我国医院工作制度与人员岗位职责.docx

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1、我国医院工作制度与人员岗位职责目 录上篇医院工作制度第一章医院管理工作制度-、医院领导干部深入科室制度二、会议制度三、请示报告制度四、医院总值班制度五、卫生工作制度六、病历管理制度七、医院统计制度）、医学图书馆/室管理制度九、进修工作管理制度十、患者入院、出院工作管理制度十一、住院处工作制度十二、探视、陪伴制度十三、挂号工作制度十四、医院职工上岗前教育制度十五、在岗职工规范化培训制度（试行）十六、社会监督制度十七、医德教育与医德考核制度十八、逐级技术指导制度十九、档案管理制度（试行）六十八、医学影像/放射科技土技术员职责六十九核医学科主任职责七 十、核医学科主任医师职责（试行）七十一核医学科主

2、治医师职责七十二、核医学科医师职责七十三核医学科技师职责七十四核医学科技土、见习员职责七十五、物理治疗科主任职责七十六、理疗科主治医师职责七十七、理疗科医师职责七十八、理疗科技师、技士、见习员职责七十九、医院感染管理部门主任/负责人职责（试行）八 十检验科主任职责八十一、主任（副主任）检验师职责八十二、主管检验师职责八十三、检验师职责八十四、检验土职责八十五、检验员职责八十六、临床检验医师职责（试行）八十七、检验科质量主管职责（试行）八十八、检验科技术主管职责（试行）八十九、病理科主任职责九 十、病理科主任（副主任）医师职责九十一、病理科主治医师职责九十二病理科住院医师职责九十四、病理科主管技

3、师职责九十五病理科技师职责九十六营养科主任职责（试行）九十七、营养师职责（试行）九十八、营养土职责（试行）九十九营养厨房人员职责（试行）第六章财务工作人员职责-、财务部门负责人职责-0-财务部门会计的职责一0二、财务部门出纳职责一0三、财务部门成本及奖金核算人员职责一0四、住院部、门急诊收费处收费员职责一0五、住院、门急诊收费处审核人员职责（试行）一0六、物价人员职责（试行）上篇医院工作制度第一章医院管理工作制度-医院领导干部深入科室制度1 .医院领导干部深入科室调查研究制度1.1 医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总 结推广先进经验。及时发现，纠正存在

4、的问题，坚持持续改进。1.2 深入科室围绕患者安全重点熟悉医疗、护理、教学、科研、后勤保障与服务质量. 患者生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包含医院长远规划与近期目标）的意 见与建议，夸奖好人好事，改进工作。1.3 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重患者的抢救 及其他有关业务活动等。2 .医院领导干部行政查房制度2.1 医院院长至少每月主持一次行政查房各有关职能科室负责人参加，深入到一线科室 重点检查医疗、护理、科研、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取患者与临床 科室职工的意见与要求，发现问题及时解决。2.2 行政查房前有关职能科室要到基

5、层熟悉情况听取意见反映，作好准备。每次查房 要确定主题，围绕主题展开。2.3 认真做好行政查房记录有欠科室务必限期给予答复与反馈，并在下一次查房时作汇 报。3 .领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度3.1 医院领导班子集体至少每季度召开一次专题会议评估在保持医院的质量方针与质量 目标.质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施并有反馈记录文件。3.2 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷要从管理的 体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见形成良好的医院质量与安全文化氛围。3.3 每季度至少召开一次有医院领导班子集体参加的医疗质量与安全管理”全院专题

6、工 作会议，与不一致层次多种形式的工作会议。二 会议制度1 .院务会：由院长主持院党政领导班子、院务会成员与有关人员参加。每二周一次，传 达上级指示研究与安排工作。2 .院周会：由正/副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次 传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。3 .科主任会：由正/副院长主持，科（室）主任或者负责人参加，汇报、研究及交流医疗、 管理、科研、教学等工作情况。4 .科周会：由科室正/副主任主持，病房、门诊负责医师等与护士长参加。每周一次，传达 上级指示研究与安排本周工作。5 .科务会：由科室正/副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度与工作人

7、员职 责的执行情况，总结与布置工作。6 .护士长例会：由护理部正/副主任或者正/副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。至 少每二周一次，总结上周护理工作布置本周护理工作。7 .门诊例会：由医务科或者门诊部正/副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人及护士长 参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救患者就诊与门、急诊 管理等有关问题协调各科工作。8 .晨会：由病房负责医师或者护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开， 进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理与管理工作中存在的要紧问题布置当日工 作。9 .住院患者座谈会：由病房护士长或者指定专人召开，患者代表参

