城镇基本医疗保险定点零售药店资格认定申请表.docx

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1、XX市城镇基本医疗保险定点零售药店资格认定申请表申请单位（盖章）:申请时间:xx市人力资源和社会保障局印制填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容” 一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由人力资源和社会保障局负责填写。四、提交申请表时，需提供以下有效的证明材料（一式两份）：（一）XX市城镇基本医疗保险定点零售药店资格申请表；（三）药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书、营业 执照、税务登记证、组织机构代码证和法定代表人或负责人的身份 证复印件，以及医疗器械经营企业许可证；（四）药师以上专业技术人员的职称证明材料或执业资格的有效证明 材料，营业人

2、员、计算机技术人员参加其从事专业培训合格的证明材料；（五）按照国家、自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 分类、编号排列所经营的药品品种、价格、产地、商品名清单及上一年度 业务收支情况；（六）食品药品、物价监督管理部门监督检查合格的证明材料；（七）零售药店药品质量管理制度和内部管理制度，执行城镇基本医疗 保险管理制度相关的管理、工作制度的材料；（A）按时足额缴纳社会保险费的证明材料；（九）药店依法与聘用的从业人员签订的劳动合同或聘用合同；（十）零售药店营业场所产权证或租赁合同等相关资料原件及复印件；（十一）零售药店地址平面图（标明清楚所在区域周边路段名称、标志 性建筑物名称及临近的定

3、点零售药店名称），本零售药店经营场所内部布局 摆设示意图（用A4纸制作）；（十二）社会保险行政部门依照法律、法规规定的其他材料。（十三）负责报送申请定点零售药店资格的人员，需提供所在公司的 委托书或介绍信及本人身份证复印件；（十四）属加盟药店的，需提交所加盟公司同意申请办理定点零售药 店的意见；以上属证件类的验证件原件，交复印件。药店名称营业执照号法定代表人（或企业 负责人）所有制形式邮政编码单位地址营业面积联系人联系电话药品经营许可证号单位开户银行及账号人员构成药学技术人员数高级职称中级职称初级职称营业人员数其他人员数合计申请内容法定代表人签字：（或企业负责人）（盖章）年 月日考核小组意见考

4、核人签字：年 月日力源社保局见 人资和会障意审批意见：（盖章）年 月 日零售药店员工基本信息情况表单位名称（盖章）姓名性别身份证号参保信息号专业职称药类人员手写签样关于申请XX市城镇基本医疗保险定点零售药店资格认定的请示（示范文本）XX县人力资源和社会保障局：我药店始建于XXXX年XX月，属于XX （全民、股份制、私营） 所有制药店，位于XX县XX乡（镇）XX路XX号，药店建筑面积 XX平方米，药店工作人员XX人，其中药学专业技术人员X人、药 店营业人员XX人、其他人员X人。我药店严格按照药品管理法 及其相关法律法规进行经营管理，药店的经营范围以药品经营 许可证核准的经营范围为准，药品品种齐全，设有药师负责处 方审核和指导群众购药，上一年度药店经营收入XX万元，支出XX 万元。我药店的基本条件符合XX市基本医疗保险定点零售药店的 规定，为方便基本医疗保险参保人员就近购药，现特向你局申请 XX市城镇基本医疗保险定点零售药店资格认定。联系人：XXX 联系电话：XXXXXXX 手机;XXXXXXXXXXXXX药店名称：XXXXXXXXXXX年XX月XX日