破伤风处置及破伤风相关免疫接种.docx

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1、破伤风处置及破伤风相关免疫接种关于破伤风破伤风是指因破伤风芽胞杆菌通过皮肤或黏膜破口侵入人体，在厌氧环境中繁殖并 产生外毒素，引起的以全身骨骼肌持续强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性、特 异性、中毒性疾病。当其侵入人体组织，在缺氧环境中大量繁殖，释放痉挛毒素 时，就会引发破伤风。破伤风痉挛毒素是一种神经毒素，毒性极强，对人的致死量 小于1微克。破伤风杆菌特性破伤风杆菌，学名“革兰氏阳性厌氧芽胞杆菌”，其芽胞对外界环境的抵抗力很 强，存在于土壤中数年仍有传染性，需经煮沸1小时，或在高压蒸气中(120) 10分钟，或在5%石碳酸溶液中浸泡10小时12小时，才能把它杀死，具有不易 杀死的特性。破伤风

2、杆菌那种环境中居多破伤风芽胞杆菌在自然界中分布广泛，可存在于土壤、灰尘、人或哺乳动物粪便等 中，连手术室中也发现过它的身影。4、防治并发症：注意补充水、电解质并加强营养。保持呼吸道通畅。大剂量青霉 素可抑制破伤风杆菌和预防其他感染。破伤风免疫接种.破伤风免疫接种的概念破伤风的主动免疫，指将TTCV接种于人体产生获得性免疫力的一种预防破 伤风感染的措施。其特点是起效慢，一般注射约2周后抗体才达到保护性水平。从未接受过TTCV免疫的患者应连续接种3剂才能获得足够高且持久的抗体水平，全程免疫后的保护作用可达510年。破伤风的被动免疫主要指外源的抗体，虽然可以先帮自身抵挡毒素一阵时间，但是外来的物质有

3、可能让机体产生过敏反应，而且在人体内存留的时间不长，F(ab)2/TAT保护时间一般只有10天，而HTIG也只有28天。1 .破伤风免疫制剂分类破伤风主动免疫制剂为含破伤风类毒素疫苗(TTCV) o TTCV包括吸附破伤风疫苗(TT)、吸附白喉破伤风联合疫苗(DT)以及吸附无细胞百白破疫苗(DTaP)等。破伤风被动免疫制剂包含破伤风抗毒素 (TAT)、马破伤风免疫球蛋白(F(ab )2)和破伤风人免疫球蛋白(HTIG) o.通常所说的破伤风针破伤风针通常是指破伤风抗毒素（TAT ）.破伤风人免疫球蛋白（HTIG ） 和破伤风疫苗（含破伤风类毒素，TTCV ） o破伤风抗毒素（TAT）是马源性破

4、伤风免疫球蛋白，就是给马注射破伤风疫 苗，从马的血浆中纯化制成的抗毒素球蛋白制剂，属被动免疫制剂，由于是 动物蛋白，过敏反应发生率非常高，可达5%30%。注射前需要做皮试，优点是价格便宜。破伤风人免疫球蛋白（HTIG ）是人源性的破伤风免疫球蛋白，是给健康的人接种破伤风疫苗然后从人的血浆中将抗体分离、纯化等制成的，也是被动免 疫制剂。由于来源于人类血浆，过敏反应发生率极低，接种前不需要做皮试，但价格较贵。破伤风疫苗（TTCV ）的抗原是破伤风类毒素，通过接种破伤风疫苗可以刺激我们人体的免疫系统源源不断的破伤风人免疫球蛋白（HTIG ），可以更持久的保护我们，属于主动免疫制剂，是预防破伤风最重要

5、的措施。2 .破伤风疫苗和被动免疫制剂的使用全程免疫是指既往按时接种过所有疫苗。免疫史最后一剂加强至 今时间伤口的性质破伤风类毒素 (破伤风疫苗)破伤风被动免疫 制剂(TIG/TA T)全程免疫V5年所有类型的伤口无工；无需全程免疫510年不洁/污染伤口iL要a无需全程免疫10年所有类型的伤口需要a无需非全程免疫/兔 疫史不详清洁伤口需要b无需非全程免疫/% 疫史不详不洁/污染伤口需要b需要ca表示受伤后接种一次破伤风免疫制剂，接种剂量为b表示重新完成全程免疫，即在受伤后的第。天、1个月后、7个月后分别接种一次破伤风类毒素，每次接种剂量为0.5ml。c表示一次性注射破伤风人免疫球蛋白250 5

6、00IU。3 .主动免疫与被动免疫的作用主动免疫：接种破伤风疫苗后能够使机体产生体液免疫应答，并产生特异性 保护免疫，当再次接触破伤风梭状芽抱杆菌时，机体可迅速识别并产生免疫 反应，抑制和清除病菌，从而预防疾病的发生。被动免疫：接种破伤风被动免疫制剂后只能中和尚未与神经系统结合的毒素并消除其致病性，使得机体迅速获得免疫力，但持续时间短。4 .破伤风疫苗和被动免疫制剂的使用原则应结合伤口性质与既往免疫史综合判断:应结合伤口性质与既往免疫史综合判断:（1）、全程免疫且最后一次注射后的5年内。所有类型伤口，均不推荐使用TTCV、HTIG或F（ab，）2/TATo（2）、全程免疫最后一次注射后25年，

