医学专题一抗血小板与消化道出血.pptx

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1、抗血小板治疗(zhlio)与消化道出血神经内科 丁菁第一页，共八十一页。目 录n抗血小板药物(yow)选择和胃肠道出血风险评估的必要性n缺血性卒中患者胃肠道出血风险的评估n对高危胃肠道出血风险的缺血性卒中患者抗血小板规范治疗的探讨第二页，共八十一页。主要(zhyo)抗血小板治疗药物GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-羟色胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白(xin wi dn bi)原GP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林(s p ln)腺苷ADPAMP前列环素潘生丁潘生丁 西洛他唑西洛他唑摄取第三页，共八十一页。缺血性卒中抗血小

2、板药物的研究一直缺血性卒中抗血小板药物的研究一直(yzh)(yzh)是热点是热点首个证实阿司匹林预防脑梗死的随机双盲安慰剂对照研究发表1977年FDA批准阿司匹林用于缺血性卒中的防治1988年CAPRIE研究证明氯吡格雷预防缺血性卒中优于阿司匹林ESPS2研究证明阿司匹林+缓释双嘧达莫疗效优于阿司匹林全球规模最大的IS二级预防试验:PRoFESS发表，证明氯吡格雷与阿司匹林+缓释双嘧达莫疗效相当1996年2008年2014年新型抗血小板药Vorapaxar 获得 FDA 批准，但因其出血风险被禁用于卒中/TIA/ICH史患者英国最新文章证实氯吡格雷对所有缺血性卒中患者疗效均优于阿司匹林2010

3、年CSPS2研究证明西洛他唑预防IS疗效与阿司匹林相当MATCH研究证明氯吡格雷+阿司匹林不优于氯吡格雷2004年第四页，共八十一页。阿司匹林相关阿司匹林相关(xinggun)(xinggun)循证证据循证证据证明其用于缺血性卒中治疗的有效性证明其用于缺血性卒中治疗的有效性1.Ruth M.,et al.Curr Neurol Neurosci Rep(2013)13:327US 阿司匹林研究加拿大研究AICLA研究ESPS研究1977年1987年ATC研究WARCEF研究1997年2012HAEST研究WARSS研究ATC研究WASID研究2007年SPAF研究UK TIA研究DutchTI

4、A 研究ATC 研究ESPS2研究CAST研究IST研究SPIRIT研究第五页，共八十一页。ATCFASTERCHANCECHANCESAMPPRISSAMPPRIS氯吡格雷的经典氯吡格雷的经典(jngdin)(jngdin)临床试验和最新研究进展临床试验和最新研究进展第六页，共八十一页。关于卒中患者抗血小板药物个体化选择的其他(qt)研究研究名称研究类型研究时间研究药物主要结果PRoFESS1随机、双盲、22析因试验2008阿司匹林+缓释双嘧达莫，氯吡格雷两组疗效（卒中复发，卒中、心梗及血管性死亡复合事件）相当；氯吡格雷出血风险更低CASISP2前瞻性随机双盲研究2008西洛他唑，阿司匹林西

5、洛他唑疗效不劣于阿司匹林，不增加出血风险；但西洛他唑组停药率更高，头痛、头晕、心动过速发生率更高CSP23前瞻性随机双盲研究2010ASOP45年回顾性研究2011氯吡格雷，阿司匹林氯吡格雷较阿司匹林显著提高缺血性卒中患者5年无复合血管事件生存率和5年总生存率台湾研究5真实世界回顾性队列研究2014氯吡格雷，阿司匹林对于正在服用阿司匹林发生缺血性卒中的患者服用氯吡格雷较阿司匹林显著降低不良事件风险，颅内出血风险更低丹麦全国队列研究6真实世界回顾性队列研究2015氯吡格雷，阿司匹林，阿司匹林（ASA）+缓释双嘧达莫（DP）氯吡格雷与ASA+DP无显著差异；与ASA+DP相比，ASA显著增加卒中和

