医学专题一呼吸机.ppt

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1、呼呼 吸吸 机机 临临 床床 运运 用用第一页，共一百三十四页。机械通气机械通气(tng q)的目的的目的1.1.维持维持(wich)(wich)适当的通气量适当的通气量,使肺泡通气量满足使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能机体需要。改善气体交换功能,维持维持(wich)(wich)有效有效的气体交换。的气体交换。2.2.减少呼吸肌的作功。减少呼吸肌的作功。3.3.肺内雾化吸入治疗。肺内雾化吸入治疗。4.4.预防性机械通气预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。疗。第二页，共一百三十四页。

2、呼吸机治疗呼吸机治疗(zhlio)的指征的指征预防性预防性通气治疗通气治疗 1有发生呼吸衰竭高度危险性的患者 长时间休克；严重的头部创伤；严重的慢性阻塞性肺部疾病（COPD）的患者腹部手术后；术后严重败血症；重大(zhngd)创伤后发生严重衰竭的患者。2减轻心血管系统负荷 心脏术后；心脏贮备功能降低或冠状动脉供血不足的患者进行大手术后 第三页，共一百三十四页。呼吸机治疗呼吸机治疗(zhlio)的指征的指征治疗性通气治疗 临床上当患者出现(chxin)呼吸衰竭的表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸欲停或已停止、出现(chxin)意识障碍、循环功能不全时；患者不能维持自主呼吸，近期内预

3、计也不能恢复有效的自主呼吸，呼吸功能受到严重影响时，可应用机械通气治疗。第四页，共一百三十四页。肺泡低通气：心肺复苏后、麻醉药物过量、中肺泡低通气：心肺复苏后、麻醉药物过量、中枢神经系统疾病、神经肌肉枢神经系统疾病、神经肌肉(jru)(jru)疾病；疾病；低氧血症：成人呼吸窘迫综合征（低氧血症：成人呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）、重）、重症肺炎、心源性肺水肿且对其他治疗无效时、症肺炎、心源性肺水肿且对其他治疗无效时、严重肺挫伤；严重肺挫伤；部分部分COPDCOPD患者；患者；全身多器官功能衰竭（全身多器官功能衰竭（MOFMOF）伴肺炎或）伴肺炎或ARDSARDS；连枷胸；连枷胸；呼吸肌衰竭

4、。呼吸肌衰竭。第五页，共一百三十四页。血气血气(xuq)(xuq)分析分析pHpH也为通气治疗的指标，急性呼吸衰竭患者，也为通气治疗的指标，急性呼吸衰竭患者，当出现严重当出现严重(ynzhng)(ynzhng)呼吸性酸中毒伴呼吸性酸中毒伴phph低于低于7.257.25时，应接受机械通气治疗时，应接受机械通气治疗。第六页，共一百三十四页。呼吸机治疗呼吸机治疗(zhlio)的指征的指征1.1.自主呼吸频率大于正常的自主呼吸频率大于正常的3 3倍或小于倍或小于1/31/3者。者。2.2.自主潮气量小于正常自主潮气量小于正常1/31/3者。者。3.3.生理无效腔生理无效腔/潮气量潮气量60%60%者

5、者4.4.肺活量肺活量10ml/kg50mmHg50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外慢性阻塞性肺疾患除外)且且有继续升高趋势，或出现精神有继续升高趋势，或出现精神(jngshn)症状者。症状者。第七页，共一百三十四页。通气通气(tng q)指标指标 呼吸频率呼吸频率 f 12-20 bpm f 12-20 bpm潮气量潮气量 VT 8-10 ml/kg VT 8-10 ml/kg 每分钟通气每分钟通气(tng q)(tng q)量量 MV f*VT MV f*VT气道压力气道压力 AWP 30 cmH AWP 30 cmH2 2O O吸氧浓度吸氧浓度 FiO FiO2 30%-60%2 30%-