7、但不足10年。清洁伤口不推荐使用TTCV. HTIG或F（ab，）2/TATo不洁伤口及污染伤口应加强接种1剂TTCV,不推荐使用 IITIG 和 F(ab)2/TAT。（3）、全程免疫最后一次注射已210年。部分患者体内抗体水平降至保护水平以下，所有类型伤口均应接种1剂TTCV,以快速提高体内抗体水平，不推荐使用HTIG 和 F（ab，）2/TATo（4）、免疫接种史不详或不足3次接种清洁伤口仅需全程接种TTCVo不洁伤口和污染伤口在全程接种TTCV的同时应注射HTIG或F（ab，）2/TATo5 .接种程序主动免疫之破伤风疫苗（一）适用对象发生创伤机会较多的人群，妊娠期妇女接种 破伤风疫苗

8、可预防产妇和新生儿破伤风。（二）接种剂次和间隔1、无含破伤风类 毒素成分免疫史者：基础免疫3齐第2剂与第1剂间隔4-8周，第3剂与第2剂 间隔6-12个月。一般每10年加强免疫1齐I，如遇特殊情况也可5年加强免疫1 剂。2、经基础免疫和加强免疫者：最后1剂接种后5年以内受伤时，不需接种； 超过5年者，清洁伤口不需接种，不洁或污染伤口加强免疫1齐IJ。3、用含破伤风 类毒素的混合制剂做过全程免疫者：每10年加强免疫1齐IJ。4、妊娠期妇女：可在 妊娠第4个月接种第1齐（J, 6-7个月时接种第2齐上（三）接种部位和途径上臂三角肌肌内注射。被动免疫1、既往未全程接种破伤风疫苗（全程接种为至少注射过

9、3剂TTCV ）的患者和接种史不明确的患者，如果出现不洁伤口或污染伤口，应肌注HTIG进行 被动免疫。HTIG难以获得时，应当优先选择F（ab）2 ,其次选择TATOHTIG用量为250 500 IU/次，单次注射，接种部位为大肌肉处(如臀部)，接种方式为肌内注射。F(ab)2/TAT用量为1500 3000 IU/次，接种部位为大肌肉处(如臀部)，接种方式为肌内注射。因F(ab)2/TAT作用维持时间仅有10 天，对伤口污染严重的患者，应当考虑F(ab)2/TAT注射后1周再次 注射。 无接种HTIG条件且F(ab)2/TAT皮内试验阳性时，可采用F(ab)2/TAT脱敏注射：将F(ab)2

10、/TAT稀释10倍,分小量数次作 皮下注射，每次注射后观察30 min02、对于未全程接种疫苗或接种史不明确的外伤患者，应尽快完成疫苗的全程 接种，以便获得长期保护。在使用静脉注射用丙种球蛋白的当日或28天后 可进行主动免疫。6岁儿童及成人的TTCV全程接种程序见表1。接种部位为上臂外侧三 角肌，接种方式为肌内注射，或按照说明书接种。表1 26岁儿童及成人TTCV全程免疫接种程序第1剂次 第2剂次第3剂次西笠拉rm与第1剂次与第2剂次推荐接种间隔-间隔48周 间隔6 12个月最小接种间隔-4周6个月 F(ab1)2 TAT。即，在HTIG难以获得时，应当优先选择F(ab)2 ,其次选择TATo

11、8、如何进行F(ab)2/TAT的皮内试验？答：注射前应当将1500 IU F(ab)2/TAT用10 ml灭菌注射用水稀释后进行皮内试验(注入皮内0.1ml,0.1ml含有15U),皮内试验阴性方可肌内注射。注射F(ab，)2/TAT后，应当观察至少30 min0如果皮内试验阳性，应当改用HTIGo如果患者应当进行破伤风被动免疫，但无接种HTIG条件且F(ab)2/TAT皮内试验阳性时,可采用F(ab)2/TAT脱敏注射。9、 F(ab)2/TAT的皮内试验结果的判断？答：基础护理学第5版判断标准，皮丘直径 1.5cm或红晕直径 4.0cm,或皮丘直径 1.5cm、红晕直径14天只有牙关紧闭

12、 或局部肌肉强直每日痉挛这3次无吞咽困难症状于1周内逐渐 减轻而消失中型7-14 天牙关紧闭吞咽困难 全身肌肉强直发病48小时后 出现痉挛，每 日3次以上无呼吸困难 无明显发绡重型7天牙关紧闭 吞咽困难 全身肌肉强直发病48h内出现 痉挛，几乎每 分钟均有发作， 不易控制呼吸困难、发组 高热、多汗 心动过速常因喉肌痉挛导致 窒息而死亡在接诊外伤患者时，应当获取患者完整病史，包括受伤的环境和受伤的过程，对伤口进行分类。具体分3类：清洁佛口：位于身体细菌定植较少的区域伤口；在伤后立即得到处理的简单 伤口（如刀片割伤）。不洁伤口 ：位于身体细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等）的伤口 ；超过6

