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1、一、病例特点1、患者张蕾,女,27岁,因剖宫产术后15天,发现切口渗液5天于2018年10月18日07 时29分入院。2、患者因社会因素于2018年10月03日在本院行子宫下段剖宫产术,术中于10时51分取 出一男性活婴,体重3700克,阿氏评分9分,胎盘胎膜娩出完整,手术顺利,术中术后出 血少,术后予预防感染,促进子宫收缩治疗(住院号276696)。术后8天予以产线,见切口 红,无明显肿痛渗液,5天前出现切口中下段渗液,未求进一步治疗返院就诊,拟“腹部切 口脂肪液化”收入住院。病程中无发热、无明显切口疼痛,精神、饮食、睡眠可,大小便正 常。3、既往体健。4、体格检查:T: 36.4, P:
2、102次/分,R: 20次/分,BP: 104/72mmHg,神清,胸廓外 形正常,呼吸运动正常,叩诊呈清音,肺界正常,听诊呼吸音正常,无啰音。心尖搏动正常, 听诊心律规那么,102次/分,未闻及病理性杂音。腹软,腹部可见一长约10cm的手术切口, 无明显红肿、压痛,切口中下1/3处可见少量渗液,挤压后增多,量中,呈浅黄色,无臭, 下腹无压痛。无反跳痛,麦氏点无压痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛, 肠鸣音正常。专科情况:外阴已婚未产式,阴道畅,少量咖啡色分泌物,无异味,子宫及双 侧附件未探查。5、辅助检查:2018-10-18血常规:白细胞数目9.80X109/L、红细胞数目4
3、.49 X 1012/L、血 红蛋白浓度133g/L、红细胞压积40.60%、血小板数目234X109/L、中性粒细胞百分比79.0% 淋巴细胞百分比17.2%o二、拟诊讨论初步诊断:腹部切口脂肪液化诊断依据:1、因剖宫产术后15天,发现切口渗液5天入院。2、查体:腹软,腹部可见一长约10cm的手术切口,无明显红肿、压痛,切口中下1/3处可 见少量渗液,挤压后增多,量中,呈浅黄色,无臭,下腹无压痛。无反跳痛,麦氏点无压痛, 肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。专科情况:外阴已婚未产 式,阴道畅,少量咖啡色分泌物,无异味,子宫及双侧附件未探查。3、辅助检查:2018-10-
4、18血常规:白细胞数目9.80X 109/L、红细胞数目4.49义1012/L、血 红蛋白浓度133g/L、红细胞压积40.60%、血小板数目234X109/L、中性粒细胞百分比79.0%、 淋巴细胞百分比17.2%o 鉴别诊断:1、切口水肿:支持点:有剖宫产史,产后腹部切口疼痛,有分泌物,不支持点:切口部弹 性差、无红肿、发热、无裂开等病症。2、切口感染:支持点:有剖宫产史,产后腹部切口疼痛,有分泌物,不支持点:切口感染 表现为产后切口红、肿、热、痛并伴有脓性分泌物等。三、诊疗计划:1、二级护理,普食;2、完成相关检查:血、尿、粪便常规及切口分泌物培养等;3、定期切口换药,予以大黄、玄明粉外敷切口;4、予以头衔唾的钠预防感染、对症支持治疗等。