医学专题一急救--胸痛王艳丽.ppt

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1、胸痛胸痛CHEST PAIN 2013201320132013级专业硕士级专业硕士级专业硕士级专业硕士(shush)(shush)(shush)(shush)王艳丽王艳丽王艳丽王艳丽 第一页，共六十四页。提出提出(t ch)病例病例1实践实践(shjin)操作操作2问题问题(wnt)探究探究3知识拓展知识拓展4第二页，共六十四页。一一 病例病例(bngl)(bngl)n n男，男，4747岁岁岁岁n n主主主主诉诉诉诉：发发发发作性胸痛作性胸痛作性胸痛作性胸痛6天，呼吸困天，呼吸困天，呼吸困天，呼吸困难难难难、咯血、咯血、咯血、咯血、发热发热发热发热1 1天天天天n n6 6天前患者天前患者饮

2、饮酒后出酒后出现现(chxin)(chxin)前胸前胸闷闷痛，伴痛，伴颈颈部、左上肢疼痛不适，未服部、左上肢疼痛不适，未服药药治治疗疗，持，持续续30min30min左右自行左右自行缓缓解。解。3 3天前又天前又天前又天前又发发发发作作作作2 2次，含速次，含速次，含速次，含速效救心丸效救心丸效救心丸效救心丸6粒，粒，粒，粒，15min15min后后后后缓缓缓缓解解解解n n近近近近1 1天出天出天出天出现现现现呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难难难，不能平卧伴咯血、，不能平卧伴咯血、，不能平卧伴咯血、，不能平卧伴咯血、发热发热发热发热第三页，共六十四页。二实践二实践(shjin)(shjin)操作

3、操作（一）问诊思路（一）问诊思路（一）问诊思路（一）问诊思路 1 1一般一般资资料料 包括包括包括包括发发发发病年病年病年病年龄龄龄龄、发发发发病病病病缓缓缓缓急、急、急、急、诱诱诱诱因、因、因、因、加加重与重与缓缓解的方式解的方式、既往史、服药史。、既往史、服药史。、既往史、服药史。、既往史、服药史。2 2胸痛胸痛胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)的表的表的表的表现现现现 包括疼痛的部位、性包括疼痛的部位、性包括疼痛的部位、性包括疼痛的部位、性质质质质、程度、持、程度、持、程度、持、程度、持续续续续的的的的时间时间时间时间及其有无放射痛。及其有无放射痛。及其有无放射痛。及其有无放射痛。

4、3 3伴随伴随伴随伴随症状症状 包括呼吸、心血管、包括呼吸、心血管、包括呼吸、心血管、包括呼吸、心血管、消化消化系系系系统统统统及其他及其他及其他及其他 各系各系各系各系统统统统 第四页，共六十四页。胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)(xin tn)(xin tn)的的临床表现临床表现胸壁病变胸壁病变心血管疾病心血管疾病呼吸系统呼吸系统(h x x tn)疾病疾病其他其他(qt)临床表床表现第五页，共六十四页。临床表现临床表现1 发发病年病年龄龄 青壮年胸痛多考青壮年胸痛多考青壮年胸痛多考青壮年胸痛多考虑结虑结虑结虑结核性胸膜核性胸膜核性胸膜核性胸膜炎、自炎、自炎、自炎、自发发发发性气胸

5、、心肌炎、心肌病、性气胸、心肌炎、心肌病、性气胸、心肌炎、心肌病、性气胸、心肌炎、心肌病、风风风风湿性心湿性心湿性心湿性心瓣膜病，瓣膜病，瓣膜病，瓣膜病，4040岁岁岁岁以上有高血以上有高血以上有高血以上有高血压压压压、高血脂症、高粘、高血脂症、高粘、高血脂症、高粘、高血脂症、高粘血症血症血症血症则则则则需注意心需注意心需注意心需注意心绞绞绞绞痛、心肌梗死痛、心肌梗死痛、心肌梗死痛、心肌梗死;男性有男性有男性有男性有长长长长期期期期(chngq)(chngq)的吸烟史的吸烟史的吸烟史的吸烟史则则则则警惕支气管肺癌等。警惕支气管肺癌等。警惕支气管肺癌等。警惕支气管肺癌等。第六页，共六十四页。临床

6、表现临床表现2 胸痛部位胸痛部位 大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。如胸壁疾大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。如胸壁疾大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。如胸壁疾大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病病所致的胸痛常固定在病病所致的胸痛常固定在病病所致的胸痛常固定在病变变变变部位，且局部有部位，且局部有部位，且局部有部位，且局部有压压压压痛，痛，痛，痛，若若若若为为为为胸部皮肤的炎性病胸部皮肤的炎性病胸部皮肤的炎性病胸部皮肤的炎性病变变变变，局部可有，局部可有，局部可有，局部可有红肿热红肿热红肿热红肿热痛的表痛的表痛的表痛的表现现现现；带带带带状疱疹所致胸痛可状疱疹所致胸