13、 小时未处理的简单伤口。污染伤口 ：被污物、有机泥土（如沼泽或丛林的土壤）、粪便或唾液（如动物或人咬伤）污染的伤口 ；已经感染的伤口 ；含有坏死组织的伤口（如发生坏疽、火 器伤、冻伤、烧伤等）。临床诊断1、临床表现：破伤风的诊断主要依靠外伤史及临床表现。药物滥用注射、外 伤、动物咬伤或抓伤、未完整破伤风主动免疫的患者，有牙关紧闭合并以下 一个或更多的症状时需考虑破伤风诊断：苦笑面容，肌紧张，吞咽困难，呼 吸窘迫，痉挛，或自主神经功能障碍，有外伤伤口时更明确。压舌板试验简便易操作，具有很高的敏感性（94% ）和特异性（100% ）,用压舌板触及咽后壁时，发生下颌反射性痉挛，而不是恶心反射。2、实

14、验室诊断：诊断困难时可考虑实验室诊断方法，伤口组织的破伤风梭菌 培养或聚合酶链反应（PCR）检测阳性，可确诊破伤风，但阴性不能排除诊断， 血清破伤风IgG抗体浓度0.1 U/mL （需在给予抗毒素前抽血，ELISA检测 方法）时对机体有保护作用，患破伤风的可能性小。鉴别诊断表3破伤风的鉴别诊断疾病名称鉴别方法脑膜炎有角弓反张、颈项强直等症状，但合并剧烈头痛、高热、呕 吐、意识障碍等，且脑脊液检验及头颅MK1检查异常狂犬病有被狗、猫、蝙蝠咬伤或抓伤病史，以吞咽肌痉挛表现为 主，“恐水”症状明显，饮水不能卜.咽，并流大量口涎口腔及咽 虽有牙关紧闭症状，但无明显肌肉痉辛，且有局部脓肿等 部感染感染表

15、现及发热颗卜.颌关 节紊乱病主要的临床表现有关节局部酸胀或疼痛、关节弹响和颌 部运动受限，关节酸胀或疼痛尤以咀嚼及张口时明显，颌 部活动时出现弹响，但无明显肌肉痉挛妊娠妇女在子痫前期的基础上发作全身强直阵挛性抽搐 子痫 或昏迷，持续12 min,抽搐发作前及抽搐期间往往意识 丧失；多无外伤史疫病性牙关紧闭如和全身其他肌痉挛或抽搐症状伴发, 则需要与破伤风鉴别。此病多发于女青年，既往有痛病 疮病 史，有独特的性格特征，一般在发病时有精神因素，然后 突然发生开口困难或牙关紧闭。此病用语言暗示或间接 暗示常能奏效土的宁中毒临床表现类似于破伤风，对有可疑中毒病史，或缺乏外伤 史,或患者已行充分主动免疫

16、时，需考虑该诊断，可送检 血、尿标本药物诱导性肌张力障碍如吩睡嗪类药物或胃复安等，表现为头部和颈部的肌肉 扭转动作及眼球偏斜，在痉挛发作间歇期无肌肉强直;破 伤风无眼球偏斜，痉挛发作间歇期有肌肉强直。给予抗 胆碱能药对此类痉挛有效，对破伤风无效一种罕见的以极度的肌肉僵硬和强直为特征的神经系统僵人 障碍。自主运动、噪音或情绪波动等可诱发阵发性肌肉综合征痉挛，破伤风也会出现所有这密症状。僵入综合征与破 伤风不同，无牙关紧闭或面部痉挛且对地西泮反应迅速破伤风预防流程图1外伤后破伤风预防流程图处置流程镇松痉正经碍 、肌肌纠神障 解、制，主能 镇痛控变自功抗破伤风梭菌治疗，首选甲硝哩及 青霉素中和循环

17、中的破伤 风毒素在给予TAT/TIG 后 彻底清创安静环境.避免声光刺激.必要时入ICU支持治疗: 机械通气、 营养、液 体治疗等主动免疫图2破伤风的治疗流程处理措施破伤风是一种极为严重的疾病，死亡率高，尤其是新生儿和吸毒者，为此要采取积 极的综合治疗措施，包括清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼 吸道通畅和防治并发症等。具体措施如下：1、伤口处理：彻底清创，敞开伤口，以利引流。局部用3%过氧化氢溶液冲洗和湿 敷，如伤口已愈合，一般不需清创。2、破伤风抗毒素2万5万U加入5%葡萄糖液100ml内，以后每日1万2万U共35日静滴。也可用人体破伤风免疫球蛋白3000Uo3、控制解除痉挛：病室应安静，防止声、光刺激。病情较轻者，可用镇静剂及安 眠药。较重者用人工冬眠。有严重抽搐者，可用硫喷妥钠肌注或副醛肌注。