6、60%吸吸/呼时间比呼时间比 1:2 1:2吸气末停顿（吸气末停顿（end-inspiratory pause,eipend-inspiratory pause,eip）通气压力通气压力 12 1230 cmH30 cmH2 2O O 峰流速（峰流速（peak flow)30-60 L/minpeak flow)30-60 L/min灵敏度（灵敏度（sensitivitysensitivity）2-5 cmH 2-5 cmH2 2O O触发水平（触发水平（triggertrigger）深吸气（深吸气（signsign）1.5-2 VT1.5-2 VT第八页，共一百三十四页。禁忌证禁忌证1.大咯

7、血或严重误吸引大咯血或严重误吸引(xyn)起的窒息性起的窒息性呼吸衰竭。呼吸衰竭。2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。伴有肺大泡的呼吸衰竭。3.张力性气胸病人张力性气胸病人 气胸及纵隔气肿未气胸及纵隔气肿未行引流者行引流者 4.心肌梗塞继发的呼吸衰竭。心肌梗塞继发的呼吸衰竭。第九页，共一百三十四页。机械机械(jxi)呼吸机的类型呼吸机的类型定压型(y xn)呼吸机 定容型呼吸机 定时型呼吸机 高频通气呼吸机 第十页，共一百三十四页。机械机械(jxi)呼吸机的类型呼吸机的类型使用对象(duxing)成人婴儿通用工作原理全气动通气机电子控制通气机全电动通气机第十一页，共一百三十四页。呼吸机的类型呼吸机的类型

8、(lixng)第十二页，共一百三十四页。呼吸机的类型呼吸机的类型(lixng)第十三页，共一百三十四页。呼吸机的类型呼吸机的类型(lixng)第十四页，共一百三十四页。第十五页，共一百三十四页。第十六页，共一百三十四页。第十七页，共一百三十四页。第十八页，共一百三十四页。第十九页，共一百三十四页。第二十页，共一百三十四页。第二十一页，共一百三十四页。第二十二页，共一百三十四页。第二十三页，共一百三十四页。机械通气机械通气(tng q)对生理功能的影响对生理功能的影响第二十四页，共一百三十四页。吸吸 气气自主(zzh(zzh)呼吸 呼呼 气气第二十五页，共一百三十四页。O2 CO2CO2O2 呼

9、吸(hx)氧气(yngq)和二氧化碳在组织间与外界环境的交换第二十六页，共一百三十四页。O2CO2呼吸(hx)(hx)通气(tng q)机械运动压力差弥散分子运动浓度梯度灌注第二十七页，共一百三十四页。呼吸道管道(gundo)+气囊的模型气道 (管子)肺泡 (气囊)第二十八页，共一百三十四页。胸腔(xingqing)(xingqing)内压气管气管(qgun)压压近气道压近气道压胸膜胸膜(xingm)压压肺泡压肺泡压第二十九页，共一百三十四页。自主(zzh)吸气容量容量(rngling)变化变化 气流气流(qli)压力改变压力改变第三十页，共一百三十四页。机械(jxi)通气 压力压力(yl)变

10、化变化 容量容量(rngling)改变改变气流气流第三十一页，共一百三十四页。呼吸机与病人呼吸机与病人(bngrn)的联系方式的联系方式1.1.紧闭面罩紧闭面罩2.2.经口气管插管经口气管插管3.3.经鼻腔经鼻腔(bqing)(bqing)气管插管气管插管4.4.气管切开插管气管切开插管5.5.喉罩喉罩6.6.鼻罩鼻罩第三十二页，共一百三十四页。第三十三页，共一百三十四页。对呼吸(hx)生理的影响肺泡通气量肺内气体分布 对通气/血流比例(bl)的影响 对呼吸动力的影响 肺顺应性 气道阻力 呼吸功 第三十四页，共一百三十四页。对循环系统(xnhun xtng)的影响 心输出量与静脉回流量 机械通