6、出血风险；与ASA相比，氯吡格雷显著降低卒中和出血风险100.16.002.0331.NEnglJMed2008;359.2.LancetNeurol.2008;7(6):494-9.3.LancetNeurol2010;9(10):959-9684.MilionisHJ,etal.ArchMedRes,2011;42(6):443-4505.BMJOpen2014;4:e0066726.BMCNeurology(2015)15:225第七页，共八十一页。各国指南一致(yzh)推荐：抗血小板治疗是缺血性卒中二级预防的重要组成部分1.Stroke 2014;45(7):2160-236;2.In

7、t J Stroke.2015;10(3):282-91;3.中华(Zhnghu)神经科杂志 2015;48(4):258-273 4.Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 5.National Stroke Foundation.Clinical Guidelines for Stroke Management 2010他汀类药物降压药物抗血小板药物ASA/AHA=美国卒中协会/美国心脏(xnzng)协会ESO=欧洲卒中组织APSS=加拿大卒中协会 *澳大利亚国家卒中

8、基金会（NSF）一致推荐*100.16.005.003第八页，共八十一页。抗血小板治疗需要长期坚持，才能最大程度降低(jingd)卒中复发风险*坚持抗血小板治疗：为出院后未中断(zhngdun)氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫治疗处方 未坚持治疗：前一次处方药服完后30天内未再配药美国大型医疗保健项目数据库中的回顾性报销数据分析，纳入1413例使用氯吡格雷或阿司匹林+缓释双嘧达莫治疗的缺血性卒中患者(hunzh)，随访1.5年，评估坚持抗血小板治疗对卒中复发再住院风险的影响卒中复发再住院风险减少73%坚持抗血小板治疗vs.未坚持治疗*P 0.0004CurrMedResOpin.2010;26

9、(5):1023-309 9100.16.005.004第九页，共八十一页。2010 ChinaQUEST研究：中国缺血性卒中二级预防现状并不乐观(lgun)，抗血小板治疗依从性不高中国城市卒中二级预防(yfng)现状：抗血小板药与降脂药用药依从性显著下降WeiJW,etal.Stroke,2010;41(5):967-974 ChinaQUEST研究(ynji)（卒中照料与治疗生活质量）是一项在中国37个城市进行的多中心、前瞻性、62家医院参加的注册研究，纳入2006年连续5个月期间内因急性缺血性卒中或脑出血被收治入院的患者(年龄15岁)。分别在基线(知晓后尽快评估)、出院时、卒中后3个月和

10、12个月对患者进行四次评估降压抗血小板降脂0%20%40%60%80%100%63%81%31%63%73%21%61%66%17%住院期间卒中后3个月卒中后12个月治疗患者比例*P0.001*100.16.005.005第十页，共八十一页。2010 ChinaQUEST研究：医生不处方是停止抗血小板药物治疗(zhlio)的主要原因52%医生不处方19%病人拒绝使用12%医生未考虑使用4%药物不良反应4%药物禁忌7%其他未指出病人无法支付WeiJW,etal.Stroke,2010;41(5):967-974100.16.005.006第十一页，共八十一页。在我国，消化道出血史是医生对非心源性

11、卒中患者不处方抗血小板药物的主要(zhyo)原因之一2011.3.1-3.31在全国7个城市的29家（三级医院27家）医院神经内科同时进行的一项研究，共连续纳入非心源性卒中患者994例。研究还提示(tsh)，女性、脑出血病史、消化道出血史是医生不处方抗血小板药物的主要原因。中国29家医院研究：超过1/3有消化道出血(chxi)史的非心源性卒中患者出院未应用抗血小板药物未使用抗血小板药物使用抗血小板药物0%10%20%30%40%50%60%70%37.50%62.50%所占比例王林玉.中国实用神经疾病杂志.2013;16(23):29-31P十二指肠)肠病 胶原性结肠炎?出血(胃十二指肠)IB

12、D复发 穿孔多发、无痛、可以溃疡出血或穿孔多发、无痛、可以溃疡出血或穿孔(chunkng)(chunkng)为首发症为首发症状状抗血小板药物胃肠道损伤的防治抗血小板药物胃肠道损伤的防治-中国专家共识意见，中华内科杂志，中国专家共识意见，中华内科杂志，2013；3：第十六页，共八十一页。女，女，61岁，岁，胃溃疡胃溃疡男，男，66岁，胃溃疡岁，胃溃疡女，女，46岁，岁，重度溃疡性结肠炎重度溃疡性结肠炎男，男，63岁，十二指肠炎岁，十二指肠炎女，女，80岁，横结肠粘膜充血水肿糜烂岁，横结肠粘膜充血水肿糜烂男，男，53岁，岁，十二指肠球部溃疡出血十二指肠球部溃疡出血图片来自图片来自C-GIVE病例收