8、加。医院每季一次，科 室通常每月一次，听取并征求住院患者及家属的意见，相互沟通，增进熟悉与信任，改进工作。10 .医.护技联席会议：由业务院长主持，有关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任 或者负责人参加，汇报诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。11 .党政联席会：由院长主持，由院党政领导参加，每季度一次讨论、研究重大事项、 重要项目、重要干部任免与大额度资金的使用。三请示报告制度凡有下列情况务必及时向院领导或者有关部门请示或者者报告：1 .当发生严重危及医疗质量与安全的事件时。2 .有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及务必动员全院力量抢救的患者时。3 .有重大

9、手术.重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术与自制药品首次 临床应用时。4 .将要实施紧急抢救生命的手术而患者的亲属不在时。5 .发生医疗事故或者严重差错，损坏或者丢失贵重器材与贵重药品发现成批药品变质时。6 .收治涉及法律与政治敏感人员与有自杀迹象的患者时。7 .购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时。8 .需增补.修改医院规章制度、技术操作常规时。9 .工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、同意院外任务时。10 .参加院外进修学习，同意来院进修人员等。11 .国内.外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动时。Ui1 .医院总值班由院级领导、职能部门与有关人员参加，负责处理非办公时

10、间的医务、行政 与临时事宜，及时传达、处理上级指示与紧急通知，签收重要文件，承接未办事项，检查夜间 各岗位工作人员的工作情况等。2 .三级医院及二级甲等医院根据医疗（救治危重患者）工作量需要可在夜间及节假日增 设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床.医技科室负责人员参加。3 .总值班应掌握全院危重患者情况，对病危患者，要到床前熟悉病情及治疗、监护情况 协调处理有关会诊、抢救问题掌握转院患者的情况熟悉转诊原因-根据规定做出决定，做 好记录，交班时报医疗管理部门与业务副院长。4 .医院要确定总值班人员的职责与权限。总值班人员应当做好值班记录，认真交接班， 不得擅自离开岗位。五、卫生工作制度L把爱国

11、卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爰国卫生运动委员会或者小组，每季度 至少召开一次会议。5 .为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体 健康素养。6 .认真搞好室内、环境与个人卫生，切实贯彻饮食卫生五四制，认真执行隔离消毒制 度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染与交叉感染。7 .医疗废弃物的管理应当符合医院感染管理原则。8 .坚持突击与日常相结合，建立每日清扫与每周大清扫的卫生制度。9 .认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。10 有计划地植草、种树-美化环境。11 认真做好环境保护工作，按国家规定，对三废（废水、废气、废渣）进行无害化处六、病历

12、管理制度1 .医院应当加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例.医疗事故处理条例与医 疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐 匿、销毁、抢夺、窃取病历。2 .医院务必设置专门部门或者者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院） 的收集.整理与保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及储存病案。 有条件的医院应当为所有患者建立与储存病历。3 .有适宜的病历编号系统病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4 .医师要严格按照病历书写基本规范的规定书写病历。医院要加强病历的内涵质量管 理，重点是住院病历的环节质量监控，

13、为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。5 .患者出院时，由医师按照规定的格式填写首页后由病案管理人员在出院后24至48 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式的修 改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，按编号排列后上架存档。急 诊死亡患者的病历由医院保管。6 .除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构与个 人不得擅自查阅患者病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还应当妥善保管与爱护借用的 病历不得涂改、转借、拆散或者丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单 位通常不予外借。院外单位借阅

14、人持介绍信，经医疗管理部门核准，能够摘录病史。7 .有病历安全管理制度.设施与具体措施到位病历封存或者提供病历复印服务应当符合 医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定； 应当配备专门场所供有关部门人员查询.摘录有父病历。8 .本院医师经医疗管理部门批准后方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但 不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。9 .住院病历原则上应当永久储存门诊病历至少储存一五年，住院病历至少储存30年， 涉及患者个人隐私的内容应当按照中华人民共与国统计法予以BaoMi。10 .二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少