11、气时，胸膜腔及肺内成为正压，导致静脉回心血量减少，心输出量下降(xijing)，血压降低。PEEP吸/呼 11.512。第三十五页，共一百三十四页。对中枢神经(zhngshshnjng)系统的影响 通气(tng q)过度 脑血管收缩 脑血流量可减少 PEEP 大脑静脉回流 对肾功能的影响 肾血流量、肾小球滤过率和尿量减少，第三十六页，共一百三十四页。机械(jxi)(jxi)通气时工作的目标保证和维持适当保证和维持适当(shdng)的气体交的气体交换换尽可能减小肺损伤的危险尽可能减小肺损伤的危险减小病人的呼吸功减小病人的呼吸功尽可能使得病人的痛苦减少尽可能使得病人的痛苦减少第三十七页，共一百三十

12、四页。使用使用(shyng)呼吸机的基本步骤呼吸机的基本步骤1.确定是否有机械通气的指征。确定是否有机械通气的指征。2.判断是否有机械通气的相对禁忌症，判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理进行必要的处理(chl)。3.确定控制呼吸或辅助呼吸。确定控制呼吸或辅助呼吸。4.确定机械通气方式（确定机械通气方式（IPPV、IMV、CPAP、PSV、ASV）。）。第三十八页，共一百三十四页。通气(tng q)模式（modes of ventilation）控制通气（control mode ventilation,cmv）是指呼吸机完全取代患者的自主呼吸，并提供全部(qunb)通气量的工作方式

13、。辅助/控制通气（asist/control mode ventilation,amv）是指在自主呼吸的基础上，呼吸机再补充自主呼吸通气量的不足 第三十九页，共一百三十四页。CMV vs A/CA/C患者可触发吸气，减少拮抗性。患者能根据生理要求(yoqi)，自动调节通气量，减少呼吸功；吸气肌主动收缩，吸气相时使胸内压相对低于控制呼吸，因而可减轻对心脏循环的负担。第四十页，共一百三十四页。simv simv允许患者自主呼吸，每隔预定时间，由患者自主呼吸的吸气负压触发呼吸机，给予一次同步正压通气 simv可连续(linx)监测自主呼吸以及呼吸机的潮气量和每分钟通气量 第四十一页，共一百三十四页。

14、SIMV优点(yudin)拮抗通气同步 镇静(zhnjng)、麻醉或肌肉松弛预防呼吸性碱中毒，能自行调整paco2；降低气道压力，减少因胸内压升高所致的并发；应用simv或nimv时，自主呼吸与机械通气相结 合，可使气体均匀地分布；停用（weaning）机械通气的时间可缩短；预防呼吸肌萎缩；减少机械通气对心血管系统的副作用，适用于血 流动力学已受损的患者 第四十二页，共一百三十四页。缺点(qudin)自主呼吸时因呼吸功的增加，氧耗量也增加；呼吸驱动力受损患者（如甲状腺功能低下），不适于应用nimv、simv；如应用不当，停用机械通气(tng q)的时间反可延长。第四十三页，共一百三十四页。SP

15、ON如将机械通气频率调为0，则允许患者自行呼吸(hx)而无正压通气。现代呼吸(hx)机常另外专门设置了自主通气按钮，来调节自主呼吸(hx)。自主呼吸(hx)时加用PEEP，则为cpap，有的呼吸(hx)机上把这一装置标为cpap第四十四页，共一百三十四页。完全(wnqun)通气支持（full ventilatory support,fvs）fvs是指cmv和amv时，呼吸机提供(tgng)维持有效肺泡通气所需的全部能量。即不需要患者进行自主呼吸以吸入气体及排出二氧化碳。fvs可由各种通气模式（cmv、amv、imv、simv）来提供 第四十五页，共一百三十四页。部分(b fen)通气支持（pa

16、rtial ventilatory support,pvs）pvs是指患者和呼吸机共同(gngtng)维持有效的肺泡通气，第四十六页，共一百三十四页。PEEP增加功能残气量：通过扩张肺泡、复原塌陷(txin)的肺泡，使功能残气量增加；改变小气道关闭时的肺容量：PEEP在呼气时使气道内保持正压，故可防止小气道和肺泡早期关闭，并可使关闭的小气道重新充气；改善肺部顺应性，降低呼吸功；改善动脉血氧合，使吸氧浓度低于50%，防止氧中毒；改善通气和血流分布，减少肺内分流。第四十七页，共一百三十四页。PEEP的应用(yngyng)PEEP的常用水平 1030cmH2O)。PEEP的增加或减少应小量进行(jn