7、痛可状疱疹所致胸痛可状疱疹所致胸痛可见见见见成簇的水泡沿一成簇的水泡沿一成簇的水泡沿一成簇的水泡沿一侧侧侧侧肋肋肋肋间间间间神神神神经经经经分布伴有分布伴有分布伴有分布伴有剧剧剧剧烈的疼痛，且疱疹不超烈的疼痛，且疱疹不超烈的疼痛，且疱疹不超烈的疼痛，且疱疹不超过过过过体表中体表中体表中体表中线线线线；肋肋肋肋软软软软骨炎所致胸痛，常在第一二肋骨炎所致胸痛，常在第一二肋骨炎所致胸痛，常在第一二肋骨炎所致胸痛，常在第一二肋软软软软骨骨骨骨处见处见处见处见多个多个多个多个(du)(du)或或或或单单单单个隆起，局部可有个隆起，局部可有个隆起，局部可有个隆起，局部可有压压压压痛痛痛痛第七页，共六十四页

8、。临床表现临床表现 心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛和和和和心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死所致胸痛多在胸骨后方和心所致胸痛多在胸骨后方和心前区或前区或剑剑突下突下，可向左肩和左臂内可向左肩和左臂内可向左肩和左臂内可向左肩和左臂内侧侧侧侧放射，甚放射，甚放射，甚放射，甚至达无名指及小指，也可向左至达无名指及小指，也可向左至达无名指及小指，也可向左至达无名指及小指，也可向左颈颈颈颈或面部，或面部，或面部，或面部，误认为误认为误认为误认为牙痛；部分老年患者牙痛；部分老年患者牙痛；部分老年患者牙痛；部分老年患者(hunzh)(hunzh),心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死早早早早期的疼痛期的疼痛期的疼痛期的

9、疼痛往往在往往在往往在往往在剑剑剑剑突下突下突下突下,易被易被易被易被误认为误认为误认为误认为消化系消化系消化系消化系统统统统病。病。病。病。第八页，共六十四页。临床表现临床表现 胸膜炎胸膜炎胸膜炎胸膜炎引起的疼痛多在胸引起的疼痛多在胸侧侧部，食管及部，食管及纵纵隔病隔病变变引起的疼痛多在胸骨后；引起的疼痛多在胸骨后；肝胆肝胆肝胆肝胆(gndn)(gndn)疾病疾病疾病疾病引引引引起的疼痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部起的疼痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部起的疼痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部起的疼痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时时时时疼痛放射疼痛放射疼痛放射疼痛放射致右肩部；致右肩部；致右肩部；致右肩部；

10、肺尖部肺癌肺尖部肺癌肺尖部肺癌肺尖部肺癌引起的疼痛多以肩部及腋引起的疼痛多以肩部及腋引起的疼痛多以肩部及腋引起的疼痛多以肩部及腋下下下下为为为为主，向上肢内主，向上肢内主，向上肢内主，向上肢内侧侧侧侧放射。放射。放射。放射。第九页，共六十四页。临床表现临床表现3 3 疼痛的性疼痛的性疼痛的性疼痛的性质质质质 胸痛的性胸痛的性质质多种多多种多样样。如。如带带状状疱疹的疼痛呈刀割疱疹的疼痛呈刀割样样或或烧烁样剧烧烁样剧烈疼痛烈疼痛,并沿并沿肋肋间间神神经经分部。食管炎多呈分部。食管炎多呈烧烧灼灼样样痛。肋痛。肋间间神神经经痛痛为阵发为阵发性灼痛或刺痛；心性灼痛或刺痛；心绞绞痛痛为压为压榨榨样样痛并

11、有重痛并有重压压窒息感，心肌梗死疼痛更窒息感，心肌梗死疼痛更剧剧烈烈并有恐惧、并有恐惧、濒濒死死(bn s)(bn s)感；气胸在感；气胸在发发病初期有撕病初期有撕裂裂样样疼痛；胸膜炎常呈疼痛；胸膜炎常呈隐隐痛、痛、钝钝痛、和刺痛；痛、和刺痛；肺梗死可突然肺梗死可突然发发生胸部生胸部剧剧烈痛或烈痛或绞绞痛，常伴痛，常伴呼吸困呼吸困难难与与发绀发绀。第十页，共六十四页。临床表现临床表现4 4 疼痛持疼痛持续续的的时间时间 平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌痉挛痉挛痉挛痉挛或血管狭窄缺血所或血管狭窄缺血所或血管狭窄缺血所或血管狭窄缺血所致的疼痛致的疼痛致的疼痛致的疼痛为阵发为阵发为阵发为阵发性，炎症、性，炎

