院感防控专项督查工作方案.docx

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1、市丽寸新蛔牖毒肺嫌情质指挥部后减漳且院感防控专项督查工作方案当前，我市疫情防控形势异常严峻复杂，为切实降低院感风 险，压实医疗机构主体责任，落实落细各项院感防控工作措施。 按照市应急指挥部统一部署，即日起至本轮疫情结束，成立3 个巡查组在全市范围内开展院感防控专项督查，特制定本方案。一、督查时间10月10日至本轮疫情结束。二、督查范围全市各级各类医疗机构（含综合、中医、妇幼机构，民营医疗机构、乡镇卫生院、社区服务中心），集中隔离场所、闭环管 理酒店，核酸采样点，两站一场、交通卡口、高速公路服务区。督查内容医疗机构预检分诊、发热门诊（诊室、哨点）管理、病区管理、人员防护、核酸检测频次、医废处置等

2、；集中隔离场所、闭 环管理酒店个人防护、闭环管理、核酸检测频次、环境消毒、车 辆消毒、医废处置;核酸采样点个人防护、消毒管理、医废处置;两站一场、交通卡口、高速公路服务区的人员管理、环境消毒等。督查分组成立院感督查工作组，由市政协副主席任组长，市委目标绩闭环管理避免与家庭成员和社区普通人群接触。（十二） 基层医疗 机构、民 营医院、 诊所管理 情况发现具有发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等新 冠肺炎相关症状的患者，具备发热门诊（诊室）的基层医疗卫生机构和民营医院要做好流行 病学问询、病人基本身份信息登记，并规范引导至发热门诊（诊室）就诊并进行核酸检测。1 .

3、村卫生室、社区卫生服务站、个体诊所、门诊部等不得收治新冠肺炎相关症状的患者。2 .发现具有新冠肺炎相关症状的患者，要做好流行病学问询、病人基本身份信息登记，并于 1小时内向乡镇卫生院或社区卫生服务中心公共卫生科（或机构指定科室）报告。3 .对具有流行病学史的可疑症状患者，村卫生室、社区卫生服务站、个体诊所、门诊部等要 立即就地留观，指导患者佩戴医用外科口罩，并通知120救护车闭环转运至就近设有发热门 诊（诊室、哨点）的医疗卫生机构进一步处置。4 .对不具有流行病学史的可疑症状患者，村卫生室、社区卫生服务站、个体诊所、门诊部等 要指导患者佩戴医用外科口罩，要求患者不得乘坐公共交通工具，自行前往设

4、有发热门诊（诊 室、哨点）的医疗卫生机构就诊。5 .诊所应在醒目位置张贴标识，引导具有发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、算塞、流涕、 咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等新冠肺炎相关症状的患者到设置发热门诊的医疗机构就诊。6 .村卫生室应将新冠肺炎疫情常态化防控下村卫生室人员接诊十须知张贴上墙并做到应 知尽知（医务室、诊所等机构人员参照执行）。7 .社区卫生服务中心或乡镇卫生院，应落实“村报告、乡采样、县检测”核酸检测策略。附件2集中隔离场所疫情防控检查标准项目内容存在问题一、选址要相对独立，远离密集人口居住与活动区及污染源和易燃易爆产品生产、储存区域， 不得在医疗机构内设置。二、分区1、“三区”包括工作

5、准备区、缓冲区、隔离观察区等，不同区域之间应有物理屏障 进行隔离，并有醒目标识。2、“两通道”包括工作人员和隔离人员通道。两通道不能交叉，尽量分布在场所两 端，并有醒目标识。有条件的设医疗废物清运通道。三、设施设备1、有独立房间和独立卫生间，具备通风条件。2、房间内及楼层的卫生间均配备肥皂（保持干燥）或洗手液、流动水和消毒用品。3、每个房间在卫生间和生活区各放置一个垃圾桶，桶内均套上医疗废物包装袋。四、人员配置1、观察点负责人1名。2、医务人员和观察对象不低于2:50比例配备。3、其他工作人员参照医务人员的3到4倍配置。检查人员签名:被查隔离场所:1、个人防护：(1)在工作准备区时穿戴一次性工