17、xng)，通常以增加或减少5cmH2O为宜。每次增减之前，应测血气、血压、必要时监测心输出量；适当的心室充盈（前负荷）对有效的PEEP治疗是必不可少的，故须保证适当的液体入量；如有心输出量降低的证据（如低血压等），虽已适当增加心脏前负荷及运用心脏正性药物，但仍然无效，则应降低PEEP水平；吸入氧浓度的改变不要与PEEP水平的改变同时进行；PEEP水平较高时，应进行血流动力学监测。第四十八页，共一百三十四页。PEEP的应用(yngyng)合宜的PEEP 应为肺部顺应性好，并能获得最大的氧输送，PaO2高，而对心输出量影响最小。因PEEP较高时也会增加并发症，所以现主张应用“最小”PEEP，合宜的

18、PEEP应是最低的，并能使PaO2 60mmHg)，吸入氧浓度(nngd)50%，且无明显的血流动力学恶化。第四十九页，共一百三十四页。PEEP的应用(yngyng)低水平PEEP的应用 也称为生理性PEEP，一般为35cmH2O)。气管插管时可给予低水平PEEP，目的在于消除(xioch)气道闭合的倾向及功能残气量降低的趋势。这一低水平PEEP对治疗非心源性肺水肿有益，而对心输出量影响甚微 第五十页，共一百三十四页。PEEP的应用(yngyng)PEEP水平的降低 ARDS患者如病情稳定，符合下列(xili)标准可缓慢降低PEEP：无感染且感情稳定；吸氧浓度0.6FiO20.6而而PaO2P

19、aO2仍小于仍小于60mmHg60mmHg，应加用，应加用PEEP,PEEP,并将并将FiO2FiO2降至降至0.50.5以下。以下。PEEPPEEP的调节原则为从小渐增，达到的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。最好的气体交换和最小的循环影响。9.9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上通气峰压之上5-10cmH2O5-10cmH2O。10.10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度调节温化、

20、湿化器。一般湿化器的温度(wnd)(wnd)应调至应调至34-3634-36摄氏度。摄氏度。11.11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为调整。一般为-2-4cmH2O-2-4cmH2O或或0.1L/S0.1L/S。第五十七页，共一百三十四页。理想的呼吸(hx)状态理想呼吸的界定理想呼吸的界定:呼吸机与病人自主吸气和呼气同步呼吸机与病人自主吸气和呼气同步尽可能在低气道压下维持适当及恒定的尽可能在低气道压下维持适当及恒定的潮气量和分钟通气潮气量和分钟通气(tng q)量量对肺的力学变化和病人的需求迅速反应对肺的力学变化和病人的

21、需求迅速反应保证最低的呼吸作功保证最低的呼吸作功第五十八页，共一百三十四页。Key-wordsPressureFlowTimeVolume第六十页，共一百三十四页。术语(shy):PIP&MAP A=A1+A2+AnPressure Inspiration+Exhalation AMean Airway PressurePeak Inspiratory PressureTime第六十一页，共一百三十四页。术语(shy):Flow and VolumeMinute Ventilation=Tidal Volume x Breath RatePressureFlowTime Tidal Volum

22、e第六十二页，共一百三十四页。环PressureVolumeVolumeFlowInsp.Expir.Insp.Expir.第六十三页，共一百三十四页。波形(b xn(b xn)各段意义A/触发(chf):病人(assisted)呼吸机(controlled)B/限制:流速压力C/切换:容量时间ABC第六十四页，共一百三十四页。切换(qi hun)与限制CycledPressureTimeTimeLimitedPressure第六十五页，共一百三十四页。控制(kngzh)(kngzh)通气Volume Ventilation Pressure VentilationPressureFlowti

