少肺癌的风险，有待进一步研究证实。3.支气管扩张多项研究分析了慢阻肺患者支气管扩张的患病率，范围为20%69% （平均 患病率为54.3%）。GOLD 2022引用的国内上海交通大学附属瑞金医院时国朝教 授和北京大学第三医院孙永昌教授两项系统评价和荟萃分析比较了有和没有支 气管扩张的慢阻肺患者的特征；