6、作帽、医用外科口罩(本土疫情时使用医用防护 口罩)工作服。(2)与被隔离对象近距离接触时，戴医用防护口罩(N95及以上)、一次性工作帽、 防护服、防水靴套、一次性乳胶手套、防护面屏或护目镜等，保持一米以上距离， 工作后注意洗手和消毒。(3)配制消毒液时，穿戴医用外科口罩、乳胶手套、护目镜或防护面屏、工作服 等。五、人员管理(4)所有隔离人员不允许与其他隔离人员接触。除工作人员外，严格限制人员进 出。如确需到公共区域，应佩戴医用防护口罩，保持1米以上距离，减少驻留时间, 尽量不触碰公共区域物品及设施。2、健康监测：(1)建立台账：包括基本信息、核酸检测记录、体温监测记录、消毒记录等。(2)落实隔

7、离人员健康监测：每天早、晚对其各进行一次健康状况监测，并做好 记录。有条件的使用新技术开展体温和症状监测。如出现发热、干咳、乏力、咽 痛、嗅(味)觉减退、腹泻等症状时，及时向当地卫健行政部门和疾控机构报告， 并按规定立即转至定点医疗机构。3、尽早转运核酸检测阳性人员(1) 2小时内将阳性人员转运至定点医疗机构。(2)转运之前限制阳性人员的活动范围：若阳性人员为集中隔离医学观察人员， 转运前待在原隔离房间；若阳性人员为集中隔离点工作人员，转运前就近安排在空 置的隔离房间。1、转运发热、“新冠”病例和无症状感染者。(1)车辆：尽可能使用负压救护车，普通救护车需具备转运呼吸道传染病患者基本条件，同

8、时专车专用。驾驶室与车厢严格密封隔离，设专门的污染物品放置区域，配备防护用品、消毒 液、快速手消毒剂。转运时保持密闭状态，转运后立即终末消毒处理，开窗通风。(2)人员：六、转运防 护及相 关要求医务人员：应穿防护服，戴手套、工作帽、医用防护口罩、防护面屏或护目镜。司机：穿工作服，戴医用防护口罩、手套。病员：佩戴N95 口罩和手套。2、转运密切接触者、密接的密接和入境人员。(1)车辆：专车专用，驾驶室与车厢做好物理隔离，车内设专门的污染物品放置区域，配备 防护用品、消毒液、快速手消毒剂。转运结束后，立即对车辆进行终末消毒，开窗通风。(2)人员：工作人员：穿防护服，戴手套、工作帽、医用防护口罩。司

9、机：穿工作服，戴医用防护口罩、手套。被转运的人员：控制数量，间隔就坐，戴医用防护口罩、手套，减少交流。七、清洁消毒措施八、医疗废 物及污水管 理1、定时开窗通风，至少3次/日，30分钟/次；根据气候条件适当调节开窗时间； 使用空调系统通风时，应选择分体空调，如使用集中空调，应关闭。2、物体表面消毒(1)消毒地点：走廊、楼梯、家具、卫生间、门把手、水龙头、开关等。(2)消毒方式：2次/日；用1000mg/L含氯消毒剂，作用30分钟后清水擦净；特 殊材质可用75%酒精擦拭消毒或遵厂家说明书。便池及周边用2000mg/L的含氯消毒 液擦拭，作用30分钟。3、拖布、抹布，按房间分区专用，清洗后用100

10、0mg/L含氯消毒剂，浸泡30分钟, 清水清洗晾干备用。4、餐具首选一次性，如需重复使用需煮沸消毒15分钟，或用500mg/L含氯消毒剂 浸泡15分钟后，清水洗净。5、转出后对枕芯、被芯、垫絮等及空气用紫外线照射1小时进行终末消毒；环境 物表擦拭消毒，解除隔离观察转出后的房间、设施及物品，由隔离点工作人员进行 清洁和消毒。(2)出现病例的房间、设施及物品在疾控部门指导下由专业人员进行终末消毒及 评估。1、在隔离场所内设置医疗废弃物暂存点，由专人管理，有明确警示标识。2、隔离场所所有垃圾包括隔离对象餐盒、生活垃圾等均作为医疗废物处理，每日 集中回收至暂存点；日产日清，并做好日期、数量、交接双方签