23、mePressureFlowtime第六十六页，共一百三十四页。Assist/Control第六十七页，共一百三十四页。SIMV+Pressure SupportPressure supported spontaneous+Patient,or machine-initiated mandatory breaths Paw第六十八页，共一百三十四页。SIMV+Pressure SupportPressure supported spontaneous+Patient,or machine-initiated mandatory breaths Paw第六十九页，共一百三十四页。Synchron

24、ized IMV第七十页，共一百三十四页。A/C 5 bpmSIMV 5 bpm12 secAssist WindowSIMV vs.Assist/Control第七十一页，共一百三十四页。PressureTime如何(rh)(rh)影响 MAP A =PIPC =BaseLineB =Rise TimeD =Frequency第七十二页，共一百三十四页。呼气(h q)灵敏度FlowPeak Flow(100%)TimeTS 5%TS 5%LeakSet(max)TinspSet(max)Tinsp.Tinsp.(eff.)Tinsp.(eff.)第七十三页，共一百三十四页。最佳(zu ji)

25、PEEPVPPEEP:3 cmH2OVPPEEP:8 cmH2O第七十四页，共一百三十四页。急性呼衰时V-P曲线拐点(u ui dii din)n)的意义上拐点上拐点(ui din)提提示：压力导致示：压力导致局部肺泡过度局部肺泡过度膨胀膨胀下拐点代表：下拐点代表：使肺泡开始打使肺泡开始打开的最小压力开的最小压力VolumePressureLPIflexUPIflex第七十五页，共一百三十四页。VolumePressureZone ofOverdistention“Safe”WindowZone ofDerecruitmentand AtelectasisInjuryInjury最佳(zu j

26、i)肺容量（安全窗）膨胀(png zhng)(png zhng)过度肺泡痿陷第七十六页，共一百三十四页。Mean Airway pressure 25 cm H2O CT Scan:ARDS pig model 30 kgOptimized Lung Volume Strategy:第七十七页，共一百三十四页。呼吸机治疗常见的问题呼吸机治疗常见的问题(wnt)及处及处理理 人机对抗的原因：人机对抗的原因：一一.机械通气治疗早期机械通气治疗早期 神志清楚神志清楚,呼吸急促呼吸急促(jc)(jc)的病人的病人,在应用呼在应用呼吸机的早期吸机的早期,由于不太明白呼吸机的治疗目由于不太明白呼吸机的治疗

27、目的的,不能很好合作不能很好合作,易发生人机对抗易发生人机对抗.此外气此外气管插管过深管插管过深,进入右侧支气管进入右侧支气管,也容易出现人也容易出现人机对抗。机对抗。二二.治疗过程中的病情变化治疗过程中的病情变化 治疗过程中如果患者需氧量增加或治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2CO2产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力第七十八页，共一百三十四页。增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均可造成人机对抗，具体原因包括：可造成人机对抗，具体原因包括：1.1.机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲

28、突。2.发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2CO2产产量增多，原来量增多，原来(yunli)(yunli)设定的设定的MVMV和和FiO2FiO2已不能满已不能满足肌体需要。足肌体需要。3.3.疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。4.4.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。等。5.5.心脏循环功能发生改变。心脏循环功能发生改变。第七十九页，共一百三十四页。三三.患者以外的原因患者以外的原因 1.1.呼吸机的

29、同步触发灵敏度调节不当或失呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失 灵，致使触发时间延长以至不能触发。灵，致使触发时间延长以至不能触发。2.2.人工气道被分泌物阻塞人工气道被分泌物阻塞(zs)(zs)、回路管道内、回路管道内积积 水过多、水过多、PEEPPEEP阀发生故障等。阀发生故障等。3.3.气道或通气管道漏气，不能触发同步供气道或通气管道漏气，不能触发同步供 气；并且通气量不足，体内气；并且通气量不足，体内CO2CO2潴留潴留 自主呼吸增快。自主呼吸增快。第八十页，共一百三十四页。人机对抗人机对抗(dukng)的处的处理理一一.争取患者积极合作争取患者积极合作 对于神志清醒的病人，在应用呼吸机

