规范住院病案首页数据填报工作指南 (2022版).docx

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1、规范住院病案首页数据填报工作指南（2022 版）需完整版的可下载本文档后私聊发送您【诊断例如】【诊断例如】出院诊断主要诊断慢性心力衰竭急性加重【案例评析】患者既往风湿性心脏病、冠心病史明确，此次住院 的治疗目的为心力衰竭，故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重。【主要诊断填报原那么】（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，那么该并发 症作为主要诊断。案例7【病历摘要】患者，男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化 病史10年，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。【诊断例如】出院诊断主要诊断食管胃底静脉曲张破裂出血其他诊断门脉高压【案例评析】患者入院后主要治疗肝硬化的并发症食管胃底静 脉曲张

2、破裂出血，那么主要诊断应选择该并发症。【主要诊断填报原那么】（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时， 按以下原那么选择主要诊断：L手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择 主要诊断。案例8. 1 . 1【病历摘要】患者女性，53岁，因B超发现子宫肌瘤2月入院。入 院后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后第2天出现腹胀不缓解，CT检查 提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术， 术后患者病情平稳出院。【诊断例如】出院诊断主要诊断子宫平滑肌瘤其他诊断切口疝伴小肠梗阻【手术例如】手术及操作名称主要手术腹腔镜下子宫

3、平滑肌瘤剔除术其他手术腹壁切口疝修补术【案例评析】患者入院目的是择期手术治疗子宫肌瘤，术后虽然 出现手术并发症并给予手术治疗，仍应选择原发疾病作为主要诊断。案例8. L 2【病历摘要】老年男性，因间断腹痛2年入院。腹部B超胆囊增大， 多发胆囊结石，考虑为慢性胆囊炎合并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切 除术。术后3天患者胸痛、喘憋，心内科会诊考虑急性前壁心肌梗死， 转心内科行介入治疗，病情稳定出院。【诊断例如】出院诊断主要诊断慢性胆囊炎合并胆囊结石其他诊断急性前壁心肌梗死【手术例如】主要手术腹腔镜下胆囊切除术其他手术冠状动脉支架置入术【案例评析】该例因慢性胆囊炎合并多发结石，行腹腔镜下胆囊 切除术，虽

4、然出现围手术期严重合并症，并行介入治疗，仍选择与主 要手术相对应的诊断作为主要诊断。案例8. 2【病历摘要】患者男性，80岁，因发热、咳嗽、咳痰4天，加重 伴喘憋1天以肺炎收入院。既往多种基础疾病，入院后痰培养为金黄色 葡萄球菌，血气分析提示n型呼吸衰竭，给予抗炎、平喘等药物，以 及有创呼吸机辅助通气治疗，病情无改善，并出现急性前壁心肌梗死， 给予保守治疗，后病情逐渐加重，治疗无效死亡。【诊断例如】出院诊断主要诊断金黄色葡萄球菌肺炎其他诊断H型呼吸衰竭急性前壁心肌梗死【案例评析】患者高龄，此次因肺炎入院，给予抗感染、呼吸机 治疗，住院期间明确诊断急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，按照主要诊断选择

5、原那么，选择金黄色葡萄球菌肺炎为主要诊断。【主要诊断填报原那么】（九）肿瘤类疾病按以下原那么选择主要诊断：1 .本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主 要诊断。2 .本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发 肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。3 .本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗 或化疗为主要诊断。4 .本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择 并发症或该疾病为主要诊断。案例9. 1【病历摘要】患者男性，76岁，因确诊胃癌4月入院。入院前行5次化疗。本次住院行胃癌根治术，手术后患者病情好转出院。【诊断例如】出院诊断主要诊断

6、胃腺癌其他诊断低蛋白血症【案例评析】本例对肿瘤行手术治疗，主要诊断为肿瘤。案例9. 2【病历摘要】患者男性，56岁，因头痛、恶心、呕吐1周入院。 既往肺癌术后5年，头部CT提示颅内占位性病变，考虑肺癌脑转移，入 院后行开颅手术治疗，手术后患者病情好转平稳出院。10【诊断例如】出院诊断主要诊断肺癌脑转移其他诊断肺癌术后【案例评析】本例对继发肿瘤进行手术治疗，主要诊断为继发肿 瘤。案例9. 3【病历摘要】患者女性，60岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic 期G2第3次术后化疗后入院，本次住院行第4次化疗。【诊断例如1】出院诊断主要诊断卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2术后第4次化疗【诊断例如2】出院诊