12、症、性，炎症、性，炎症、肿肿肿肿瘤、栓塞或梗死瘤、栓塞或梗死瘤、栓塞或梗死瘤、栓塞或梗死所致的疼痛呈持所致的疼痛呈持所致的疼痛呈持所致的疼痛呈持续续续续性。心性。心性。心性。心绞绞绞绞痛痛痛痛发发发发作作作作时间时间时间时间短短短短暂暂暂暂，而心肌梗死而心肌梗死而心肌梗死而心肌梗死则则则则疼痛持疼痛持疼痛持疼痛持续时间较长续时间较长续时间较长续时间较长且不容易且不容易且不容易且不容易(rngy)(rngy)缓缓缓缓解解解解 。第十一页，共六十四页。临床表现临床表现5 5 影响疼痛因素影响疼痛因素影响疼痛因素影响疼痛因素 主要主要主要主要为为为为疼痛疼痛疼痛疼痛发发发发生的生的生的生的诱诱诱诱因

13、、加重与因、加重与因、加重与因、加重与缓缓缓缓解的因素。例如心解的因素。例如心解的因素。例如心解的因素。例如心绞绞绞绞痛痛痛痛发发发发作可在精神作可在精神作可在精神作可在精神紧张时诱发紧张时诱发紧张时诱发紧张时诱发，休息休息休息休息(xi xi)(xi xi)或含服硝酸甘油或消心痛后于或含服硝酸甘油或消心痛后于或含服硝酸甘油或消心痛后于或含服硝酸甘油或消心痛后于1 12 2分分分分钟钟钟钟内内内内缓缓缓缓解，而解，而解，而解，而对对对对于心肌梗死于心肌梗死于心肌梗死于心肌梗死则则则则服上服上服上服上药药药药无效。食管疾病无效。食管疾病无效。食管疾病无效。食管疾病多在多在多在多在进进进进食食食食

14、时发时发时发时发作加作加作加作加剧剧剧剧，服用抗酸，服用抗酸，服用抗酸，服用抗酸剂剂剂剂和促和促和促和促动动动动力力力力药药药药后可后可后可后可缓缓缓缓解或消失。解或消失。解或消失。解或消失。第十二页，共六十四页。典型典型(dinxng)(dinxng)心心绞绞痛特点痛特点n n诱诱因：因：活活活活动动动动(hu dng)(hu dng)、情、情、情、情绪绪绪绪激激激激动时发动时发动时发动时发作，安静后作，安静后作，安静后作，安静后可可可可缓缓缓缓解解解解n n部位及放射：部位及放射：部位及放射：部位及放射：胸痛部位在胸骨后或后背，并可向左胸痛部位在胸骨后或后背，并可向左胸痛部位在胸骨后或后背

15、，并可向左胸痛部位在胸骨后或后背，并可向左上肢内上肢内上肢内上肢内侧侧侧侧或或或或颈颈颈颈部放射部放射部放射部放射n n疼痛性疼痛性疼痛性疼痛性质质质质：压压压压迫感或迫感或迫感或迫感或紧缩紧缩紧缩紧缩感感感感n n持持持持续时间续时间续时间续时间：胸胸胸胸闷闷闷闷或胸痛持或胸痛持或胸痛持或胸痛持续续续续5-15分分分分钟钟钟钟n n伴随症状：伴随症状：可伴有出汗、面色可伴有出汗、面色可伴有出汗、面色可伴有出汗、面色苍苍苍苍白白白白n n缓缓解情况：解情况：含服硝酸甘油或速效救心丸含服硝酸甘油或速效救心丸含服硝酸甘油或速效救心丸含服硝酸甘油或速效救心丸5 5分分分分钟钟钟钟内内内内可可可可缓缓

16、缓缓解解解解第十三页，共六十四页。伴随伴随(bn su)(bn su)症状症状 心力衰竭表心力衰竭表现现：咳嗽：咳嗽(k su)、咯泡沫痰、咯泡沫痰、不不能平卧、能平卧、紫紫绀绀。心律失常表心律失常表现现：心悸，头晕，晕厥：心悸，头晕，晕厥 心源性休克表心源性休克表现：现：皮肤湿冷、面色皮肤湿冷、面色苍苍白、表情淡漠、血白、表情淡漠、血 压压下降、脉搏下降、脉搏细细速速 其它其它：恶心，呕吐。：恶心，呕吐。第十四页，共六十四页。病情分病情分级标级标准准(biozhn)(biozhn)（协协和）和）分分分分级级级级范畴及范畴及范畴及范畴及处处处处理理理理特征描述特征描述特征描述特征描述 危急危急