11、名登记工作。3、严格医废收集、包装、储存、转运过程监管，严禁向医疗机构二次转送医疗废 物。4、建立药品台账，开展余氯监测；最好具有独立化粪池。5、具有独立化粪池时，在进入市政排水管网前投加含氯消毒剂，并确保消毒时间 （1.5小时），总余氯量达6. 5mg/L-10mg/Lo1、工作人员：工作期间每天1次核酸检测，工作期满后实行7天集中隔离加3天 居家隔离（本土疫情期间每日一检）。2、环境：启用期间，至少1次/周核酸检测，每个隔离点采集不少于20份样本，包含各房间污水汇合口水样、化粪池消毒前水样、门把手、医疗废物盛装容器、台 九、核酸检 面、清洁工具等部位及其周围环境等。测要求 3、隔离人员：（

12、1）隔离医学观察期间第1、2、3、5、7天各开展1次核酸检测（本土疫情期间每 日一检）。（2）解除隔离前：采集隔离房间内物品、环境（手机表面、行李物品、枕头表面、 卫生间门把手等）标本进行核酸检测。十、闭环管理工作期间安排单人单间居住，严禁混住、严禁交流走访、严禁堂食、严禁外出，所 有人员按照集中居酒店与工作地两点一线出行，并安排交通车做好保障。效办四级调研员周某某、市卫生健康委二级调研员胡某某、市 第一人民医院副院长马某某任副组长，成员由市纪委监委、市生 态环境局、市卫生健康委、市院感质控中心相关人员担任，工作 组下设三个督查小组。由马某某同志任总联络员(联系电话： 15XXXXXXXXXX

13、 ),各小组组长为联络员。具体成员如下：(-)督查一组组 长：何某某 市卫生健康委政策法规科科长联系电话：13xxxxxxxxx成员：市纪委监委第二监督检查室副主任市环境检测中心站副站长市院感质控中心主任市院感专家检查范围：市本级、利州区、经开区 ()督查二组市卫生健康委妇幼保健科科长联系电话：139成员：市生态环境执法支队科长 省院感专家市院感专家检查范围：苍溪县、旺苍县、昭化区 (三)督查三组市卫生健康委基层卫生科科长联系电话：成员：省院感专家市院感专家市生态环境局科员检查范围：剑阁县、青川县、朝天区 五、工作要求（-）各督查组采取明查暗访、“四不两直的方式开展感控工作检查，不提前通知被检

14、查单位，不听取工作汇报。（二）各县区要高度重视此次督查工作，全力配合督查组开展院感督查，确保工作实效。（三）各督查组要及时梳理情况，每日形成工作专报，于 14 : 00前上报医疗救治组院感专班，联系人：余某某， 133xxxxxxxxo（四）严格遵守廉洁从政有关规定，轻车从简，全面做好个人防护，确保自己的人身安全。出行车辆由交通运输组保障，联 系人及电话：赵某某，13xxxxxxx。市应对新型冠状病毒肺炎疫情应急指挥部医疗救治组2022年10月10日附件1新冠肺炎疫情防控院感工作督查标准医疗机构名称：种类：口综合公立医院 口中医医院 口妇幼保健院 口基层医疗卫生机构 口民营医院 口诊所 口其他

15、 检查人员：检查时间：迎检单位负责人签字：内容具体要求存在问题（一） 预检分诊L进入医疗机构人员应该严格落实“一看、一测、一查、一问、一扫、一核验”（看口罩、 测体温、查健康（行程）码、问流行病学史、扫场所码、核验风险城市旅居史）。2.规范设置三级预检分诊。3.预检分诊工作人员个人防护规范（穿工作服、戴工作帽和医用外科口罩），本土疫情期间 戴医用防护口罩。4.发现可疑患者，规范处置（登记患者信息，分诊发热患者执行“双签”，指导正确佩戴口 罩，由工作人员经发热患者通道送至发热门诊或发热诊室、哨点诊室就诊）。5.车辆进院时，工作人员按要求对车内全部人员进行测温、扫码。（二）发热门诊1.规范设置发热

