口腔科自查横表.docx

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1、临床“急危值”报告制度自查评审标准评审要点自查情况根据医院实际 情况确定“危急 值”工程，建立 “危急值”管理 制度与工作流 程。严格执行“危急值”报告 制度与流程。（）严格执行“危急 值”报告制度与 流程。（）1.有临床危急值报告制度与工作流程。1 .工作制度中关于临床危急值报告、工作流程的规定，以及 纳入危急值管理工程表。2 .至少5名医技部门（包括临床实验室、病理、医学影像、 电生理检查、内窥镜、血药浓度监测等）相关医务人员；门 诊、病房医护人员至少各3名。3 . 10例危急值报告病例2.医技部门（含临床实验室、病理、医 学影像部门、电生理检查与内窥镜、血 药浓度监测等）有危急值工程表3

2、.相关人员熟悉并遵循上述制度和工 作流程。1.医技部门相关人员知晓本部门“危急 值”工程及内容，能够有效识别和确认 “危急值”。1.工作制度中关于临床危急值识别与确认、报告及处置相关 规定。2.接获危急值报告的医护人员应完整、 准确记录患者识别信息、危急值内容、 和报告者的信息，按流程复核确认无误 后，及时向经治或值班医师报告，并做 好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、 处置并记录。输血管理与持续改进执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知 输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。1.按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查(肝功能、 乙肝五项、HCV、H I

3、 V、梅毒抗体)的相关检测。2有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成 分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他方法，并记录在病历 中。有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到 平安、有效、科学用血。医务人员掌握输血适应证相关规定，做到平安、有效、科学 用血。成分输血率100%达至相关要求。医疗机构应当积极开展血液保护相关技术，建立自身输血、围手术期血 液保护等输血技术管理制度。自体输血率到达25乳输血治疗病程记录完整详细。1.医院有输血治疗病程记录的相关规范。1).输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注 成分、血型和数量，2).不同输血方式

4、的选择与记录。3)输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续。有输血申请审核登记和用血报批登记制度。输血申请单审核率为100%o用血的申请单格式规范、书写规范、信息记录完整。有控制输血严重危害(SHOT)的方案 与实施情况记录。()有控制输血严重危害(SHOT)的预案，记录及时、规范。监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反响病症有确定识别输血不良反响的标准和应急措施。发生疑似输血反响时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报 告C一旦出现可能为速发型输血反响病症时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止 输血，并调查其原因。要有调

5、查时临床及时处理患者的规范。有唯一识别病案资料的病案号。有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。评审标准评审要点达标不达标通过努力达标持续改进4. 20. 1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理方法等规章要求，并与医院功能和 任务及临床工作相匹配。4. 20. 1. 1C3.科室有兼职的医院感染管 理质量控制人员。4.有上述组织的工作制度与 职责。6.相关人员知晓本部门、本 岗位职责并履行。1.有对院科两级医院感染管 理组织工作及制度落实情况 的监督检查，定期召开专题 会议，对感染管理现状进行 分析，对存在问题有反响及 改进措施。2.对上级主管检查中

6、发现的 问题，及时整改，并调整完 善工作计划和内容。2.无重大医院感染责任事 件。4. 20. 1. 2C2.有针对医院所有医疗活动 和工作流程而制定的具体措 施，并落实。3.医院感染管理相关人员熟 知相关制度、工作流程及所 管辖部门院感特点。4.全体员工熟知本部门、本 岗位有关医院感染管理相关 制度及要求，并执行。2 .院科两级医院感染管理组 织对相关制度落实情况有监 督检查，对发现问题及缺陷 及时反响，有持续改进措施。持续改进有成效，2年内无重 大院内感染爆发责任事件。4. 20. 2开展医院感染防控知识的培训与教 育。4. 20. 2. 1C3.相关人员掌握相关知识与 技能。1.落实培训

7、计划，有完善的 培训、考试及考核管理，相 关资料完整。2.鼓励将培训及考核成绩纳 入个人绩效考核评价中。对培训效果进行追踪与成效 评价，培训后的医务人员医 院感染预防与控制知识与技 能到达岗位要求。4. 20. 3按照医院感染监测规范，监测 重点环节、重点人群与高危险因素，采用监 控指标管理，控制并降低医院感染风险。4. 20. 3. 1C4.科室能按照制度和流程要 求，监测医院感染监测规 范要求的全部工程，并有 记录。1.有医院感染监测记录与分 析报告，有失控原因、处理 方法及影响程度分析，提出 预防及改进措施。4. 20. 3. 2C有重点环节、 重点人群与 高危险因素 的监测。对下 呼吸