13、集病例收集(shuj)(shuj)项目项目第十七页，共八十一页。胃肠道出血是抗血小板药物(yow)的主要不良反应阿司匹林1200mg/天阿司匹林300mg/天安慰剂0%1%2%3%4%5%4.70%3.10%1.10%胃肠道出血患者比例1.FarrellB,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.1991;54(12):1044-54.2.TheDutchTIATrialStudyGroup.NEnglJMed1991;325:1261-1266一项随机双盲研究，从1979年1985年，总计纳入2435例TIA或缺血性卒中患者，随机分组至阿司匹林1200mg/天组（n=

14、815），阿司匹林300mg/天组（n=806），安慰剂组（n=814）。主要研究终点为严重血管性事件和死亡事件。研究结果显示，阿司匹林1200mg/天组与阿司匹林300mg/天组未见明显(mngxin)差异。P=NS阿司匹林30mg/天阿司匹林283mg/天0%10%20%30%40%50%40.00%43.40%胃肠道出血占主要出血性并发症患者比例P=NS使用阿司匹林(spln)的患者易发生胃肠道出血1胃肠道出血是主要的出血性并发症2一项随机双盲d对照研究，总计纳入3131例TIA或缺血性卒中患者，随机分组至阿司匹林30mg/天组（n=815），阿司匹林283mg/天组（n=1555），安

15、慰剂组（n=1576）。主要研究终点所有血管性死亡、非致命性卒中、非致死性心肌梗死的发生率。研究结果显示，阿司匹林30mg/天组与阿司匹林283mg/天组未见明显差异。100.16.005.008第十八页，共八十一页。中国患者(hunzh)因胃肠道出血住院占所有药物不良反应住院的36.8%胃肠道出血低血糖心血管不良事件皮疹其他0%5%10%15%20%25%30%35%40%36.80%24.60%8.90%3.50%14%患者比例中国耶路撒冷柏林0%5%10%15%20%25%30%35%40%36.80%5.90%13.20%患者因胃肠道出血住院比例因胃肠道出血(chxi)住院为我国主要的

16、药物不良反应1因胃肠道出血患者住院率，中国(zhnu)高于其他地区1221.THOMASY.K,etal.Pharmacoepidemiology&DrugSafety1995,4(3):165-1702.M.Levy,etal.EurJClinPharmacol.1980;17(1):25-31.1992年10月至1993年2月，总计纳入925例患者，旨在研究药物相关问题导致住院的重要性。研究结果显示，88例患者（9.5%）住院的主要原因是药物相关问题。其中，57例患者为药物不良反应，22例为药物中毒，9例为不遵医嘱或不恰当的减少剂量导致的治疗失败。一项比较研究，旨在比较耶路撒冷和柏林两个地

17、区患者住院与药物相关问题之间的关联，耶路撒冷地区总计2499例患者入组，柏林地区总计2933例患者入组，总计纳入925例患者。100.16.005.009第十九页，共八十一页。胃肠道出血的患者(hunzh)脑卒中复发风险也显著增高无胃肠道出血患者胃肠出血患者0%2%4%6%8%10%12%14%16%3.5%14.0%卒中复发比例P=0.0001ODonnellMJ,etal.Neurology2008;71:650-655一项加拿大研究，总计(zngj)纳入6853例急性缺血性卒中患者，旨在研究急性缺血性卒中后胃肠道出血的发生率、危险因素和临床临床预后。100.16.005.010第二十页，