17、危急危急 立即立即立即立即立即立即立即立即进进进进入入入入抢抢抢抢救室救室救室救室危及生命，如果一来到急危及生命，如果一来到急危及生命，如果一来到急危及生命，如果一来到急诊诊诊诊科未得到科未得到科未得到科未得到紧紧紧紧急的救治，病人可能死亡。急的救治，病人可能死亡。急的救治，病人可能死亡。急的救治，病人可能死亡。心跳呼吸心跳呼吸心跳呼吸心跳呼吸骤骤骤骤停、停、停、停、严严严严重呼吸困重呼吸困重呼吸困重呼吸困难难难难、休克、昏迷（、休克、昏迷（、休克、昏迷（、休克、昏迷（GCSGCS9 9）、惊厥、复合）、惊厥、复合）、惊厥、复合）、惊厥、复合伤伤伤伤、急救、急救、急救、急救车转车转车转车转来明

18、确心梗、血糖来明确心梗、血糖来明确心梗、血糖来明确心梗、血糖60mg/dL60mg/dL。危重危重危重危重 1010分分分分钟钟钟钟内内内内立即立即立即立即监护监护监护监护重要生命体征，重要生命体征，重要生命体征，重要生命体征，生命体征不生命体征不生命体征不生命体征不稳稳稳稳定，有潜在生命危定，有潜在生命危定，有潜在生命危定，有潜在生命危险险险险状状状状态态态态 如果未在到达后如果未在到达后如果未在到达后如果未在到达后1010分分分分钟钟钟钟内得到救治，病人的情况会很内得到救治，病人的情况会很内得到救治，病人的情况会很内得到救治，病人的情况会很严严严严重或短重或短重或短重或短时间时间时间时间内

19、内内内恶恶恶恶化或危化或危化或危化或危及生命，或及生命，或及生命，或及生命，或导导导导致器官功能衰竭。致器官功能衰竭。致器官功能衰竭。致器官功能衰竭。内内内内脏脏脏脏性胸痛，气促，含服硝酸甘油不性胸痛，气促，含服硝酸甘油不性胸痛，气促，含服硝酸甘油不性胸痛，气促，含服硝酸甘油不缓缓缓缓解；解；解；解；ECGECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫、提示急性心肌梗死；呼吸窘迫、提示急性心肌梗死；呼吸窘迫、提示急性心肌梗死；呼吸窘迫、非非非非COPDCOPD患者患者患者患者SaO2SaO290%90%、活、活、活、活动动动动性出血。性出血。性出血。性出血。紧紧紧紧急急急急 30 30分分分分钟钟钟钟内内内

20、内安排急安排急安排急安排急诊诊诊诊流水流水流水流水优优优优先先先先诊诊诊诊治治治治 可能危及生命或情况可能危及生命或情况可能危及生命或情况可能危及生命或情况紧紧紧紧急，生命体征急，生命体征急，生命体征急，生命体征稳稳稳稳定，有状定，有状定，有状定，有状态变态变态变态变差的危差的危差的危差的危险险险险。急性哮喘、急性哮喘、急性哮喘、急性哮喘、剧剧剧剧烈腹痛、心，烈腹痛、心，烈腹痛、心，烈腹痛、心，脑脑脑脑血管意外、血管意外、血管意外、血管意外、严严严严重骨折、腹痛持重骨折、腹痛持重骨折、腹痛持重骨折、腹痛持续续续续3636小小小小时时时时以上、开以上、开以上、开以上、开放性放性放性放性创伤创伤创

21、伤创伤、儿童高、儿童高、儿童高、儿童高热热热热 不不不不紧紧紧紧急急急急 120 120分分分分钟钟钟钟内内内内安排急安排急安排急安排急诊诊诊诊流水流水流水流水顺顺顺顺序就序就序就序就诊诊诊诊有潜在危有潜在危有潜在危有潜在危险险险险性低性低性低性低紧紧紧紧急度急度急度急度护护护护士每士每士每士每3030分分分分钟评钟评钟评钟评估候估候估候估候诊诊诊诊患者病情。除非病情患者病情。除非病情患者病情。除非病情患者病情。除非病情变变变变化。化。化。化。非非非非紧紧紧紧急急急急 4-6 4-6小小小小时时时时内内内内 解解解解释释释释、观观观观察察察察 不属于真正的急不属于真正的急不属于真正的急不属于真