16、门诊和严格执行24小时值班制。2.合理配备医务人员合理安排医务人员轮换班次，及时监测健康情况。3.严格实行发热患者闭环管理，发热患者诊疗活动（挂号、缴费、检查检验、取药等）全部 在发热门诊区域完成。4.发热患者信息登记及处置规范，对发热门诊就诊的患者无论有无核酸报告均应当进行核酸+ 抗原检测，抗原检测结果反馈前，应当将患者安置在发热门诊进行留观。所有的诊疗活动均 应在发热门诊内完成。发热门诊医务人员要指导患者及其陪同人员在健康条件允许的情况下， 规范佩戴医用防护口罩。5.医务人员防护要求。进出发热门诊和留观病室，应当戴医用防护口罩、工作帽、手套、靴 套或鞋套（防护服如已有靴套则不需另行加穿），

17、穿隔离衣或防护服（留观病室应当穿防护 服），根据诊疗操作选戴护目镜或防护面屏，并严格按照穿脱防护用品规范流程，正确穿脱 防护用品。每次进入发热门诊要进行医用防护口罩密合性测试，合格方可进入。进出发热门 诊应有感控人员现场或通过视频进行监督，避免交叉感染。6 .设中央空调系统的，各区独立设置，每周对空调回风过滤网清洗消毒12次。对空调冷凝 水集中收集、消毒后排放。保持室内空气流通。7.洗手设施应使用非手触式洗手装置。发热门诊实时或定时对环境、空气进行清洁消毒，并 建立终末清洁消毒登记本或电子登记表。医疗设备、物体表面、布草、地面、空气级空调通 风系统的消毒和医疗废物处置应有相应记录。8.信息化设

18、备：具备与医院信息管理系统互联互通的互联网设备、电子化病历系统、非接触 式挂号和收费设备，可连接互联网的设备、可视对讲系统等。9.面向发热门诊全体工作人员开展感染控制、个人防护等知识和技能培训。所有人员须经穿 脱个人防护用品、手卫生等知识技能考核合格后上岗。10.发热门诊管理。提级管理，分管医疗的副院长负责。11.污水排放和医疗废物与生活垃圾的分类、收集、存放与处置应符合相关法律法规要求。12.接诊国内中高风险地区以及集中隔离点发热患者等高风险人群的发热门诊，所有工作人员 要严格闭环管理，工作期间安排单人单间集中居住，所有人员按照居住地与发热门诊两点一 线出行，并安排交通车做好保障。（三） 发

19、热诊 室、发热 哨点管理 情况1.发热诊室应设置在机构内相对独立的区域，与普通门（急）诊有实际物理隔离屏障，设置 “三区两通道”。为发热患者设置独立卫生间。结合实际设置独立或临时隔离留观（室）区 域。2.发热哨点应设置在机构内相对独立的区域，至少配备1间诊室用于接诊处置发热患者和1 间隔离间用于发热患者转诊前的留观。通风良好。3.应配备必要的设备设施，满足诊室实际功能，包括办公设备、诊疗设备、防护设备及消毒 设备等。应配置诊疗桌、诊疗椅、听诊器、血压计、体温计、一次性压舌板、二级防护用具、非接触洗手设备、擦手纸、医疗废弃物容器、紫外线灯、消毒喷雾设备、快速手消毒设施等 物资设备。4 .发热诊室

20、、发热哨点应使用统一的标志标识。应在医疗机构入口等醒目位置设立标识和达 到路线。5 .按要求规范管理发热诊室，确保24小时有人应诊（常态化疫情防控期间，发热诊室、哨点 上班期间须全员全时在岗；下班期间所在机构须安排医务人员随时接诊，确保24小时有人应 诊。疫情防控应急响应期间，发热诊室、哨点医务人员须24小时在岗）。6 .对发热等新冠肺炎相关症状患者进行闭环管理，对所有到发热门诊（诊室、哨点）就诊的 患者，无论有无核酸检测报告，均应按排查流程重新进行核酸检测+抗原检测，在结果反馈之 前一律留观，不得让患者自行离开。1 .三级医院三通道、二级医院双通道。2 .门诊防控措施到位（所有人员正确佩戴口