18、共八十一页。为什么胃肠道出血的患者(hunzh)脑卒中复发风险更高？作者在原文分析可能的作用机制：胃肠道大出血后的血流动力学变化是缺血性卒中重要的决定因子胃肠道大出血发生后，停用抗栓药物也显著增加了缺血性卒中复发风险出血会导致血小板和凝血反应激活，从而引发前血栓(xushun)状态，从而增加血栓(xushun)性事件发生风险ODonnellMJ,etal.Neurology2008;71:650-655100.16.005.011第二十一页，共八十一页。所以，必须重视缺血性卒中胃肠道出血(ch xi)风险的评估，并给予适当的预防和治疗！l出血是抗血小板临床治疗上最常见的药物不良事件。l临床医生

19、需要(xyo)评估患者出血风险增加的证据，如有出血性疾病史、胃肠道出血、和/或溃疡。RobertGuthrie.AdvTher.2011;28(6):473-82100.16.005.012第二十二页，共八十一页。目 录n抗血小板药物选择和胃肠道出血风险评估的必要性n缺血性卒中患者胃肠道出血风险的评估l胃、十二指肠(shrzhchng)出血风险评估l小肠（十二指肠、空回肠）出血风险评估n对高危胃肠道出血风险的缺血性卒中患者抗血小板规范治疗的探讨100.16.005.013第二十三页，共八十一页。使用抗血小板药物(yow)胃肠道出血高风险的危险因素抗血小板药物(yow)消化道损伤的预防和治疗中国

20、专家共识（2012更新版）HP:幽门(yumn)螺杆菌抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志2013;52(3):264-270nn使用抗血小板药物胃肠道出血高风险的危险使用抗血小板药物胃肠道出血高风险的危险因素：因素：ll年龄年龄 6565岁岁ll消化道消化道溃疡及并发症溃疡及并发症病史病史ll消化不良消化不良或胃食管反流或胃食管反流病病l l消化道出血消化道出血史史ll使用糖皮质激素使用糖皮质激素l l双联抗血小板治疗或联合抗凝双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗治疗 同时还指出同时还指出需检测需检测HP,HP,如阳性则给予如阳性则给予治疗治疗100.16.005.014

21、第二十四页，共八十一页。服用低剂量阿司匹林（75mg/d），老年患者发生溃疡穿孔(chunkng)的风险显著增加165岁65岁0246810121.110.7溃疡(kuyng)穿孔年发生率（1/10万）OR：10.1（95%CI6.1-16.8）大型回顾性分析，共纳入(nr)1997-2006苏格兰西南部人口255,390例，其中，216,273例65岁，39,117例65岁以上。1.ASTAHAetal.AlimentPharmacolTher2008;878-85；2.郑义.中国老年学杂志2013;33:4044-45;3.余凌云等.分子影像学杂志2014;37(3):175-177分析原

22、因：l可能是由于随着年龄增长血管弹性逐渐变差及硬化，而且肝脏血流及肾小球滤过率降低，阿司匹林因此可能更容易蓄积在体内2。l 老年人有动脉粥样硬化，胃黏膜下小动脉增厚，动脉腔变细，局部血流减少，从而导致胃粘膜变薄3；l老年人十二指肠液、碳酸氢盐分泌减少，胃排空液体有延缓，使胃粘膜的屏障保护作用降低3；l老年人生长抑素和前列腺素等保护性激素减少，非甾体类抗炎药的应用，与细胞修复相关的细胞因子减少可能是胃肠道出血风险增加的综合原因3。100.16.005.015第二十五页，共八十一页。酸相关性疾病*（消化道溃疡、胃食管反流病、消化不良等）是导致胃肠道出血的常见(chn jin)原因酸相关性疾病(jb

23、ng)57.8%其他(qt)原因 42.2%胃肠道出血原因分析1（N=413）余凌云等.分子影像学杂志2014;37(3):175-177*酸相关性疾病：是指胃酸作为主要致病因子的一类上消化疾病，通常包括胃食管反流病、消化性溃疡、慢性胃炎和十二指肠球部炎、急性胃粘膜病变和一部分功能性消化不良。一项回顾性分析，共纳入413例上消化道出血的老年患者。100.16.005.016第二十六页，共八十一页。胃食管(shgun)反流病与上消化道出血n胃食管反流病包括非糜烂性反流病、糜烂性食管炎和Barrett食管。主要是后两者易发生上消化道出血。n糜烂性食管炎由于食管粘膜糜烂可发生出血，且多为慢性少量出血