22、正的急诊诊诊诊范畴，患者无需急范畴，患者无需急范畴，患者无需急范畴，患者无需急诊处诊处诊处诊处理，但要求在急理，但要求在急理，但要求在急理，但要求在急诊处诊处诊处诊处理，可等待就理，可等待就理，可等待就理，可等待就诊诊诊诊。病人的病情病人的病情病人的病情病人的病情为为为为慢性或慢性或慢性或慢性或较轻较轻较轻较轻，在到达后，在到达后，在到达后，在到达后2 2小小小小时时时时内内内内进进进进行治行治行治行治疗疗疗疗，不会，不会，不会，不会对对对对症状和症状和症状和症状和临临临临床治床治床治床治疗疗疗疗结结结结果果果果产产产产生影响生影响生影响生影响第十五页，共六十四页。（二）（二）分分诊诊思路思路

23、(sl)(sl)n n病情分病情分病情分病情分诊诊诊诊思路思路思路思路n n呼吸困呼吸困难难不能平卧伴咯血，属不能平卧伴咯血，属I I级级级级，进抢进抢进抢进抢救救救救室室室室n n疾病分疾病分诊诊思路思路n n胸部胸部胸部胸部阵发阵发阵发阵发性性性性闷闷闷闷痛痛痛痛6 6天伴有天伴有天伴有天伴有颈颈颈颈部、左上肢放射部、左上肢放射部、左上肢放射部、左上肢放射(fngsh)(fngsh)，速效救心丸无效，速效救心丸无效，速效救心丸无效，速效救心丸无效，拟拟拟拟急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死n n急急急急诊护诊护诊护诊护理理理理处处处处理理理理n n心心心心电图电图电图电图、心

24、、心、心、心电监测电监测电监测电监测n n静脉抽血：心肌静脉抽血：心肌酶酶谱谱、血生化、血常、血生化、血常规规、凝血象、血型、凝血象、血型、BNPBNPn n吸氧吸氧吸氧吸氧n n开放静脉通道开放静脉通道第十六页，共六十四页。问题问题(wnt)(wnt)探究探究n n胸痛定胸痛定义义n n胸痛原因胸痛原因n n胸痛特点胸痛特点(tdin)(tdin)n n胸痛分胸痛分诊诊方法方法第十七页，共六十四页。胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)定定义义n n胸痛胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起

25、。胸痛的程度与个体为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。一致。n n首先应明确指出：对于胸痛首先要考首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是否由急性的，潜在致命虑是否由急性的，潜在致命(zhmng)(zhmng)(zhmng)(zhmng)的疾的疾病引起，如急性冠脉综合症（病引起，如急性冠脉综合症（ACSACS），），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。胸。第十八页，共六十四页。常常见见(chn jin)(chn jin)胸痛胸痛病病因因n n心血管源性心血管源性1.1.心脏疾病：心脏疾病：冠状动脉粥样

26、硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征），急性冠脉综合征），二尖瓣或主动脉瓣病变二尖瓣或主动脉瓣病变(bngbin)(bngbin)(bngbin)(bngbin)，心肌炎及心肌病，急性心包炎，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性肥厚性心肌病，心肌病，X X综合征等；综合征等；第十九页，共六十四页。2.2.血管疾病：血管疾病：主动脉夹层主动脉夹层(jicng)(jicng)(jicng)(jicng)，急性肺栓塞，急性肺栓塞，肺动肺动脉高压。脉高压。第二十页，共六十四页。n n非心血管源性非心血管源性 1.1.肺脏及纵隔疾病肺脏及纵隔疾病 ：支气管炎支

27、气管炎(zh q un yn)(zh q un yn)(zh q un yn)(zh q un yn)，各种肺炎，胸膜，各种肺炎，胸膜炎，炎，气胸气胸，血胸，胸膜肿瘤，肺癌，血胸，胸膜肿瘤，肺癌，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。第二十一页，共六十四页。n n非心血管源性非心血管源性2.2.消化系统消化系统(xiohu xtng)(xiohu xtng)(xiohu xtng)(xiohu xtng)疾病：疾病：食管反流，食食管反流，食管炎，管炎，食管癌，食管裂孔疝，食管癌，食管裂孔疝，消化性消化性溃疡，胃炎，溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，

28、脾梗死，脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊炎等。胆结石，胆囊炎等。第二十二页，共六十四页。3.3.肌肉骨骼肌肉骨骼(gg)(gg)(gg)(gg)疾病疾病 肋软骨炎，肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿外伤或劳损，胸壁肿瘤，瘤，流行性肿瘤，流行性肌炎，流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨多发性骨 髓瘤，髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。白血病对神经的压迫或浸润。第二十三页，共六十四页。4.4.神经系统疾病神经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。肋间神经炎和其他压迫性神经病变。5.5.感染性感染性 带状疱疹，带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸胸壁软组织炎，流行性胸6.6.心理疾病心理疾病 焦虑焦虑(jiol)(j

