XX医科大学附属XX医院门、急诊病案管理制度.docx

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1、XX医科大学附属XX医院门、急诊病案管理制度为进一步规范我院急诊医疗文书及档案管理，维护医患双方的合法权 益，促进医院利用急诊临床数据资料进行精细化管理，保障急诊医疗质量 与医疗安全，依照医疗机构病历管理规定（2013版）、病历书写基本规 范（卫医政发（2010） 11号）、XX市医院管理局关于下发市属医院急诊 医疗文书管理指南的通知（X医管医护20XXX号），特制定本制度。一、总那么（一）门急诊病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和。包括门急诊病历手册、急诊留院观察病 历。（二）门急诊病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（三）门急诊病历书

2、写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。（四）医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究 目的泄露患者的病历资料。（五）各科室应当严格门急诊病历管理，任何人不得随意涂改病历， 严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。二、门急诊病历的分类及管理急诊流水医疗文书是用于记录常见病、多发病门急诊患者病情的医疗文书，共三种形式:（一）XX地区医疗机构门诊病历手册XX地区门急诊病历手册由患者负责保管，接诊医师在患者就诊时及时完成，医务人员应当将检查检验结果及时交由患者保管。（二）急诊流水病历记录.急诊流水记录单原件由医院统一负责保管，复写件交予患者自行保管。1

3、.医务人员应当在收到急诊患者的检查检验结果后24小时内，将检验 检查结果归入急诊流水病历。2 .急诊流水病历由病案统计科保管，保存时间按照规定为15年。（三）在应对突发群体伤应急救治工作时，应使用医管局统一制定的市属医院突发群体伤检伤分类病情记录表，要求规范填写，及时完整。三、急诊留院观察病历（一）急诊留院观察记录内容包括：患者姓名、联系 、性别、年龄、病历采集时间、留观原因,并有主诉、现病史、既往史、个人史、药物过敏史、家族史、体格检查、 专科情况、辅助检查及特殊检查、临床诊断、诊疗计划、转归及转归时间、 医师签名。病情重或病情不明的应有向患者及家属交待病情的记录及患者 或家属的签字。患者因病情无法签字时应由家属代签，病情记录中要有说 明。（二）急诊留观患者在留观期间应当及时打印纸质病历，并按住院病 历排列顺序，留观结束后，按出院病历顺序排列后传送至病案统计科，由 病案统计科统一保管。（三）医师应当在收到急诊留观患者的检查结果后24小时内，将检验检查结果归入病历中。四、门诊病历质量检查由门诊部负责，急诊病历和急诊留院观察记录 由急诊科负责病历质量检查。五、本制度由医务处、病案统计科负责解释。六、本制度自从X年X月X日起施行。