7、断主要诊断卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后化疗【诊断例如3】出院诊断主要诊断恶性肿瘤术后化疗【案例评析】本次住院仅对恶性肿瘤行放疗或化疗，应选择肿瘤 放/化疗作为主要诊断，其书写模式可以参考诊断例如三种表达方式。 本次住院行放疗或化疗不能只写“肿瘤”，也不能写“放疗或化疗后”， 建议多程化疗的注明本周期化疗次数。11案例9. 4【病历摘要】患者女性，81岁，主因头晕、乏力2天入院，既往 结肠癌术后3月。住院后血常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后 好转出院。【诊断例如】出院诊断主要诊断中度贫血其他诊断结肠癌术后【案例评析】本例患者因中度贫血入院治疗，给予输血等纠正贫 血，选择中度贫血作为主要诊断。

8、【主要诊断填报原那么】（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有 并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊 娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。案例10. 1【病历摘要】因胎儿相对头盆不称，活跃期停滞，持续性枕后位， 入院行子宫下段横切口剖宫产。【诊断例如】出院诊断主要诊断持续性枕后位梗阻分娩其他诊断孕40周孕1产1单胎活产【案例评析】选择产时并发症为主要诊断。12案例10. 2【病历摘要】患者因重度子痫前期，入院行子宫下段横切口剖宫 产。【诊断例如】出院诊断主要诊断重度子痫前期其他诊断孕41周孕1产1单胎活产【案例评析】选择产前并发症为

9、主要诊断。【主要诊断填报原那么】（十一）多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损 伤作为主要诊断。案例11【病历摘要】患者男性，57岁，因车祸外伤12小时入院。腹部CT 怀疑肠破裂，X线为右侧股骨干骨折。入院后行剖腹探查、小肠破裂修 补术及其他对症治疗，术后好转出院。【诊断例如】出院诊断主要诊断小肠破裂其他诊断右侧股骨干骨折【案例评析】本例患者存在多部位损伤，以小肠破裂最重并行 手术治疗，主要诊断应选择小肠破裂。【主要诊断填报原那么】13（十二）多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。 在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。案例12【病历摘要】患者女性，20岁，因

10、煤气火焰烧伤头颈部、双上肢 及背部，伤后当地医院给予输液抗感染，右手创面切开减张，创面定 期换药等治疗。因双上肢创面较深，入院继续治疗，分别行植皮手术。【诊断例如】出院诊断主要诊断双上肢三度烧伤其他诊断体表20-29%的烧伤头和颈部二度烧伤背部二度烧伤【案例评析】患者双上肢烧伤最重，并进行植皮术，故主要诊断 选择双上肢三度烧伤。【主要诊断填报原那么】（十三）以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床 表现为其它诊断。案例13【病历摘要】患者男性，28岁，入院诊断精神分裂症，住院1天 后出现中毒病症，经毒理学检验检出体液汞含量超标。经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好

11、转出院。【诊断例如】14出院诊断主要诊断汞中毒其他诊断精神分裂症【案例评析】患者发现汞中毒给予治疗，本次住院应选择汞中毒为 主要诊断。需完整版的可下载本文档后私聊发送您15第三章诊断填报案例第一节糖尿病一、名词解释糖尿病：是一组由多病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾 病，是由于胰岛素分泌和(或)利用缺陷所引起。糖尿病分型：目前国际上通用WHO糖尿病专家委员会提出的分型 标准(1999) o1型糖尿病：胰岛B细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。(1) 2型糖尿病：从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌缺乏， 到以胰岛素进行性分泌缺乏为主伴胰岛素抵抗。(3)其他特殊类型糖尿病：如胰腺外分泌疾病：胰腺炎

