学院家庭经济困难学生认定评议表.docx

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1、附件2学院家庭经济困难学生认定评议表学院：专业年级：填表日期：姓名学号性别民族学历口本科口专科身份证号入学前户口口城镇口农村政治面貌联系 家庭经济状况说明家庭主要经济来源口务农 口务工 口半工半农口个体经营 口下岗待业 口其它家庭当前债务情况 债务金额为： 万元，债务产生原因： 家庭 固定口城市自有房产共套，平方米，价值万元。资产口自建房，房产共套，平方米，价值 万元。房屋为结构情况口旧村改造房，房产共套，平方米，价值一万元。口1.单亲，抚养方大局部或完全丧失劳动能力；口2.单亲，抚养方无固定经济收入或固定经济收入少；口3.单亲，抚养方经济收入水平 般；家庭 类型 详细 情况详 细 情 况 选

2、 项口4.单亲，本人或家人患病费用支出较大。口5.父母离异，抚养方经济收入低，另一方未支付抚养费或支付抚养费少； 口6.父母离异，抚养方经济收入一般，另一方未支付抚养费或支付抚养费少； 口7,父母离异，本人或家人患病费用支出较大。口8.残疾，有残疾证，固定经济收入少； 口9.残疾，有残疾证，无工作能力。1I 1 八 Zz4j-X 寸-4/ V Tittybr H ：:41 分匕-4-口 10.健全豕挺，乂杀大同）分或兀全丧大万切目匕力；难情况口11 .健全家庭，母亲大局部或完全丧失劳动能力；口12.健全家庭，父母一方长期患病治疗费用或开销较大；口13.健全家庭，本人或家人患病费用支出较大。情

3、况 选 项口1.家庭需独立赡养2人（含）以上无收入老人；家庭 负担口2.家庭需独立赡养1人无收入老人或联合赡养2人（含）以上无收入老人；口3.除本人外，家中另有2人（含）以上在校生，且1人在普通高中（含）以上就读；情况口4.除本人外，家中另有1人在普通高中以上就读；口5.除本人外，家中另有1人在义务段学校、中指学校或幼儿园就读。家庭情况详细描述（此表一式一份，正反面打印）学生在校期间消费及个人受助情况庭提费 家月供用口 100 元以下；口1。一2。元；口200-300 元；口300-400 元；口400-500 元；口500-600 元；口 600-700 元；口？。3。元；口800 元以上。

4、学生 月平 均支 出指在校期间的生活、学习的基本费用的月平均支出。口 100 元以下；口1。/。元；口200-300 元；口300-400 元；口400-500 元；口500-600 元； 口 600-700 元；EOO-gOO 元；口800 元以上。人件品况 个大物情个人电脑：笔记本电脑；台式电脑；购买价格，购买资金来源： ;个人手机：购买价格,购买资金来源： ;代步工具：电动车；自行车。购买价格，购买资金来源：。校间得助况 在期获资情获助时间资助名称资金来源（政府/学校/社会）资助金额（元）信诺 诚守作为一名新时代的大学生，作为一位老实守信的公民，为保证国家对家庭经 的合理、有效使用，我自

5、愿向学校郑重承诺：我所陈述的家庭经济困难状况属实 真实可信，并同意接受学校、老师和同学的监督、核实。假设所陈述内容及提供本 将自动放弃在校期间的各种评优、获奖和资助机会，并同意学校追回以前在校获 承当相应责任。本人签名： 年济困难学生资助资源 ,所提供的相关材料 十料虚假，一经核实， 得的各类资助款项且月日民主评议推荐等级A.家庭经济特殊困难陈述理由认定评议小组组长签字：年月HB.家庭经济一般困难 C.家庭经济不困难认定决定学院意见经评议小组推荐、本学院认 真审核后，同意评议小组意见。不同意评议小组意见，调整为O工作组组长签字：年月日（加盖学院公章）学校学生资助管理中心意见经学生所在学院提请，资助中心认真核实，同意工作组和评议小组意见。口不同意工作组和评议小组意见，调整为O负责人签字（章）：年月日（加盖学生资助管理中心公章）