30、之前应详细对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争(lzhng)(lzhng)患者积极配合治疗。患者积极配合治疗。二二.逐渐过渡逐渐过渡 对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气。可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气。第八十一页，共一百三十四页。1.1.利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度的频率及幅度(fd)(fd)手工辅助呼吸，并逐渐增手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量

31、。待缺氧和高大挤压的气量。待缺氧和高PaCO2PaCO2渐缓解，渐缓解，且且PaCO2PaCO2降到一定的程度，并通过肺的黑降到一定的程度，并通过肺的黑-白白氏反射，使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减氏反射，使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当弱至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的参数的参数。2.将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（3-53-5次次/分），低潮气量（分），低潮气量（5-6ml/kg5-6ml/kg）辅助呼吸，）辅助呼吸，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，最后达到预定的参数。一

32、般开始应用呼吸机最后达到预定的参数。一般开始应用呼吸机时先不加用时先不加用PEEP PEEP，可用氧吸入，可用氧吸入分钟，以利于自主呼吸。分钟，以利于自主呼吸。第八十二页，共一百三十四页。三三.排除病人以外的原因排除病人以外的原因 应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、灵活、PEEP PEEP是否放在零位等。在用呼吸机中是否放在零位等。在用呼吸机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器人以外时，应先停用呼

33、吸机，用简易呼吸器暂替代暂替代(tdi)(tdi)，查明呼吸机本身的原因。，查明呼吸机本身的原因。四四.针对原因处理针对原因处理 对于因机体耗氧增加及产生增多对于因机体耗氧增加及产生增多引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气量和气量和Fio2Fio2、调节吸气速度、调节吸气速度、I:EI:E、PEEP PEEP值值等来解决。等来解决。第八十三页，共一百三十四页。2.对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、止痛剂。如安定给予镇静、止痛剂。如安定0.2-0.4mg/kg静静注、吗啡注、吗啡5-10mg静注、哌替啶

34、静注、哌替啶25-50mg静静注。据病人情况选用。注。据病人情况选用。3.对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。理。4.对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。处理。5.对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静剂外，可向气管内注入给予镇静剂外，可向气管内注入1%地卡因地卡因1-2ml或或2-4%利多卡因利多卡因1-2ml，行表面，行表面(biomin)麻麻醉。醉。第八十四页，共一百三十四页。6.6.对于自主呼吸频率对于自主呼吸频率(pnl)(pnl)过快、潮气量过小的

35、过快、潮气量过小的病人，应用上述方法未见好转时，可给予呼病人，应用上述方法未见好转时，可给予呼吸抑制剂，如芬太尼吸抑制剂，如芬太尼0.1-0.2mg0.1-0.2mg，必要时可，必要时可给予非去极化肌肉松弛剂，打掉自主呼吸。给予非去极化肌肉松弛剂，打掉自主呼吸。常用的药物有：常用的药物有：（1）管箭毒碱：管箭毒碱：10-20mg静注。静注。2-3分分钟起效，维持钟起效，维持30分钟左右。该药可引起组分钟左右。该药可引起组织胺释放，导致低血压和支气管痉挛。织胺释放，导致低血压和支气管痉挛。（2）潘可罗宁（）潘可罗宁（Pancuronium）:0.4-0.6mg静注。静注。2-3分钟起效，维持分钟

36、起效，维持30-40分钟。该药可引起血压轻度升高，心率增快。分钟。该药可引起血压轻度升高，心率增快。第八十五页，共一百三十四页。（3 3）万可松（）万可松（VecuroniumVecuronium）:0.4-0.8mg:0.4-0.8mg静注。静注。1-21-2分钟起效，维持分钟起效，维持10-2010-20分钟，它对循环的影分钟，它对循环的影响较小。响较小。（4 4）卡肌宁（）卡肌宁（AtracuriumAtracurium）:0.3mg/kg:0.3mg/kg静注，静注，1-21-2分钟起效，维持分钟起效，维持15-2015-20分钟，它对循环的影分钟，它对循环的影响较小，且在体内自行缓解