29、iol)(jiol)(jiol)或抑郁，惊恐发作或癔症。或抑郁，惊恐发作或癔症。第二十四页，共六十四页。胸痛的发病胸痛的发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)机制机制炎症炎症外伤外伤肿瘤或理化因素肿瘤或理化因素造成的损伤造成的损伤组织内所产生的组织内所产生的各种化学物质或各种化学物质或组织张力组织张力肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入脊髓后根的传入(chun r)纤维纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等隔神经感觉纤维等胸胸 痛痛第二十五页，共

30、六十四页。胸痛的发病胸痛的发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)机制机制n n 内脏疾病除产生局部疼痛外，内脏疾病除产生局部疼痛外，内脏疾病除产生局部疼痛外，内脏疾病除产生局部疼痛外，n n由于某一内脏与体表某一部分接受由于某一内脏与体表某一部分接受由于某一内脏与体表某一部分接受由于某一内脏与体表某一部分接受n n相同脊神经后根的传入神经支配，相同脊神经后根的传入神经支配，相同脊神经后根的传入神经支配，相同脊神经后根的传入神经支配，n n则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮n n质，除可产

31、生局部疼痛外，还可出质，除可产生局部疼痛外，还可出质，除可产生局部疼痛外，还可出质，除可产生局部疼痛外，还可出n n现相应现相应现相应现相应(xingyng)(xingyng)(xingyng)(xingyng)的体表疼痛感觉，称为放射的体表疼痛感觉，称为放射的体表疼痛感觉，称为放射的体表疼痛感觉，称为放射n n性疼痛。性疼痛。性疼痛。性疼痛。n n 如心绞痛放射至如心绞痛放射至如心绞痛放射至如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；左肩及左前臂内侧皮肤；左肩及左前臂内侧皮肤；左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。胆绞痛放射到右肩背。胆绞痛放射到右肩背。胆绞痛放射到右肩背。放放 射射 性性 疼疼

32、 痛痛第二十六页，共六十四页。胸痛的性胸痛的性质质及相关及相关(xinggun)(xinggun)疾病疾病n n压压压压榨榨榨榨样样样样痛或痛或痛或痛或闷闷闷闷痛：心痛：心痛：心痛：心绞绞绞绞痛、心肌梗死痛、心肌梗死痛、心肌梗死痛、心肌梗死n n刀割刀割刀割刀割样样样样、撕裂、撕裂、撕裂、撕裂样样样样痛：主痛：主痛：主痛：主动动动动脉脉脉脉夹层夹层夹层夹层撕裂撕裂撕裂撕裂n n刺痛或刺痛或刺痛或刺痛或绞绞绞绞痛：肺栓塞痛：肺栓塞痛：肺栓塞痛：肺栓塞n n刺痛、撕裂痛、刺痛、撕裂痛、刺痛、撕裂痛、刺痛、撕裂痛、隐隐隐隐痛痛痛痛(yntng)(yntng)或吸气或吸气或吸气或吸气时时时时痛：自痛：

33、自痛：自痛：自发发发发性性性性气胸气胸气胸气胸n n钝钝钝钝痛及痛及痛及痛及隐隐隐隐痛：痛：痛：痛：颈颈颈颈椎病椎病椎病椎病n n酸痛：肌肉痛酸痛：肌肉痛酸痛：肌肉痛酸痛：肌肉痛n n烧烧烧烧灼痛：食道炎灼痛：食道炎灼痛：食道炎灼痛：食道炎n n刺痛或触刺痛或触刺痛或触刺痛或触电样电样电样电样痛：肋痛：肋痛：肋痛：肋间间间间神神神神经经经经炎炎炎炎第二十七页，共六十四页。胸痛疾病胸痛疾病(jbng)(jbng)分分类类1.1.胸壁病胸壁病胸壁病胸壁病变变变变：皮肤、肌肉、神：皮肤、肌肉、神：皮肤、肌肉、神：皮肤、肌肉、神经经经经、骨骼、血管及皮下、骨骼、血管及皮下、骨骼、血管及皮下、骨骼、血管