12、、外伤 或胰腺切除、肿瘤等。(4)妊娠糖尿病：指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常。 不包括孕前已诊断或已患糖尿病的病人，后者称为糖尿病合并妊娠。糖尿病诊断标准：我国目前采用国际上通用WHO糖尿病专家委员 会(1999)提出的诊断和分类标准。(1)糖尿病病症+随机血糖2n.immol/L；或(2)空腹血糖(FPG) 7. Ommol/L；或(3) 0GTT2小时血糖(2hPG)2 11. Immol/L。假设无典型“三多一少”的病症，需再测一次予证实，诊断才能成 立。注意：(1)糖尿病诊断是基于空腹血糖(FPG)、随机血糖(任意时 间点)或OGTT中2小时血糖值(2hPG)。空腹指至少8小时内

13、无任何热量摄 入;任意口寸间指口内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄人量。16第一局部疾病诊断1第一章出院诊断填报原那么1第二章主要诊断选择案例3第三章诊断填报案例16第一节糖尿病16第二节高血压18第三节贫血21第四节肺炎与肺部感染22第五节呼吸衰竭24第六节心律失常27第七节心功能衰竭28第八节肾透析31第四章诊断编码规那么案例33第一节病理性骨折33第二节陈旧性骨折35第三节创伤相关后果38第四节灼伤41第五节佩吉特病（Paget病）43第六节炎症性肠病46第二局部手术操作填报案例51第一节人工髓关节置换术51 糖尿病病症指多尿、烦渴多饮和难以解释的体重减轻。（2）糖尿病的临 床诊断推荐

14、采用葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖。（3）对于无糖尿 病病症、仅一次血糖值到达糖尿病诊断标准者，须在另一天复查核实 而确定诊断；如复查结果未到达糖尿病诊断标准，应定期复查。严重 疾病或应激情况下，可发生应激性高血糖，但常为暂时性和自限性， 因此不能据此时血糖诊断糖尿病，须在应激消除后复查才能明确其糖 代谢状况。出自：葛均波，徐永健，王辰，主编.内科学第9版，P725二、首页填写要求1 .填写糖尿病诊断时，应明确糖尿病分型。2 .本次住院确诊糖尿病或主要诊疗经过是制定血糖控制方案时， 将糖尿病作为主要诊断。3 .入院目的和诊疗经过主要针对糖尿病并发症时，应以本次治疗 的糖尿病并发症作为主要诊断

15、，糖尿病写入其他诊断。三、编码规那么 参照首页填写要求，按照编码规那么进行编码。四、案例分析案例1【病历摘要】患者女性，55岁，因多饮、多尿、体重减轻2年， 血糖控制不满意1月，以2型糖尿病收入内分泌科治疗。住院期间给予 基础加餐时胰岛素强化治疗同时联合口服降糖药控制血糖，并完善相 关检查，发现存在视网膜病变。1周后患者血糖控制平稳出院。【诊断及编码例如】出院诊断V7. 0诊断V7. 0编码主要诊断2型糖尿病2型糖尿病E11. 901其他诊断2型糖尿病视网膜病变2型糖尿病性视网膜病变Ell. 371+H36. 0*17【案例评析】本例患者此次因血糖控制不满意为调整治疗方案入 院，住院期间调整治

16、疗方案控制血糖，故主要诊断为2型糖尿病。同时 住院期间发现存在糖尿病并发症即视网膜病变，故其他诊断为2型糖尿 病性视网膜病变。案例2【病历摘要】患者男性，60岁，因视物模糊1月收入院。既往2型 糖尿病史5年。门诊检查提示白内障，以2型糖尿病性白内障收治入院， 入院后拟行白内障手术，同时发现血糖控制不佳，给予调整降糖药， 改为胰岛素皮下注射，血糖控制平稳后手术，病情好转出院。【诊断及编码例如】出院诊断V7. 0诊断V7. 0编码主要诊断2型糖尿病性白内障2型糖尿病性白内障Ell. 361+H28. 0*其他诊断2型糖尿病2型糖尿病E11. 901【案例评析】本例因2型糖尿病性白内障入院，住院期间

17、针对眼 部疾病进行手术治疗，同时调整降糖方案。故主要诊断选择2型糖尿病 性白内障，而2型糖尿病作为其他诊断。第二节高血压一、名词解释高血压：以体循环动脉压（收缩压和/或舒张压）升高为主要临 床表现的心血管综合征，可分为原发性高血压和继发性高血压。原发 性高血压，又称高血压病，是心脑血管疾病最重要的危险因素，常与 其他心血管危险因素并存，可损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和 功能，最终导致这些器官的功能衰竭。高血压诊断标准：在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，18 收缩压（SBP） 140mmHg和/或舒张压（DBP） 290mmHg,可诊断为高血 压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高