37、，肝肾功能不良时响较小，且在体内自行缓解，肝肾功能不良时可以选用。可以选用。7.7.选用适当的通气方式：选用适当的通气方式：SIMV SIMV、SIMV+PSVSIMV+PSV、CPAPCPAP不宜发生人机对抗不宜发生人机对抗(dukng)(dukng)，而，而IPPVIPPV容易发生。容易发生。8.8.选用同步性能好的呼吸机，流速触发比压力触选用同步性能好的呼吸机，流速触发比压力触发灵敏度高，不宜发生人机对抗。发灵敏度高，不宜发生人机对抗。第八十六页，共一百三十四页。气道的湿化和温化气道的湿化和温化一、意义：意义：如果不对吸入气体进行湿化和如果不对吸入气体进行湿化和温化，必然造成下呼吸道失水

38、、粘膜干燥、温化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰不畅，发生气道阻塞不畅，发生气道阻塞 、肺不张和继发感染、肺不张和继发感染等并发症。若吸入气体温等并发症。若吸入气体温(twn)度低于度低于30摄摄氏度，纤毛活动也会受到抑制，并且从呼氏度，纤毛活动也会受到抑制，并且从呼吸道和肺中丧失的热量也增多，使体温吸道和肺中丧失的热量也增多，使体温(twn)降低。所以，呼吸机治疗对吸入气体进行降低。所以，呼吸机治疗对吸入气体进行人工湿化和温化是非常必要的。人工湿化和温化是非常必要的。第八十七页，共一百三十四页。二、方法：二、方法：1.

39、蒸气加湿蒸气加湿 3.超生雾化器超生雾化器 2.雾化加湿雾化加湿 4.气管内直气管内直接滴注接滴注 三、湿化量的调节：三、湿化量的调节：湿化液量取决于室温、湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小体温、空气湿度、通气量大小(dxio)、病人、病人出入量多少、痰液的量和性质等因素。成出入量多少、痰液的量和性质等因素。成人每天人每天200ml为最低量，确切量应视临床为最低量，确切量应视临床情况而定。情况而定。第八十八页，共一百三十四页。呼吸呼吸(hx)兴奋剂的使用兴奋剂的使用一.不宜使用呼吸兴奋剂的情况不宜使用呼吸兴奋剂的情况1.使用肌肉松弛剂维持机械使用肌肉松弛剂维持机械(jxi)通气者：

40、如破通气者：如破伤风肌强直时、有意识打掉自主呼吸者。伤风肌强直时、有意识打掉自主呼吸者。2周围性呼吸肌麻痹者：多发性神经根神经周围性呼吸肌麻痹者：多发性神经根神经炎、严重重症肌无力、高颈髓损伤所致呼炎、严重重症肌无力、高颈髓损伤所致呼吸肌无力、全脊髓麻痹等。吸肌无力、全脊髓麻痹等。第八十九页，共一百三十四页。3.自主呼吸频率自主呼吸频率次次/分，而量不足者；分，而量不足者；呼吸频率能够增快，说明呼吸中枢对缺呼吸频率能够增快，说明呼吸中枢对缺或潴留的反应性较强，若使用呼吸兴或潴留的反应性较强，若使用呼吸兴奋剂不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲劳。奋剂不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲劳。4.中枢性呼衰的

41、早期：如安眠药中毒中枢性呼衰的早期：如安眠药中毒(zhng d)早早期。期。5.病人精神兴奋、癫痫频发者。病人精神兴奋、癫痫频发者。第九十页，共一百三十四页。二、可以应用呼吸兴奋剂的情况可以应用呼吸兴奋剂的情况 1.中枢对敏感性降低，但在趋于恢复的中枢对敏感性降低，但在趋于恢复的过程中。过程中。2.自主呼吸频率自主呼吸频率300ml者。者。3.在撤离机械通气的过程中。在撤离机械通气的过程中。三、应用呼吸兴奋剂注意事项三、应用呼吸兴奋剂注意事项 1.用药单一性：一般用一种或二种复合，不可用药单一性：一般用一种或二种复合，不可(bk)全上。全上。2.用药连续性：连续滴入，适当单次强化。用药连续性：