21、罩、排队窗口保持一米以上的安全距离），诊室 医生复核就诊患者体温，询问流行病学史，询问发热、干咳、乏力、味觉嗅觉减退等相关新 冠肺炎临床症状。所在地区发生多点散发或聚集性疫情时，应当严格实行“一室一医一患”。（四）院感防控3 .配备数量充足的感控督查员，并落实相关职责（床位总数在500张以上的，不低于10人; 床位在100张以上，500张以下的，不低于5人；床位在100张以下的，不低于2人）。4 .严格落实感控人员队伍配备（非定点医院：原则上按照每150-200张实际使用病床（含口 腔综合治疗台，下同）配备1名专职感控人员。100张以下实际使用病床配备2名专职感控人 员；100-500张实际使

22、用病床配备不少于4名专职感控人员；500张以上实际使用病床，根据 医疗机构类别，按照每增加150-200张实际使用病床增配1名专职感控人员。定点医院：感 控人员配备数量应当保持在非定点医院的1.5-2倍）。5 .医务人员应严格执行标准预防及手卫生规范。6 .落实三级院感巡查制度中的院内每日自查工作；有规范的院内新冠肺炎病例报告、收治、 会诊、转诊及出院工作流程制度；完善感控工作制度和预警机制，优化工作流程，制订不同 情况下的应急预案；建立健康状况监测报告制度，每日报告工作人员健康状况。7 .落实医务人员、工勤人员、外包人员等工作人员疫情防控知识全员培训及演练。8 .制订新冠病毒感染职业暴露报告

23、制度及处置预案。9 .医务人员、工勤人员、外包人员等工作人员应当落实新冠疫苗“应接尽接”要求。10 .是否落实每月研究机制（要将感控工作纳入领导班子重要议事日程，每月至少组织召开一 次感控工作专题会）。1.病区严格执行封闭式管理规定（采取措施限制人员进出、设置筛查专岗、不存在无人管控 的通道）；设置合理调配人力资源和安排班次。3 .严格陪护管理，定点医院不安排探视和陪护；非定点医院不探视、非必须不陪护，确需陪 护的，要固定陪护人员，不得随意进出病区，严格限制行进路线和活动范围，在进入病区前 应当持有24小时核酸阴性报告。4 .做好住院患者和陪护人员的健康监测。出现新冠病毒感染疑似症状要及时发现

24、并处置。（五）病区管理5 .规范设置和使用缓冲病房、过渡病房（位置相对独立，不得穿插在普通病区中间、标识醒 目、单人单间收治病人，不得将缓冲病房和过渡病房作为普通病房使用）。6 .缓冲病房、过渡病房通风达到要求（应通风良好，或放置可人机共处的空气消毒净化器进 行持续空气消毒；若采用集中通风系统，应关闭缓冲病房和过渡病房的回风和送风）。7 .严格执行新住院患者及陪护人员、医疗机构工作人员新冠病毒核酸检测“应检尽检”要求。 根据当地疫情流行态势和防控需要，确定上述人员核酸检测频次，必要时可选择开展血常规、 胸部CT、抗体检测。8 .缓冲病房和过渡病房医务人员根据患者风险程度调整防护等级。一9 .应

25、当合理确定病床使用比例，病床间距不小于0.8米，禁止加床。（六）核酸检测L各类人群核酸检测报告时限合理（发热门诊、急诊患者在4-6小时内报告，普通门诊、住 院患者及陪护人员在12小时内报告，“愿检尽检”人群在24小时内报告）；初次核酸检测 结果为阳性的，需在2小时内通过网络传染病直报系统完成直报。2.医疗机构内所有工作人员按照规定进行核酸检测。3.环境核酸检测合理。（七） 医疗废物 及污水管 理1.医疗废物应该放置在医疗废物包装袋中，禁止混入生活垃圾袋（黑色垃圾袋）中，医疗废 物桶应加盖并有明显标识；锐器及时置于锐器盒中，避免扎伤。2.疑似或确诊新冠肺炎患者产生的生活垃圾与医疗废物均作为医疗废