18、血压药，血压虽低于 140/90mmHg,也应诊断为高血压。根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，可确诊高血压。 诊断内容应包括：确定血压水平及高血压分级；有无合并其他心血管 疾病危险因素；判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；评估心、 脑、肾等靶器官情况；判断患者出现心血管事件的危险程度。高血压分级及危险分层标准:其他危险因素和病史血压（mmHg）高血压1级高血压2级高血压3级SBP140-159SBP160-179SBPN180和/或DBP90-99和/或DBP100-109和/或DBPN110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危极高危N3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危极

19、高危临床并发症或合并糖尿病极高危极高危极高危出自：葛均波，徐永健，王辰，主编.内科学第9版，P247二、首页填写要求.高血压作为主要诊断，应明确高血压分级及危险分层。1 .高血压作为其他诊断，应明确高血压分级。2 .当高血压导致心脏病和肾脏病等并发症时，应写明因果关系。三、编码规那么当高血压和心脏病、肾脏病等同时存在时，编码员根据医生确认 的因果关系进行编码：1 .留神脏病、肾脏病等被确诊为由高血压引起时，编码高血压19 性肾病或高血压性心脏病等。2 .当高血压被确诊为由另一种疾病引起或为它的并发症时，编 码继发性高血压：(1)如由于肾动脉狭窄引起的高血压，编码为115.0肾血管性高 血压。(

20、2)如由于肾实质引起的高血压，编码为H5. 1继发于其他肾疾 患的高血压。(3)如由于原发性醛固酮增多症、嗜倍细胞瘤引起的高血压， 编码为H5. 2继发于内分泌疾患的高血压。四、案例分析案例1【病历摘要】患者男性，60岁，因体检时发现血压升高1月入院， 患者近1月每日监测血压，屡次高于140/90mmHg,血压最高时达 165/95mmHg,无头晕、头痛、视物模糊等伴随病症。既往2型糖尿病史 1年，血糖控制可。入院后完善相关检查，考虑为原发性高血压，且未 发现高血压相关靶器官损害，给予降压治疗，血压平稳出院。【诊断及编码例如】出院诊断V7. 0诊断V7. 0编码主要诊断高血压2级极高危高血压2

21、级(极高危)I10xx25其他诊断2型糖尿病2型糖尿病Ell. 901【案例评析】本例患者血压最高达165/95mniHg,为高血压2级， 同时合并糖尿病，故危险分层为极高危。案例2【病历摘要】患者女性，19岁，发现血压升高1年入院，查体： 血压160/120niniHg,脐右侧可闻及血管杂音，入院后完善相关检查，提20示存在右肾动脉狭窄，经右肾动脉介入治疗后，血压下降，病情好 转出院。【诊断及编码例如】出院诊断V7. 0诊断V7. 0编码主要诊断右肾动脉狭窄肾动脉狭窄N28. 008其他诊断肾血管性高血压肾血管性高血压115. 001【案例评析】本例高血压为继发性，由肾动脉狭窄引起，故诊 断

22、为肾血管性高血压。需完整版的可下载本文档后私聊发送您76第一P心脏起搏器、除颤器植入和心室再同步54第三节心脏瓣膜手术及经皮瓣膜手术61第四节 消化内镜诊疗操作第五节分娩镇痛第三局部其他第一节非医嘱离院第二节有创J/无创呼吸机需完整版的可下载本文档后私聊发送您需完整版的可下载本文档后私聊发送您第一局部疾病诊断第一章出院诊断填报原那么出院诊断是指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、 治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的 最终诊断。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。一、主要诊断填报原那么（一）主

23、要诊断一般是患者住院的理由，原那么上应选择本次住院 对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，那么选择病因诊断作为主 要诊断。（三）以手术治疗为住院目的的，那么选择与手术治疗相一致的疾 病作为主要诊断。（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，那么选择临床高度怀疑、 倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（五）因某种病症、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不 明确，那么以该病症、体征或异常的检查结果作为主要诊断。（六）疾病在发生开展过程中出现不同危害程度的临床表现，且 本次住院以某种临床表现为诊治目的，那么选择该临床表现作为主要诊 断。疾病的临