15、于1 : 50 ;专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1 : 300 七、医院统计制度1 .医院务必建立与健全登记、统计制度。2 .各类医疗登记要填写完整、准确，字迹清晰，并妥善保管。2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记并按时填报患者流淌日报。2.2 门诊各科应当填写好患者流淌情况与门诊登记。2.3 医技科室应当做好各项工作的数量与质量登记。3 .医疗质量统计至少应包含出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、 平均住院天数、患者疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊 断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症与医技科室工作

16、数量、质量等。4 .医院应当根据统计资料，定期分析医疗效率与医疗质量，从中总结经验，发现问题，改 进工作。5 .统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表经领导批阅后上报 卫生行政部门。6 .医院应当逐步做到通过医院信息系统进行统计工作。7按照统计法对院内数据资料做好BaoMi工作。八 医学图书馆/室管理制度1 .医学图书馆/室是医院的文献信息中心，是为医疗、教学、科研与管理服务的专业技术性 机构是医院信息化的重要构成部分。医院图书馆/室的建设与进展应当与医院的建设与进展 相习惯。2 .三级医院应当设立与医院规模等级相习惯的图书馆/室图书馆/室应当在科研主管部门 的领导下实行馆长

17、负责制。3 .根据医院临床、教学、科研与管理的需要有计划的组织对信息需求进行论证与评估 根据本地区或者系统内文献资源布局情况制订本馆/室的文献信息资源建设方案 有计划、 有重点的收集国内外各类医学及有关的文献，形成具有本馆特色的馆藏体系。4 .树立以人为本.读者第一，服务至上”的宗旨，健全服务体系，开展多层次多种方 式的读者服务工作，提高图书馆/室文献信息资源的利用率。5 .建立健全各项规章制度，制定业务工作规范，注重工作数量、效果的统计与积存，做好 馆内各类数据备份及各项馆藏统计工作。6 .图书馆/室工作人员应当热爱图书馆事业，恪守职业道德认真履行岗位职责，具有奉献 精神。7 .图书馆/室应

18、当有固定的馆舍正常运行与持续进展所必需的经费列入医院预算。九、进修工作管理制度1 .进修工作由医院根据有关规定要求及实际能力统一计划.安排。2 .医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。 各科要选派有经验的医务人员指导进修人员。带教者应当根据进修人员具体情况拟定计划，定 期检查，努力完成。3 .进修人员要遵守医院各项规章制度不得自行调换进修科目不得随意延长学习时间。 进修期间不安排探亲假。4 .医疗.护理科目进修人员应当是经选送医院注册的执业医师（助理医师）与注册护师。 进修人员的普通处方权，由指导医师提出，并经科主任同意，报请医疗管理部门批准授权，进 修结

19、束自动终止。5 .进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立执业不得独立出具诊断证明及 诊断报告。6 .进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。7 .医疗.护理管理部门领导要经常熟悉进修人员思想情况关心他们的学习与生活，定期召 开座谈会征求意见改进工作。8 .进修人员在医疗工作中有特殊奉献者应给予夸奖。医疗作风恶劣或者犯有严重错误者， 由医院提出意见后连同材料与本人一起送回原单位处理。9 .进修期满医院应当做好进修人员考核与鉴定工作，并办理离院手续。十、患者入院.出院工作管理制度1 .医院有各类各类疾病的收住住院治疗的标准、制度或者程序。由本院具备执业医师资格

20、 的医师通过病情诊断决定住院。2 .医师要根据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）承受能力来解决是否收住院，还 是及时转往上级医院诊疗。3 .每一个患者从门诊或者急诊到收入院的过程都要有完整的记录，应当都包含有明确的住 院日、入院时的患者身体状态精神状况的评价向患者进行说明取得懂得与同意。4 .医院有急危重症及预约手术患者优先收住的具体规定及办法各病区保持1-2张应急床 位。5 .关于需收住重症监护病房的，应当明确地向患者及其家属告知收住的理由.预期效果及费 用，取得懂得与同意，患者运送途中要保障其安全。6 .危重症患者转院前应当向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外 取得

21、懂得与同意有转院记录并与上级医院取得联系必要时可派医务人员护送。7 .患者出院应当由本科的主治医师或者上级医师查房决定，并提早一天通知住院处办理出 院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回患者住院期间所 用医院的物品。8 .医师护士应当根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生 活或者工作中的注意事项等健康服务。9 .每一位出院患者都有出院小结的副本要紧内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、 效果、出院带药、出院的注意事项与康复指导等。10 .逐步做到由负责治疗患者的医师或者上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社 区医疗服务机构介绍诊疗情况