8、道、手术 部位、导尿管 相关尿路、血 管导管相关 血流、皮肤软 组等主要部 位感染有具 体预防控制 措施并实施。（重点）1.有针对重点环节、重点人 群与高危险因素管理与监测 计划，并落实。2.有对感染较高风险的科室 与感染控制情况进行风险评 估，并制定针对性的控制措 施。5.有对下呼吸道、手术部位、 导尿管相关尿路、血管导管 相关血流、皮肤软组织等主 要部位感染的预防控制的相 关制度与措施，并落实。1 .科室落实自查情况及存在 问题总结、分析、报告机制， 有改进措施。4. 20. 3. 3C有医院感染 爆发报告流 程与处置预 案。1.有医院感染爆发报告流程 与处置预案。2.有多种形式与渠道，使

9、医 务人员和医院感染的相关管 理人员及时获得医院感染的 信息。4.按要求上报医院感染爆发 事件。5.相关人员对医院感染爆发 报告流程和处置预案知晓率 到达100%4. 20. 4执行手卫生规范，实施依从性监管 与改进活动。4. 20. 4. 1C执行手卫生 规范，实施依 从性监管。1.定期开展手卫生知识与技 能的培训，并有记录。2.手卫生设施种类、数量、 安置的位置、手卫生用品等 符合医务人员手卫生规范 要求。3.医务人员手卫生知识知晓 率100%。医务人员手卫生依从性不断 提高，洗手方法正确率 295%,4. 20. 5有多重耐药菌（MDR）医院感染 控制管理的规范与程序，实施监管与改进活

10、动。4. 20. 5. 1LC有多重耐药 菌医院感染 控制管理规 范与程序，实 施监管与改2.有对多重耐药菌控制落实 的有效措施，包括手卫生措 施、隔离措施、无菌操作、 保洁与环境消毒的制度等。进。（重点）3.根据细菌耐药性监测情 况，加强抗菌药物临床应用 管理，落实抗菌药物的合理 使用。4.有落实耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌或耐万古霉素肠球 菌的控制措施。1.多重耐药菌医院感染控制 有效，抗菌药物使用合理。5.相关人知晓抗菌药物分级 使用的原那么并落实。4. 20. 6. 2C2.各重点部门了解其前五位 的医院感染病原微生物名称 及耐药率。4.有临床治疗性使用抗菌药 物种类与微生物检测种类年

11、度统计分析。1.有上述细菌耐药监测变化 趋势图。4. 20. 7消毒工作符合医院消毒技术规范、 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术 操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒 及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符 合医院隔离技术规范的要求；医务人员 能获得并正确使用符合国家标准的消毒与 防护用品；重点部门、重点部位的管理符合 要求。4. 20. 7. 1C根据国家法 规，结合医院 的具体情况， 制定全院和 不同部门的 消毒与隔离 制度。1.有全院和重点部门的消毒 与隔离工作制度。2.有对医务人员进行相关知 识、消毒与隔离技术的教育 与培训，有培训考核记录。4.为医务人员提供合格的防 护用品。5.相关人

12、员知晓上述内容并 落实。1.有多部门与科室协作管理 机制，对消毒与隔离工作存 在问题与缺陷分析，总结， 提出改进措施。4. 20. 7. 2C有满足消毒 要求的合格 的设备、设施 与消毒剂。1.有满足消毒要求的消毒设 备、设施与消毒剂。3.定期对有关设备设施进行 检测。4. 20. 7. 3C4. 20. 8医院感染管理组织要监测医院感染 危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据 医院感染风险、医院感染发病率和（或）患 病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感 染情况与其他医疗机构进行比拟；定期通报 医院感染监测结果。4. 20. 8. 1C2.有监测信息收集与反响渠 道，保证信息质量，保存原 始

13、记录文件。医院感染管理组织定期（至 少每季度）对监测信息进行 分析讨论，有会议记录或简 报，定期（至少每季度）发 布医院感染监测信息，对医 院感染风险、医院感染率及 其变化趋势提出预警和改进 诊疗流程等建议。医疗技术管理自查工程名称科室现状登记评定医疗技术服务工程符合医院执业许可证中诊疗科目 范围要求，与功能任务适应有指定部门负责医疗技术管理工作医学伦理委员会承当医疗技术伦理工作审核有医疗伦理审核的回避程序伦理委员会讨论情况记载入相关的病历有医疗技术管理制度落实一、一、二类医疗技术管理，分级管理，重点是二、三类及高风险技术一类技术经医院审核批准一类、二类技术及医院审核后报相应技术机构审核每年向