24、。但食管炎严重者，则因食管溃疡形成，引起大量出血。nBarrett食管炎及Barrett食管溃疡受胃酸的侵蚀(qnsh)可发生出血，与糜烂性食管炎一样，多为慢性少量出血，但Barrett食管溃疡如侵蚀较大血管也可引起较大量出血。韦红.医学新知(xn zh)杂志 2006;4(4):203-204100.16.005.017第二十七页，共八十一页。幽门螺杆菌感染是服用低剂量阿司匹林人群胃肠道出血的独立(dl)危险因素1.Lanas A et al.Aliment Pharmacol Ther 2002;16:779-7862.林三仁(sn rn).中华内科杂志 2002;41(9):577-57

25、8 一项病例(bngl)对照研究，连续纳入因服用低剂量阿司匹林导致胃肠道出血的患者695例，其中98例仅服用阿司匹林而未服用其他NSAIDS药物对照组为147例服用低剂量阿司匹林未发送胃肠道出血的患者。无胃肠道出血组胃肠道出血组30%40%50%60%70%80%90%100%69.4%89.8%HP阳性率OR3.88（95%CI：1.84-8.15）分析原因，幽门螺杆菌多数菌株含有CagA 和Vac A 2种毒素，可以使胃粘膜炎症加重2。100.16.005.018第二十八页，共八十一页。与其他抗血小板或抗凝药物联用、与糖皮质激素联用均显著增加(zngji)阿司匹林胃肠道出血风险联用抗凝药联

26、用抗血小板药联用糖皮质激素0%2%4%6%8%10%12%0.5%6.3%0.9%1.9%11.2%1.7%对照组阿司匹林组P0.01P0.01P3个月）服用小剂量阿司匹林且疑似发生小肠损伤的患者。100.16.005.027第三十五页，共八十一页。阿司匹林(s p ln)导致小肠粘膜受损的可能原因n肠粘膜在药物吸收前和药物全身分布时，多次接触药物；nNSAIDS对肠细胞存在直接的毒性作用：lNSAIDS可溶解肠粘膜表面磷脂的脂质成分；可损伤线粒体消耗细胞能量，导致钙外流和自由基的形成，因而，细胞间隙中断，肠粘膜通透性增加；NSAIDS导致肠粘膜屏障功能减弱，同时肠管腔内容物（如胆汁酸、肠道细

27、菌(xjn)及其讲解产物，食物大分子和其他毒素）渗出，导致肠粘膜发生炎症l现在已证实COX-1缺乏或被抑制，COX-2被抑制，均不利于保持小肠的完整性，导致炎性肠病的发生HirokiEndoetal.JGastroenterol2015;50:378386注：氯吡格雷无胃肠道粘膜直接损伤作用(zuyng)；对于放射性肠损伤，氯吡格雷对小肠有保护作用(zuyng)。100.16.005.028第三十六页，共八十一页。ACCFACGAHA2O08降低抗血小板治疗及应用(yngyng)非甾体类抗炎药物胃肠道风险的专家共识指出：BhattDL,etal.Circulation.2008;118(18)

28、:1894-909l应用预防心血管疾病的小剂量阿司匹林可以使上消化道事件的风险增加24倍。l肠溶或缓释剂型并不能降低出血的风险。l上消化道事件的风险随阿司匹林剂量的增加而增加100.16.005.030第三十七页，共八十一页。肠溶或缓释剂型并不能降低出血(ch xi)的风险n从机制上看，阿司匹林肠溶片较非肠溶片对胃黏膜的直接损伤(snshng)作用小，但目前尚无泡腾片或肠溶片或缓释剂型较平片明显降低阿司匹林消化道损伤危险的临床证据1。n另外，有研究提示，阿司匹林肠溶片是阿司匹林小肠损伤的独立影响危险因素2。1.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗(zhlio)中国专家共识组.中华内科杂志2013