34、及皮下软组织软组织软组织软组织2.2.胸腔胸腔胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)脏脏脏脏器疾病：心器疾病：心器疾病：心器疾病：心脏脏脏脏、肺、肺、肺、肺脏脏脏脏、食管、气、食管、气、食管、气、食管、气管管管管3.3.颈颈颈颈、肩关、肩关、肩关、肩关节节节节及其周及其周及其周及其周围组织围组织围组织围组织疾病疾病疾病疾病4.4.腹部腹部腹部腹部脏脏脏脏器疾病：胆囊炎器疾病：胆囊炎器疾病：胆囊炎器疾病：胆囊炎5.5.其它原因：痛其它原因：痛其它原因：痛其它原因：痛风风风风第二十八页，共六十四页。一、胸壁病一、胸壁病变变(bngbin)(bngbin)n n皮肤皮肤(p f)(p f)

35、及皮下及皮下组织组织病病变变n n皮下蜂皮下蜂窝织窝织炎、炎、带带状疱疹状疱疹n n神神经经系系统统病病变变n n肋肋间间神神经经炎、神炎、神经经根痛根痛n n肌肉病肌肉病变变n n外外伤伤、肌炎、肌炎n n骨骼及关骨骼及关节节病病变变n n颈颈椎病、骨椎病、骨肿肿瘤、肋瘤、肋软软骨骨炎炎第二十九页，共六十四页。二、胸腔二、胸腔脏脏器器(zn q)(zn q)疾病疾病n n心血管病系心血管病系统统疾病疾病n n冠心病、心瓣膜冠心病、心瓣膜(bnm)(bnm)疾病、心疾病、心脏脏病、病、X综综合征、主合征、主动动脉瘤撕裂或脉瘤撕裂或夹层夹层、肺栓塞、肺栓塞n n呼吸系呼吸系统统疾病疾病n n胸膜

36、炎、胸膜胸膜炎、胸膜肿肿瘤、气胸、气管和支气管瘤、气胸、气管和支气管疾病、肺部疾病疾病、肺部疾病n n食管疾病：炎症、食管疾病：炎症、肿肿瘤瘤n n胸腺疾病：胸腺疾病：肿肿瘤瘤n n纵纵隔疾病：炎症、隔疾病：炎症、肿肿瘤、气瘤、气肿肿第三十页，共六十四页。高危高危(o wi)(o wi)胸痛患者胸痛患者1主动脉夹层（动脉瘤）主动脉夹层（动脉瘤）本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变化加痛，向背部放射不随呼吸及体位变化加重；重；n n病人成休克病人成休克(xik)(xik)(xik)(xik)状，但血压仍较高，一状，但血压仍较高，一

37、侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；可闻及舒张期杂音；n nX X线检查主动脉增宽，线检查主动脉增宽，心脏血管彩超心脏血管彩超及增强及增强CTCT可确诊。可确诊。第三十一页，共六十四页。2.2.肺栓塞肺栓塞 (Pulmonary(Pulmonary embolism,PE)embolism,PE)n nPEPEPEPE是指各种栓子是指各种栓子是指各种栓子是指各种栓子 (包括血栓、气栓、脂肪、羊水包括血栓、气栓、脂肪、羊水包括血栓、气栓、脂肪、羊水包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓及瘤栓及瘤栓及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支进入肺循环阻塞肺动

38、脉或其他分支进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起引起(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺循环障碍的临床和病理生理综合征。n n 肺血栓栓塞肺血栓栓塞肺血栓栓塞肺血栓栓塞n n pulmonary thromboembolism,pulmonary thromboembolism,PTEPTE第三十二页，共六十四页。急性急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)肺栓塞肺栓塞突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等症状；、休克以及胸骨后疼痛等症状；、休克以及胸骨后疼痛等

39、症状；、休克以及胸骨后疼痛等症状；n n胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧气时加剧气时加剧气时加剧(jij)(jij)，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射；放射；放射；放射；n n重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。是临床上是临床上是临床上是临床上中老年突然死亡的重要原因之一，

40、也是住院病人中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其是外科手术后病人突然死亡的重要原因。尤其是外科手术后病人突然死亡的重要原因。尤其是外科手术后病人突然死亡的重要原因。尤其是外科手术后病人突然死亡的重要原因。第三十三页，共六十四页。急性急性(jxng)(jxng)肺栓塞的临床诊断肺栓塞的临床诊断n n心电图呈心电图呈心电图呈心电图呈SQTSQTSQTSQT图形，电轴右偏，可见肺图形，电轴右偏，可见肺型型P P P P波及右束支传导阻滞波及右束支传导阻滞波及右束支传导阻滞波及右束支传导阻滞(z zh)(z