14、相关部门提交二三类技术临床应用情况不应用未经批准、废止、淘汰的技术有医疗技术风险处置与损害处置预案有可能影响到医疗质量与平安条件变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定有技术、新工程准入制度申请诊疗新技术准入应有保障患者平安措施和风险处置预案有临床科研工程中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序临床科研工程中使用医疗技术应有充分的可行性与平安性认证，保障患者平安的措施和风险处置预案临床科研工程中使用医疗技术应有医学伦理审批充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书住院诊疗管理与持续改进工程要求科室现状等级评定有对患者病情评估管理制度、操作规程及程序，包括：患者评估重点范围、 评估人资质、评估标准及

15、内容、记录文件格式实施评估的医务人员具有法定资质有对医务人员进行病情评估的相关有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南，并对医务人员 进行培训及教育根据病情严格遵循规范选择合适的临床检查有创操作前征得患者同意并签字认可依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行调整，并将重要的检测、诊断阳性与阴性结果分析及评价意见记录在病程记录中有规范使用与管理抗菌药物的相关制度医疗平安（不良）事件自查报告评审标准评审要点自查情况有主动报告医疗平安（不良）事 件的制度与工作流程。（）1.有医疗平安（不良）事件的 报告制度与流程。1 .医疗平安（不良）事件报告制度、流程，及其教育培训（包 括报告时间、途径、

16、培训计划、方案、实施、考核及效果评 估的记录与证明）。2 .规定时间内全院医疗平安不良事件报告统计及原始凭证。3 .实际开放床位数。C2.有对员工进行不良事件报 告制度的教育和培训。至少2个职能部门、3个医技科室及5个临床科室（以上均包 括门诊科室）。C3.有途径便于医务人员报告 医疗平安（不良）事件。C4.每百张床位年报告210件。10例报告的医疗平安不良事件。C5.医务人员对不良事件报告 制度的知晓率100%oC评审标准评审要点自查情况有激励措施鼓 励医务人员参 加医疗平安 （不良）事件报 告系统网上自 愿报告活动。1.建立有医务人员主动报告的激励机 制1.工作制度中关于鼓励医务人员主动报

17、告医疗平安不良事 件、自愿参加医疗平安（不良）事件报告系统网上报告， 以及对不良事件呈报实行非惩罚激励的规定。C2.对不良事件呈报实行非惩罚制度。C3.严格执行重大医疗过失行为和医疗 事故报告制度的规定。1 .重大医疗过失行为和医疗事故报告制度及其执行文件。2 .规定时间内经由法定主体鉴定/裁定/判定构成医疗事故， 或发生经济赔（补）偿案例汇总登记与案卷。3 .医生、护士及医技科室卫生技术人员至少各3名。4 . 5例构成医疗事故或发生人民币1万元或以上经济赔（补） 偿住院病例。D定期分析医疗 平安信息，利用 信息资源改进 医疗平安管理。1.定期分析平安信息。1 .工作制度中有关开展平安信息分析

18、、利用信息资源改进医 疗平安管理的规定。2 .定期开展平安信息分析，利用信息资源改进医疗平安管理 医疗平安工作执行文件。（包括会议记录/纪要、讨论记录、 总结分析报告、出台具体工作方案、措施等）3 .主要职能部门、临床科室医疗和护理负责人至少各3名。D2.对重大不平安事件进行根本原因分 析。3.对重大不平安事件分析会议记录与证明。（至少包括主持 与参加人员；各部门联合参加的案例分析、情况通报、质量 分析等会议记录、纪要；开展全院性教育与培训资料）1)患者参与医疗平安评审标准评审要点自查情况针对患者疾病诊 疗，为患者及其 近亲属提供相关 的健康知识教 育，协助患者对 诊疗方案做出正 确理解与选择