22、以保持服务连贯性。11 .病情不宜出院而患者或者家属要求自动出院者，医师应当加以劝阻充分说明可能造 成的不良后果，如说服无效者应当报请病房主管医师（科主任）批准，由患者或者其家属在 病历中签署有关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知 所在单位或者有父部门接回或者送回。十一、住院处工作制度二十一、制度、操作常规变更批准制度（试行）二十二、卫生技术人力资源管理制度（试行）二十三、医院标识管理制度（试行）二十四、消防与安全管理制度（试行）二十五、投诉处理管理制度（试行）二十六、医院信息公示制度（试行）二十七、员工意外伤害（含感染.化学.放射等）管理制度（试行）二十八、

23、患者知情同意告知制度（试行）二十九、医师外出会诊管理制度（试行）三十、医院院务公开制度（试行）三十一、重大医疗过失行为与医疗事故报告制度三十二、医院应急管理制度（试行）三十三、医疗保险管理制度三十四、医学装备管理制度第二章临床部门工作制度三十五、急诊工作制度三十六抢救室工作制度三十七、急诊观察室制度三十八、门诊工作制度三十九、处方制度四十、病历书写制度四十一、查房制度四十二、医嘱制度四十三、医疗质量管理制度四十四查对制度1 .出入院患者统一由住院处办理手续。病房无空床，不得预办住院手续。2 .患者凭医师开具的住院证、门急诊病历、医疗保险证等到住院处办理手续。自费者按规 定预交住院费，住院处再通

24、知病区。危重患者可先住院后补办手续。3 .患者住院应当登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行 必要的卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院患者，介绍住院须知及病房有关制度。4 .住院处应当每日与病区联系熟悉病床使用及周转情况。5 .对一时不能入院的患者要耐心解释请其等床住院。6 .患者办理出院手续，通常于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算开 具结帐单及明细清单。患者或者家属来住院处结清后，将结帐单拿回病区办理出院手续。7 .医院应当在醒目位置公示住院收费标准，并应当使用多种形式主动征求出院患者对医 院服务的意见及改进建议。十二、探视、陪伴制度1 .为促

25、进患者早日康复，使医疗护理工作有序进行，要尽可能减少陪伴。2 .陪伴适用原则：(1)各类疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。(2 )病情有可能突然发生严重并发症者。(3 )疾病诊断不清或者病情反复、进展等情况而导致生活不能自理者。(4)各类原因造成的精神特殊、意识障碍者。(5 )各类介入治疗、手术后者。(6)语言沟通障碍、失明及失聪者。(7 )有自杀倾向者。(8 )年龄过大(超过75岁以上)，年龄过小(10岁下列)者。(9 )医师认为诊疗需要陪伴的其他患者。3 .凡是患者病情需陪伴者需经主管医生及护士长同意发给陪伴证(盖章有效)，方可 陪伴。病情稳固后，停止陪伴同时收回陪伴证

26、，并随需要增发或者收回。4 .陪伴者需遵守下列规定:(1)与医护人员密切配合在医护人员指导下照顾患者。(2 )自觉遵守医院各项规章制度 不得随地吐痰不在院内吸烟与饮酒，不串病房，不 在病房里洗澡、洗头、洗衣服与蒸煮自带的食物，不得自带行军床.躺椅等。不吃患者饮食，保 持病房的安静与清洁卫生。(3 )节约水电，爰护国家财产，损害公物须照价赔偿。(4)陪伴只限一人设定换班时间出入院出示陪伴证携带物品出院需经病房值 班护士开具证明。(5 )有事离开患者，务必通知医护人员。(6)不得私自将患者带离至院外。5 .陪伴人员如违反院规或者影响医院治安经说服教育无效者可停止其陪伴并与有关 部门联系处理。6 .