26、物处理，采用双层黄色 医疗废物袋，分层封扎，做好标识。3.医疗废物袋装量达3/4时扎紧袋口后放入医用废物暂存容器（转运箱）中，锐器盒装量达 3/4时封口，转运时放入转运箱中，转运箱应加盖后扣紧环扣。4.科室产生医疗废物的在处置间存放不超过24小时，在医院医疗废物暂存间存放不能超过48 小时。5.医疗废物由医院专人、定时、定线、使用密封容器进行收集、运送，不污染环境。收集人 员做好必要的防护，如工作衣、手套等。每天运送结束后，对运送工具进行清洁和消毒。6.各部门产生的医疗废物，双方交接有签名、有登记。7.医院集中存放医疗废物的房间应该上锁（或门禁），并粘明显的警示标识和禁止吸烟饮食 的标识，有防

27、漏、防鼠、防蚊蝇、防嫦螂、防盗、防儿童接触等安全措施。有上下水、洗手 等设施。每天对环境进行清洁与消毒，有污染时立即消毒。8.污水管理:余氯有监测、有登记、余氯含量达标。（A）个人防护加强人员防护管理，医务人员应当根据暴露风险和开展的诊疗操作，正确合理使用医用外科 或医用防护口罩、护目镜或防护面屏、手套、隔离衣或防护服等个人防护用品，确保医务人 员个人防护到位。在隔离病区、发热门诊及核酸采样点、核酸检测实验室等重点场所工作， 接触到新冠病毒可能性较大的医务人员，要加强防护，严格落实佩戴医用防护口罩等要求。 从事发热门诊、定点医院隔离病区工作的人员要做医用防护口罩适合性测试和密合性测试， 合格者

28、方可上岗；每次进入发热门诊、定点医院隔离病区工作前，要做医用防护口罩密合性测试。同时，应当指导、监督患者及其陪同人员，以及其他进入医疗机构人员做好个人防护。L发现“红码”人员，由专人引导至发热门诊就诊，并对相关区域进行临时管控，科学研判后 处置，规范清洁消毒。（1）若“红码”人员不需要医疗救治，则立即由医院联系卫健系统的隔离转运专班闭环转运 至集中隔离点隔离。（2）若“红码”人员需要医疗救治，通知市第三人民医院派负压救护车接走进行核酸采样及 诊治。2.门急诊发现“黄码”患者。（九）“红黄码”人员定点医院（1）对于无流行病学史和发热、咳嗽等新冠肺炎十大症状的，医务人员需告知“黄码”人员 及时向所

29、在村（社区）报备，不得乘坐公共交通工具，不得前往公共场所，在做好个人防护 的前提下到辖区内“黄码”定点医疗机构进行核酸采样检测（须单采单检），检测报告阴性 者正常就医。（2）对于有新冠肺炎相关症状、中高风险旅居史、无24小时内核酸检测阴性报告情形之一 的“黄码”患者，医院的预检分诊工作人员应立即引导其至发热门诊进行排查，排除风险后 方可正常到相应专科就诊。（3）对于无核酸报告的“黄码”急危重症患者，医院急诊急救部门医务人员要在做好防护的 基础上及时绐予诊治，同步核酸检测，不得以等待核酸检测结果为由推诿、拒诊或延误治疗。3、住院病区发现“黄码”患者。立即将“黄码”患者转运至过渡病室，询问流行病学史和新 冠肺炎十大症状，同时开展核酸排查，患者3天2检阴性、天府健康码转“绿码”后，转普 通病房进一步治疗。核酸检测阳性的，按照发现新冠病毒核酸检测阳性患者处置流程执行。 其他“黄码”人员按门诊“黄码”处理流程处置。（十）患者转运未设置发热门诊（诊室）的医疗卫生机构，发现可疑患者患者要立即报告，并规范就近转运 至具备条件的医疗机构诊治，确保此类患者就诊全流程闭环管理。（十一）工作人员所有参与病例、无症状感染者转运和救治工作的工作人员（医务人员、保洁、保安、陪护等） 采取严格封闭管理措施，工作期间集中住宿、封闭管理，工作场所与居住地之间点对点转运,