24、终状态原那么上不能作为主要诊断。（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，那么该并发症作为主要诊断。（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时, 按以下原那么选择主要诊断：1 .手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2 .非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择 主要诊断。（九）肿瘤类疾病按以下原那么选择主要诊断：1 .本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为 主要诊断。2 .本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发 肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。3 .本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗 或化疗为主要诊断

25、。4 .本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择 并发症或该疾病为主要诊断。（+）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有 并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊 娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。（十一）多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损 伤作为主要诊断。（十二）多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。 在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。（十三）以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床 表现为其它诊断。二、其他诊断填报原那么（一）其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、病症、体征、

26、病史 及其它特殊情况，包括并发症和合并症。并发症是指一种疾病在开展过程中引起的另一种疾病，后者即为 前者的并发症。合并症是指一种疾病在开展过程中出现的另外一种或几种疾病， 后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在， 也可以是入院后新发生或新发现的。（二）填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症； 先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾 病，后填写未治疗的疾病。（三）以下情况应当写入其他诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾 病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次 住院诊治及预后有影响的既往疾病。（四

27、）由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其它治疗出院 的，原那么上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行 的原因（疾病或其它情况等）写入其他诊断。摘自国卫办医发（2016） 24号文住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第二章主要诊断选择案例【主要诊断填报原那么】（-）主要诊断一般是患者住院的理由，原那么上应选择本次住院 对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。案例1【病历摘要】5岁男童，以头痛10天加重伴发热呕吐5天入院，既 往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检 查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒 治疗，2周后

28、病症缓解治愈出院。【诊断例如】出院诊断主要诊断病毒性脑膜炎其他诊断法洛氏四联症【案例评析】本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断明确， 治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。【主要诊断填报原那么】（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，那么选择病因诊断作为主 要诊断。案例2【病历摘要】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院， 入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌， 住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休 克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。【诊断例如】出院诊断主要诊断肺炎克雷伯菌败血症其他诊断脓毒性休克【案例评析】有明确的血培养结果，败

29、血症诊断明确，脓毒性休 克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故应以病因诊断为主要诊断。【主要诊断填报原那么】（三）以手术治疗为住院目的的，那么选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。案例3【病历摘要】患者女性，22岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，行鼻内镜下鼻中隔矫正，术后病情好转出院。【诊断例如】出院诊断主要诊断鼻中隔偏曲其他诊断慢性鼻窦炎【手术例如】手术及操作名称主要手术鼻内镜下鼻中隔矫正术【案例评析】患者因鼻中隔偏曲行手术治疗，主要术式为内镜下 鼻中隔矫正术，根据主要手术与主要诊断一致的原那么，应选择鼻中隔 偏曲为主要诊断。【主要诊断填报原那么】（四）以疑似诊断入院，出院

30、时仍未确诊，那么选择临床高度怀疑、 倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。案例4【病历摘要】患者女性，38岁，主因发热伴皮疹2周收入院，既 往有高血压病史1年，入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。【诊断例如】出院诊断主要诊断系统性红斑狼疮可能性大其他诊断原发高血压病【案例评析】本患者病史、病症不能除外系统性红斑狼疮的可能， 但相关特异性检查不支持，应选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊 断。【主要诊断填报原那么】（五）因某种病症、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不 明确，那么以该病症、体征或异常的检查结果作为主要诊断。案例5【病历摘要】患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体 温正常。入院后给予对症治疗，病症缓解，转入专科医院进一步治疗。【诊断例如】出院诊断主要诊断抽搐原因待查【案例评析】患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清，应选择 抽搐原因待查为主要诊断。【主要诊断填报原那么】（六）疾病在发生开展过程中出现不同危害程度的临床表现，且 本次住院以某种临床表现为诊治目的，那么选择该临床表现作为主要诊 断。疾病的临终状态原那么上不能作为主要诊断。案例6【病历摘要】患者女性，66岁，因间断喘憋、下肢水肿10余年加 重3天，以心功能不全收入院。既往风湿性心脏病30年、冠状动脉粥样 硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。