27、对危重抢救患者-须经医师同意后方可给予探视。十三、挂号工作制度1 .实行预约挂号服务，为患者提供就医方便。门诊患者应当先挂号后诊病(危重抢救例 外)医院应在门诊显著位置公示出诊医师信息。2 .应采取多种方式提供预约挂号服务方便患者就医。初诊病历要填齐首页上端各栏包 含姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期由医院建档的应当复写入档或者将信息 输入挂号卡。实行门诊病历保管的医院，复诊患者凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科 室3 .同时就诊两个科室的患者，应当分别挂号;会诊例外。4 .挂号诊疗当日一次有效继续就诊应当重新挂号。5 .初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室。6 .下班前取回当日

28、就诊病历，依次整理上架归档对自行保管门诊病历本的就诊者可在 就诊后交至就诊患者本人。7技病历号及时将各类检啦报告贴到病历页上。8 .挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行做到帐目清晰.结算及时。9 .对国家,省市有关政策规定享受优先优抚人员，实行优先挂号。、医院职工上岗前教育制度L医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。2 .岗前职业教育要紧内容有：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理 与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文 件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫

29、生工作概况及所在 医院情况；现代医院管理与进展与消防安全知识与技能培训等有关内容。3 .岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。4 .其他新上岗的职工，要依照本制度自学与考核。5 .岗前教育集中培训应当与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行 专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训I，并在试用期结束前作出评价。十五、在岗职工规范化培训制度（实行）1 .根据国家继续医学教育的有关规定，医院务必实行在职职工终身培训教育，抓好人才培 训工作从难从严要求进行正规训练。2 .医院对在岗职工继续教育工作规范化培训包含：专科培训I、亚专科培训及终身继续教育 三阶段；应当设专人管理，在主管院长领导下

30、，负责计划、组织与考核，建立技术档案。3 .医院与科室应当制订出在职职工继续教育规范化培训计划与保证计划完成的具体措施。4 .对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论.基本知识与基本技能入手可使用岗位实 践、脱产进修、建立导师制等多种途径不断提高与深化专业理论、实践能力与外语水平。5 .医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖 励。十六、社会监督制度1 .医院内要设立社会监督电话与意见箱有专人负责管理。2 .建立医院领导与所在地区联系制度听取与熟悉所在地区群众的反映与意见。3 .不定期向患者发放征求意见卡”进行满意度调查或者召开医患座谈会。4 .聘请社会义务

31、监督员定期召开有关人员座谈会，征求意见。十七医德教育与医德考核制度1 .医院须把医德教育与医德医风建设作为目标管理的重要内容。2 .医院须认真贯彻执行卫生部公布的关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试 行）。3 .医院要根据医德规范结合实际情况，建立医德考核与评价制度制定具体的.切实可行 的医德考核标准及办法建立并不断完善医务人员医德考评制度。4 .医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的 办法进行。5 .医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升与评优的重要条件之一。6 .医德考核成绩优秀者，应给予表彰与奖励；医德考核成绩差者应当进行批判教育

32、；严重 违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。十八、逐级技术指导制度1 .城市医院支援农村、支援城市基层互相协作-逐级指导是医院的责任与义务务必 做到经常化、制度化。2 .医院支援农村、城市基层卫生事业的工作要按照卫生行政部门统一规划，采取划区包 干，分工负责，定点挂钩，对口支援等方法进行。3 .根据卫生行政部门要求制订医院支援社区卫生服务的年度与中长期工作计划。承担社 区卫生服务机构的业务指导、技术支持、人才培养等任务。4 .支援与受援双方务必签订协议，在社区卫生服务机构的功能任务的框架内，定目标、定 任务、定方式、定时间与评价标准，并认真贯彻执行。5 .医院应根据受援医院的

33、需求情况选派有经验的医疗技术人员与医院管理人员参加支援 工作以保证质量。6 .支援基层工作的医务人员要认真遵守本院与受援单位签订的协议或者合同。医务人员支 援基层的实绩要作为考核的内容之一。7 .医务人员支援基层工作期间除由原单位照发工资、奖金及福利待遇不变外，受援医院可 根据不一致情况给予适当补贴与提供适当的生活、工作条件。8 .新技术开发转让与技术指导要按知识产权法的有关法规执行。十九、档案管理制度（试行）L医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档 任何科室或者个人不得长期或者私自储存应归档的文件资料，保证档案的完整、准确、系统。2 .二级甲等以上医院设

34、立档案管理部门，其它医院应当设专（兼）职人员管理，建立档案 统计制度对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并按照规定向档案业务管理机 关报送档案工作基本情况统计表。3 .根据需要编制各类检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档 案利用工作，提高利用效果。4 .储存的档案要紧供本单位与上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度与档案室 BaoMi制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度.专兼职档案员职责等各 类制度。5 .根据国家的有关规定，编制本单位或者本专业系统的档案材料保管期限表，并报档 案业务管理机关备案。6 .医院档案库房应该牢固并做到有防盗、