19、。1.有医务人员履行患者参与医疗平安 活动责任和义务的相关规定。工作制度中关于医务人员履告知、引导患者参与医疗平安活动 责任和义务，以及针对患者病情向患者及其近亲属提供相应的 健康教育，并提出供选择的诊疗方案的相关规定。C2.针对患者病情，向患者及其近亲属提 供相应的健康教育，提出供选择的诊疗 方案。1 .依设定条件抽取10份出院患者病例。2 .至少2个门诊科室、3个病区5名医护人员。3 .门诊、住院就诊者或其近亲属至少各3名。C3.宣传并鼓励患者参与医疗平安活动， 如告知在就诊时提供真实病情和有关 信息对保障诊疗服务质量与平安的重 要性。C评审标准评审要点自查情况主动邀请患者参 与医疗平安活

20、 动。1.邀请患者主动参与医疗平安管理， 尤其是患者在接受介入或手术等有创 诊疗前、或使用药物治疗前、或输液 输血前，有具体措施与流程。工作制度中关于鼓励、引导患者（尤其是需要接受有创诊疗、 使用药物治疗或输液输血等诊疗措施患者）主动参与医疗平安 管理的规定、具体措施与流程，以及制度规定有效执行、落实 的记录与证明。D2.鼓励患者向药学人员提出平安用药 咨询。D抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原那么等规范抗菌药物三级管理制度定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药信息调整抗菌药物使用有单病种质控指标有疑难危重、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序住院诊疗在科主任领导下完成、分级

21、管理分诊疗小组诊疗小组组长：副主任医师以上人员担任对各级人员有明确的岗位职责要求根据患者病情制定适宜的诊疗方案根据检查结果分析判断、适时调整诊疗方案由高级职称医师负责评价科室诊疗活动，并签字及在病历中表达及时与患者进行沟通，并做好出院指导有院内会诊管理制度及流程对重症与疑难患者实施多学科会诊医师外出会诊制度建立医师外出会诊管理档案有制定与更新医院临床诊疗工作指南的相关制度、程序对新制定与更新后的临床诊疗工作指南培训相关人员对新的指南/规范实行先培训、后执行有对出院指导与随访工作管理相关制度及要求经管医师、责任护士对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导建立与完善住院患者出院后的随访与指导

22、流程并落实为患者相应的社区医师提供治疗建议方案对特定患者实行定期随访：书面、召回、家访等方式，并记录出院小结内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名科主任、护士长及具备资质的人员组成负责科室质量与平安管理小组有质量与平安管理小组工作职责、计划及记录有适用的各项规章制度、岗位职责和相关诊疗规范进行质量与平安管理培训与教育医院对科室有明确的质量与平安治疗定期分析质量与平安指标的变化趋势有病历书写规范及住院病历质量监控管理规定病历书写规范为医师岗前培训基本内容病历书写为“三基，培训内容将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反响有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录对出院患者平

23、均住院日有明确要求有缩短平均住院日的措施：缩短各等候时间、提升信息化建设、合理配置医疗资源应用临床路径控制平均住院日对住院30天患者实施管理及评价对住院30天患者做大查房重点有评价分析记录有主管部门监管医疗质量管理与持续改进评审标准评审要点C标准完成情况科主任是科室质量与平安管理第一责任人， 负责组织落实质量与平安管理及持续改进 相关任务。有科室质量与平安管理小组，科主任为第一责任人。有科室质量与平安管理工作计划并实施。有科室质量与平安工作制度并落实。有科室质量与平安管理的各项工作记录。4. 1. 2有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与平安管理委员会、医疗质量与平安管理委员会、伦理委员

24、会、药事管理委员会、医院感染管理委员 会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。各相关委员会包括：医疗质量与平安管理委员会、伦理委员会、药事管理与 药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员 会、护理质量管理委员会等。4. 2. 1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与 措施。1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管 理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。4. 2. 2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南

25、。根据法律法规、规章规范以及相关标准，结 合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。质量管理规章制度，并及时更新医疗质量。执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。有主管职能部门监管。有临床技术操作规范和临床诊疗指南。有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。有临床技术操作规范和临床诊疗指南。对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指 南开展医疗工作。有医疗风险管理方案。

26、有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事 件的发生。发生不良事件，相关人员主动报告，无隐瞒和漏报。病历管理与持续改进住院病案首页应有主管医师签字，应 列出患者所有与本次诊疗相关的诊断 与手术、操作名称。病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，表达三级医师负责制。病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率到达100机病程记录及时、完整、准确，符合卫 生部病历书写基本规范。病程记录及时、完整、准确，符合病历书写基本规范。为每一位住院患者建立并保存病案。每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、 身份证号。临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。