29、;52(3):264-2702.HirokiEndoetal.GastrointestEndosc2014:1-8.100.16.005.031第三十八页，共八十一页。氯吡格雷和阿司匹林(s p ln)的抗血小板机制不同导致出血机制及风险不同.1.ScandJGastroenterol2000;5:464-469;2.中华内科(nik)杂志.2013:52(3):264-70；3.Circulation2008;118:1894-1909对已存在(cnzi)溃疡的患者其他：对既往无溃疡的患者局部+全身损伤促进溃疡形成无直接损伤作用阿司匹林（ASA）n直接刺激消化道黏膜n破坏胃黏膜的疏水保护屏障

30、n抑制环氧化酶(COX)，减少前列腺素的合成，从而减少胃黏膜血流量，不利于胃黏膜修复肯定延缓愈合n抑制血小板聚集，可能抑制内皮生长因子，影响溃疡的愈合可能延缓愈合如 氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛100.16.005.032第三十九页，共八十一页。CAPRIE研究：氯吡格雷胃肠道出血风险显著(xinzh)低于阿司匹林CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;348(9038):1329-1339前瞻性、随机、双盲研究，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受(jishu)氯吡格雷75mg/d或阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。胃肠道出血事

31、件总发生率重度胃肠道出血事件发生率0.0%0.5%1.0%1.5%2.0%2.5%3.0%1.99%0.49%2.66%0.71%氯吡格雷阿司匹林不良事件发生率P0.05P0.05100.16.005.033第四十页，共八十一页。阿司匹林氯吡格雷0.0%0.5%1.0%1.5%2.0%2.5%3.0%2.41%1.90%停药患者比例CAPRIE研究：氯吡格雷因胃肠道不良反应导致(dozh)的停药率低于阿司匹林P3个月）服用阿司匹林的患者。分析原因：n肠道细菌在NSAIDS药物诱导的肠损伤中有着重要的作用。n胃酸对肠道细菌有抑制作用，PPI抑制(yzh)胃酸分泌会导致肠道细菌过度生长，从而损伤肠

32、粘膜100.16.005.041第六十页，共八十一页。如何降低阿司匹林导致(dozh)的小肠损伤？专家指出：防治阿司匹林导致的小肠损伤最理想的方法是停用阿司匹林。目前有研究提示米索前列醇,干酪乳杆菌(gnjn),瑞巴匹特和L-肌肽锌对阿司匹林造成的小肠损伤有治疗作用，但还需进一步研究证实。EndoH,etal.JGastroenterol.2015;50(4):378-86.100.16.005.042第六十一页，共八十一页。目 录n抗血小板药物(yow)选择和胃肠道出血风险评估的必要性n缺血性卒中患者胃肠道出血风险的评估n对高危胃肠道出血风险的缺血性卒中患者抗血小板规范治疗的探讨l胃肠道出血

33、的预防措施l怀疑胃肠道出血，该怎么办？100.16.005.050第六十二页，共八十一页。非静脉曲张上消化道出血(ch xi)诊治流程中华内科(nik)杂志编委会等.中国实用乡村医生杂志2012;19(24):6-9中国急性非静脉曲张性上消化道出血(ch xi)诊治指南 2012中华内科杂志编委会 中华消化杂志编委会 中华消化内镜杂志编委会 100.16.005.051第六十三页，共八十一页。关于胃镜检查是否(sh fu)需要停用抗血小板药物的推荐意见日本指南FujimotoK,etal.DigEndosc.2014;26(1):1-14.l诊断用途的内镜检查，不取活检，就不需要停用抗凝血药物

34、（抗血小板药物或者其他抗凝药）l对于内镜活检，进行(jnxng)单一抗血栓治疗的患者无需停药抗血栓药物。对于服用华法林作为单一抗凝药物的患者，要确保凝血酶原时间国际标准化比值（INR）在所需的治疗范围100.16.005.052第六十四页，共八十一页。不同(b tn)药物在做内镜或活检时是否需要停药的推荐意见标准内窥镜活组织检查胃肠内镜手术出血低风险胃肠内镜手术出血和高风险阿司匹林无需停药根据情况而定根据情况而定根据情况而定或停药35天噻吩吡啶无需停药根据情况而定根据情况而定更换阿司匹林/西洛他唑或停药35天其他抗血小板药物无需停药根据情况而定根据情况而定停药1天华法林无需停药根据情况而定治疗