35、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设 施。定期检查档案保管状况，对破旧或者变质的档案应及时修补、复制或者作其它技术处理。7 .档案保管不善，造成毁坏与丢失的要追究有欠人员法律责任并予以处罚。8 .档案保管人员务必严格执行档案法与BaoMi法，在公共场所不得随意谈论档案 中的有关秘密事项档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。二十信息部门管理制度（试行）1 .信息部门（信息中心/信息管理中心/信息部/信息工程部）是受院长/副院长直接领导 的、兼具管理职能的技术科室，其基本职能是负责医院信息化建设的规划、实施、运行、保护 与管理。2 .医院信息化建设的核心内容是医院信息系统建设。医院信

36、息化建设应坚持以需求为导向、 以应用促进展，注重经济实效、技术上适度超前的基本原则，遵循规划充分论证、分步实施、 试点运行、阶段见效、持续进展的实施策略。3 .医院能够根据工作的需要，对信息中心、医学工程处(设备科/器材科)、统计科、病案科、 图书馆乃至通讯部门进行机构与功能的重组与归并。4 .在医院信息系统的建设过程中，务必坚持以全院大局为优先考虑，在院长/副院长的授 权下完成信息资源的平衡调配避免形成信息孤岛，并确保有关任务及时、准确、完整的执行 与完成。5 .为保证医院信息化建设的顺畅进行，信息部门务必争取院方提供必要的支持条件。包含 充足的专业技术人员配备；符合全国及行业有关标准的信息

37、处理设备、运行环境与办公空间； 满足医院信息化进展需要的预算资金。6 .信息部门负有贯彻执行国家与卫生行政管理部门公布的有关信息化的法律、法规、标准、 政策、条例、规程与办法的责任。7 .参照国家与卫生行业的有欠标准与规范结合医院的实际情况，制定相应的管理制度与 操作规程并贯彻执行。有关管理制度应包含但不限于：(1)信息安全与BaoMi管理(2)信息共享管理(3)机房管理(4)网络管理(5)数据库管理(6)应用系统操作规程(7)信息标准化管理(8)用户管理(9)数据备份管理(10)应急事件处理预案(11)人员培训8.确立为医院医疗、教学、科研与管理服务的意识，参照信息技术治理的理念与方法，推动

38、信息管理与服务的规范化。9息工程的立项、审批、实施、验收应当按照有关规定履行招标、论证手续，并同意财务 与审计部门的监督。10加强以医学信息学为基础的专业学科建设，强化对信息中心工作人员的有关专业技术培 训，提高其分析、处理问题的水平与能力为临床与管理部门提供及时、优质的信息服务。二十一制度操作常规变更批准制度（试行）1 .制度、操作常规变更立足于确保患者生命安全、实事求是、提高工作效率与工作质量。2 .制度操作常规如有变更需求科室报请医院职能部门同意由医院质量管理委员会审核 后，由院长批准后执行。3 .变更程序：3.1 对现有制度.操作常规的自我完善与补充。3.2 对新出现的工作，需要制定新

39、的制度或者操作常规。3.3 将修改的或者新制定的制度、操作常规提交医院质量管理委员会审核，对其提出意见 或者建议，进一步完善。3.4 制度、操作常规变更后或者新制定的，应当设置3-6个月试行期通过可行性再评价 后方可正式列入实施。3.5 制度、操作常规变更或者新制定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。4 .变更后的制度、操作常规应当及时通知有关科室与人员，在认真组织培训与学习的基础 上再执行。5 .重大制度、操作常规变更要多部门做好协调，保持一致性并向全院通报。二十二、卫生技术人力资源管理制度（试行）1 .医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与患者安全的基本准则。2 .医院

40、要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制 使人力资源得到不断的更新更要注重卫生技术人员实际为患者提供诊疗服务的工作能力。3 .医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合 执业医师法、护士条例规定的要求。3.1 各科室人力资源配备合理并满足需要各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。3.2 各级各类卫生技术人员的配比应当与医院功能任务相习惯，与工作量相匹配。3.3 医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队（含年龄与 学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。3.4 当床位使用率大于97%时应当有人员的配比

41、调整机制与人员储备机制。3.5 要紧临床、医技科室均配有高级卫生技术人员。4 .建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开公平、公正；对每 一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。5 .在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格与实际服务能力并是按照法规 要求具有执业资格与在本院注册的同意过不一致等级的复苏技术培训的合格者。6 .建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包含：技术能力、服务品质、 职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。7 .建立院、科两级人员紧急替代的制度与程序，以确保患者获得连贯诊疗，特别

