特种设备检验检测机构范本.docx

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1、TSZS005-2003特种设备检验检测机构核准申请书申请机构： XX市XX有限公司机构类型：气瓶检验申请日期： 2010年3月申请类别：PD1 PD4国家质量监督检验检疫总局制特种设备检验责任确认证明申请机构名称XX市XXXX有限公司.主管部门地 址XX市XXX庄乡邮政编码XXXXX法定代表人王诚勇联系电话XXXXXXXXX申请机构类型 质量技术监督部门设立的检验检测机构 特种设备使用部门设立的自检机构 特定领域、特定范围内从事特种设备定期检验的机构申请核准项目代码拟检设备所在地设备拥有者（生产者）名称承担检验责任的 设备数量XX市XX县XX市XXX有限公司每年2000-3000只检验检测机

2、构法人登记所在地省级或省级以上质量技术监督部门对检验责任落实与否的确认意见：（专用章）年 月日注：（1）“拟检设备所在地”栏填写XX市XX区（县）。（2） “承担检验责任的设备数量”栏，应注明单位。对于压力管道，其单位为“km”；对于汽车 或铁路罐车以及场（厂）内机动车辆，其单位为“辆”；对于气瓶，其单位为“只”；对于客运架空 索道，其单位为“条其余为“台二申请机构基本情况机构名称XX市XX有限公司所在国中国所在省XX市所在市（地）XX市所在区（县）XX县机构地址XX市XX县XX乡组织机构代码XXXXXXXX-X法定代表人XXX邮政编码XXXXXX电 话XXXXXXXX传 真XXXXXXXX电

3、子电子邮箱XX.126互联网网址XXX.XX经济类型有限责任公司所属行业批准成立机关级另I）单位性质企业营业执照登记机关XX市工商局营业执照注册号XXXXXXXXXX事业单位法人 登记管理机关事业单位法人 证书编号成立日期2002年6月开始工作日期2006年3月固定资产（万元）550检验检测（试验） 设备价值（万元）18总人数72检验人员数5无损检测人员数试验人员数技术负责人XXX技术负责人职称高级工程师取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人电 话电子电子邮箱传 真申请核准项目序号检验检测类型检验检测项目原有 核准新申请 核准

4、1气瓶检验无缝气瓶、溶解乙快气瓶V2345678910111213141516171819202122申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，当前没有对办理特种 设备检验检测核准具有影响的法律诉讼等司法纠纷或正在接受有关司法限制与处罚。现 按照规定申请相关项目的检验检测核准，所填写的内容真实，并接受审查。在取得核准 后，严格执行有关规定，保证检验检测质量，接受监督检查。申请机构法定代表人： 职务：总经理 日期：2010年2月机构主管部门意见主管部门负责人（签字）:单位（公章）日期：2010年3月2日受理机关意见负责人:日期:（专用章）受理编号:检验检测情况检验检测

5、项目2006 年2007 年2008 年2009 年合计溶解乙快气瓶12541649195627857644检验检测 收入（万元）申请机构资源办公占地1500m2验测验 检检试占地300m2房屋300m2房屋120 m2各部门人员组成部门部门负责人部门人员数站长室XXX1人技术部XXX4人质量部XXX3人派出机构名称地址总人数负责人持证检验检测人员情况序号姓名身份证号码学历所学专业职称持证情况类别（方 法）级别（项目）证书编号有效期 至1XXXXXXXXXXXXXXX中专气瓶检验检验员TSXXXXXXX-20102010 年1月2XXXXXXXXXXXXXXX本科气瓶检验检验员TSXXXXXX

6、XX-20112011 年1月3XXXXXXXXXXXXXXX中专气瓶检验检验员TSXXXXXXX-20102010 年6月4XXXXXXXXXXXXXXX本科气瓶检验检验员TSXXXXXXX-20102010 年10月TSGZ702I2004苹苕后啪烟杪苗洼渤同飕同主要检验检测与试验仪器装备状况序号设备名称型号规格产地数量主要性能1真空压缩机CZ0.41/200XX市1台2乙快瓶阀校验台YE15-4 型XX市1台3乙快瓶阀装卸机RJ-型 260XX市1分4氧气瓶阀校验台OF-2 型XX市1台5氧气瓶阀装卸机SX-260 型XX市1台6高压气瓶气密性SQ-1 型XX市1台7无缝真空干燥机ZD210-4B 型XX市1台8真空泵ZX-15 型XX1台9测厚仪PX-7XX1套10台秤TGT-500XX1分11塞规1个12环规1个13卡尺150mm1个14千分表0.01mm1块15塞尺1套16钢板尺150mm1把17角尺200mm1把提交的文件资料情况序号文件资料名称页 数气瓶检验质量手册一套营业执照（正、副本）复印件2页气瓶充装许可证1页安全生产许可证1页建筑工程消防验收意见书1页申请书3份备注