35、范围根据情况而定治疗范围更换肝素达比加群无需停药根据情况而定根据情况而定更换肝素FujimotoK,etal.DigEndosc.2014;26(1):1-14.100.16.005.053第六十五页，共八十一页。抗血小板治疗(zhlio)患者的内镜治疗(zhlio)使用抗血小板药物内镜下治疗时，明确适应症，评价患者(hunzh)疾病及内镜操作出血危险心血管疾病出血风险方法低高至少停用抗血小板药物5d高高内镜检查，避免取活检或内镜治疗高低不停用抗血小板药物第六十六页，共八十一页。如果缺血性卒中患者服用(f yn)抗血小板药物的同时发生消化道出血，那么l发生胃肠道出血是否必须停用抗血小板药物呢？

36、l如果(rgu)停用抗血小板药物，多久可以再次恢复使用呢？100.16.005.054第六十七页，共八十一页。药理学研究提示：心血管病患者停用抗血小板药物（氯吡格雷）后，血小板功能在第7天就可回复到基线(jxin)水平共纳入171例长期接受(jishu)阿司匹林稳定治疗的心血管疾病患者，随机改为服用氯吡格雷 75mg/d或安慰剂，28天后，停用氯吡格雷。在停药后第7天，14天和28天测定ADP活化的血小板功能指标。研究提示：血小板功能在氯吡格雷停药7天后就回到基线水平。血小板活化(huhu)百分比JAmCollCardiol.2014;63(3):233-239.100.16.005.055第

37、六十八页，共八十一页。临床研究(ynji)也提示：缺血性卒中患者停用抗血小板药物（氯吡格雷）后，卒中再发及心血管事件风险显著增高CerebrovascDis2013;35:53854300.20.40.60.80.110.110.140.540.240.75氯吡格雷治疗组氯吡格雷停药组卒中再发率（氯吡格雷停药组停药7天）卒中再发率（氯吡格雷停药组停药30天）卒中、心梗和心血管死亡(swng)发生率（氯吡格雷停药组停药30天）P0.001P=0.002P25 或血红蛋白80 gLn积极治疗不能控制严重出血，可输血小板第七十六页，共八十一页。长期随访长期随访在抗血小板药物长期治疗中，除了规范使用正

38、确剂量外，临床医生和患者均需要注意(zh y)监测和观察消化道不适和出血等不良反应，尤其在用药最初12个月内，重点是有高危因素的患者。需要注意有无黑便或不明原因的贫血，以早期发现不良反应。建议长期抗血小板治疗的患者每13个月定期检查便潜血，这是简单、经济而又有效的方法第七十七页，共八十一页。缺血危险缺血危险缺血危险缺血危险循证证据循证证据循证证据循证证据Text Text in herein here出血危险出血危险出血危险出血危险临床临床(ln(ln chun)chun)获获益最大益最大化化出血风出血风险最小险最小化化谨慎的医疗决策改善抗栓治疗(zhlio)结果第七十八页，共八十一页。总 结

39、n缺血性卒中患者使用抗血小板药物前，要注意(zhy)评估胃肠道出血风险n阿司匹林和氯吡格雷抗血小板作用机制不同，出血风险不同；阿司匹林上消化道出血比例更高，且易造成小肠的损伤n缺血性卒中患者发生出血后不可盲目停用抗血小板药物，要基于缺血和出血风险的评估进行抗血小板策略的调整n对服用抗血小板药物造成的胃肠道损伤要积极防治，减少出血事件的发生100.16.005.059第七十九页，共八十一页。谢 谢！100.16.005.060第八十页，共八十一页。内容(nirng)总结抗血小板治疗与消化道出血神经内科 丁菁。同时还指出需检测HP,如阳性(yngxng)则给予治疗。ACCFACGAHA2O08降低抗血小板治疗及应用非甾体类抗炎药物胃肠道风险的专家共识指出：。氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板机制不同导致出血机制及风险不同。年龄大于65岁低剂量阿司匹林(100mg/d)。ACCFACGAHA2O08降低抗血小板治疗及应用非甾体类抗炎药物胃肠道风险的专家共识指出1：第八十一页，共八十一页。