42、对急诊、 夜间与节假日。8 .有保护医务人员职业安全的规范与措施。二十三、医院标识管理制度（试行）1 .医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识（包含夜标识）与路标-并责成专人负责管 理。2 .所用标识要规范统一-美观大方。通用标识应当按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标 识按卫生部统一规定制作。3 .医院内部标示设立部位要根据医院环境统一规划，不准随意乱设。4 .所有标识的色彩、图形、比例、字体均应当严格按医院提供版图制作以示严肃；字体 应当统一规范不使用繁体字。5 .院内已经陈旧的标识应当及时修整更换，已通过时的标识应当及时清除。6 .所有标识的语言文字应当符合国家语言文字规范的规定要求。7

43、.工作人员佩戴否认胸牌至少应当有姓名、职称、所在科室等项目进修、实习人员与 本院工作人员应当有区别。8 .要注意与安全有欠的防跌倒、防烫伤、消防通道等标识。二十Ui、消防与安全管理制度（试行）1 .全面落实国家公安部机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定的要求。2 .落实逐级（院所、处科、班组）安全责任制，明确职责、有专人负责，落实责任，不断完善与落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全 事故操纵在最低水平。四十五、会诊制度四十六、转院、转科制度四十七、病历讨论制度四十八、值班与交接班制度四十九、手术室管理制度五十、围手术期管理制度（试行）五十一麻醉科工

44、作制度五十二、麻醉恢复室管理制度（试行）五十三、医疗安全（不良）事件自愿报告制度（试行）五十四、医疗技术管理制度（试行）五十五、患者评估管理制度（试行）五十六、手术（有创操作）分级管理制度（试行）五十七、危重患者进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行）五十八、首诊负责制（试行）五十九、约束器具使用制度（试行）六十、急危重患者抢救及报告制度（试行）六十一血液净化室工作制度（试行）六十二、住院病历环节质量与时限基本要求（试行）六十三、预防保健科工作制度六十四、中医科工作制度六十五、重症医学科（）管理制度（试行）六十六、重症医学科（）患者实施危重程度评分制度（试行）六十七、重症医学科（）的收治范

45、围（试行）第三章护理工作制度六十九、病房管理制度（试行）七十、分级护理制度（试行）七十一、病房药品管理制度（试行）七十二、皮肤压力伤登记报告制度（试行）七十三、导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管.气管插管等）（试行）七十四、注射室工作制度（试行）七十五、治疗室工作制度（试行）七十六、换药室工作制度（试行）七十七、患者入院.出院.转院转科护理工作制度（试行）七十八、特殊护理单元管理制度（试行）医院感染工作制度七十九、医院感染管理制度（试行）八十、医院感染监测管理制度（试行）八十一医院感染的消毒隔离制度（试行）八十二、消毒药械管理制度（试行）八十三、一次性使用无菌医疗用品管理制度（试行）八十四医疗

46、废物管理制度八十五 医院感染的分级防护管理制度（试行）八十六、预防重点部位医院感染的制度（试行）八十七、手卫生与监管制度（试行）八十八、医院感染管理委员会工作制度（试行）第五章药事部门工作制度八十九、医院药事管理委员会工作制度（试行）九十、临床用药管理制度（试行）九十二、调剂室工作制度（试行）九十三制剂室工作制度（试行）九十四、静脉用药配置中心（室）工作制度（试行）九十五、临床药师工作制度（试行）九十六、药房值班工作制度（试行）九十七药库工作制度（试行）九十八药品采购工作制度（试行）九十九药品验收与保管制度（试行）-、住院患者自备药品制度（试行）一o 一、麻醉药品.一类精神药品管理制度（试行）一0二、第二类精神药品管理规定（试行）一0三、药品不良反应监测报告制度（试行）一0四、用药错误监测报告制度（试行）一0五、药品收回制度（试行）第六章医技科室工作制度一O六、检验科工作制度一O七、输血科/血库工作制度（试行）一O八、临床检验危急值报告与应用制度（试行）一O九、临床实验（检验.病理）标本采集.储存.运送制度（试行）一一 O、中心实验室管理制度（试行）病理科工作制度 二、医学影像科（室）工作制度 三、放射治疗科（室）工作制度