41、zh)(z zh)(z zh)图形。图形。图形。图形。X X X X线楔状阴影。线楔状阴影。线楔状阴影。线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-DimerD-Dimer大于大于大于大于500g/L500g/L500g/L500g/L。n n多排强化多排强化CTCT可确诊。可确诊。n nD-Dimer D-DimerD-Dimer D-DimerD-Dimer D-DimerD-Dimer D-Dimer测定对急诊排除肺栓塞有帮助，测定对急诊排除肺栓塞有帮助，测定对急诊排除肺栓塞有帮助，测定对

42、急诊排除肺栓塞有帮助，短期两次测定短期两次测定短期两次测定短期两次测定D-DimerD-Dimer均低于均低于均低于均低于500g/L500g/L可基本排可基本排可基本排可基本排除急性肺动脉栓塞，但大于除急性肺动脉栓塞，但大于除急性肺动脉栓塞，但大于除急性肺动脉栓塞，但大于500g/L500g/L500g/L500g/L不能确诊肺不能确诊肺栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时D-D-D-D-DimerDimerDimerDimer也升高。也升高。第三十四页，共六十四页。肺栓塞的肺栓塞的症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhun

43、g)(zhngzhung)：呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难(90%)(90%)(90%)(90%)，尤以活动后明显；，尤以活动后明显；胸痛胸痛胸痛胸痛(88%)(88%)(88%)(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；为心绞痛发作；为心绞痛发作；为心绞痛发作；咯血咯血咯血咯血(30%)(30%)(30%)(30%)；惊恐惊恐惊恐惊恐(jngkng)(jngkng)(jngkng)(jngkng)(55%)(55%)(55%)(55%)；咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽(50%)(

44、50%)(50%)(50%)；晕厥晕厥晕厥晕厥(13%)(13%)(13%)(13%)等。等。等。等。临床有典型肺梗死三联症临床有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、胸痛及咯呼吸困难、胸痛及咯呼吸困难、胸痛及咯呼吸困难、胸痛及咯血血血血)的患者不足的患者不足的患者不足的患者不足1/3 1/3。第三十五页，共六十四页。第三十六页，共六十四页。胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)的的诊诊断和断和鉴别诊鉴别诊断方法断方法n n病史病史询问询问n n疼痛部位疼痛部位n n疼痛性疼痛性质质n n有无放射痛有无放射痛n n疼痛疼痛时间时间n n影响疼痛的因素影响疼痛的因素n n疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状n

45、 n其它有关其它有关(yugun)(yugun)病史：冠心病、病史：冠心病、COPD等等等等第三十七页，共六十四页。鉴鉴 别别 要要 素素体格检查体格检查详问病史详问病史辅助检查相结合，快判断相结合，快判断第三十八页，共六十四页。询问询问(xnwn)(xnwn)(xnwn)(xnwn)病史病史1.1.胸痛的部位胸痛的部位 n n很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。痛部位有助于病因判断。n n如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变(bngbin)(bngbin)部部位，且局部多有明显压痛；位，且局部多有明显压

46、痛；n n胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；n n心绞痛常在胸骨后或心前区。心绞痛常在胸骨后或心前区。第三十九页，共六十四页。2.2.胸痛的性质胸痛的性质 n n胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。于了解病情危急情况。于了解病情危急情况。于了解病情危急情况。n n如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割

47、样痛；n n心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息(zhx)(zhx)感；感；感；感；n n原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。第四十页，共六十四页。3 3 3 3.胸痛的时间及影响胸痛的因素胸痛的时间及影响胸痛的因素 n n胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发

48、生胸痛的时间颇具典型特点时间颇具典型特点时间颇具典型特点时间颇具典型特点n n心绞痛常于用力或精神紧张时诱发心绞痛常于用力或精神紧张时诱发心绞痛常于用力或精神紧张时诱发心绞痛常于用力或精神紧张时诱发(yuf)(yuf)(yuf)(yuf)，呈阵，呈阵，呈阵，呈阵发性，一般持续发性，一般持续发性，一般持续发性，一般持续1-5min1-5min1-5min1-5min即缓解即缓解n n心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛类药物不能缓解疼痛第四十一页，共六十四页。3.3.胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)(xin tn)(xin tn)的时

49、间及影响胸痛的时间及影响胸痛(xin tn)(xin tn)(xin tn)(xin tn)的因素的因素n n心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧而加剧n n食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧第四十二页，共六十四页。4.4.胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 许多许多(xdu)(xdu)疾病除胸痛外，常伴有其他症状，疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值在诊断上具有一定价值n n如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽咳嗽n n食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难食管疾病所致的胸

50、痛常伴吞咽困难n n肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血咯血第四十三页，共六十四页。5.5.既往既往(j wn)(j wn)(j wn)(j wn)病史病史 既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值n n心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制好坏。制好坏。n n肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧卧床床等等n n急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器