42、连续滴入，适当单次强化。3.密切注意循环和神志的变化。密切注意循环和神志的变化。第九十一页，共一百三十四页。气管气管(qgun)插管、气管插管、气管(qgun)切开并切开并发症发症一、插管初期插管初期(chq)的并发症的并发症 1、损伤、损伤 2、循环系统扰乱、循环系统扰乱二、导管存留期间的并发症二、导管存留期间的并发症 1、导管阻塞、导管阻塞 2、导管误入一侧总支气管、导管误入一侧总支气管 3、导管脱出、导管脱出 4、呛咳、呛咳 5、气管粘膜溃疡、气管粘膜溃疡 6、皮下、纵隔气肿、皮下、纵隔气肿第九十二页，共一百三十四页。机械呼吸直接机械呼吸直接(zhji)引起的并发症引起的并发症 1、通气

43、不足通气不足(bz)2、通气过度或呼吸性碱中毒、通气过度或呼吸性碱中毒 3、气压伤、气压伤 4、低血压、休克、心输出量减少、低血压、休克、心输出量减少 5、心律不齐、心律不齐 6、胃肠充气膨胀、胃肠充气膨胀 7、肺不张、肺不张 8、深部静脉血栓形成、深部静脉血栓形成 9、上消化道出血、上消化道出血 10、水潴留、水潴留第九十三页，共一百三十四页。肺部感染肺部感染(gnrn)长时间呼吸机治疗长时间呼吸机治疗(zhlio)，常发生呼吸道和，常发生呼吸道和肺部感染。痰培养有多种细菌，常见的有绿脓肺部感染。痰培养有多种细菌，常见的有绿脓杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、不动杆菌等，有杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、

44、不动杆菌等，有时可见有霉菌。细菌侵入血中可引起菌血症和时可见有霉菌。细菌侵入血中可引起菌血症和败血症。防治措施为：败血症。防治措施为：、严格执行气管插管和气管切开的无菌技术，、严格执行气管插管和气管切开的无菌技术，尽量避免气道损伤。尽量避免气道损伤。2、呼吸机管道要消毒。长期应用呼吸机者，应、呼吸机管道要消毒。长期应用呼吸机者，应 准备两套呼吸管道，天交替消毒使准备两套呼吸管道，天交替消毒使用。用。第九十四页，共一百三十四页。、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸 痰管每用一次即换，集中消毒。吸痰时痰管每用一次即换，集中消毒。吸痰时 应先吸气管内，后吸口腔鼻腔

45、。应先吸气管内，后吸口腔鼻腔。4、湿化器和雾化器中应使用无菌蒸留水或生湿化器和雾化器中应使用无菌蒸留水或生 理盐水。理盐水。5、在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素。、在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素。6、呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘、呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘 菌素。菌素。7、气管、气管(qgun)切开处的纱布要经常无菌更换。切开处的纱布要经常无菌更换。第九十五页，共一百三十四页。8、注意室内空气的消毒，防止交叉感染。用、注意室内空气的消毒，防止交叉感染。用 呼吸机治疗期间，每天室内要用紫外呼吸机治疗期间，每天室内要用紫外线、来苏水消毒一次。用紫外线照射应将病线、来苏水消毒

46、一次。用紫外线照射应将病人颜面部遮掩，以免造成眼结膜损伤。人颜面部遮掩，以免造成眼结膜损伤。9、提高机体抵抗力，保证水分、营养供给，、提高机体抵抗力，保证水分、营养供给，维持组织器官维持组织器官(qgun)的血液及氧供应。的血液及氧供应。10、若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，、若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，选用有效的抗菌素。选用有效的抗菌素。11、及时治疗气道闭陷、肺不张。、及时治疗气道闭陷、肺不张。第九十六页，共一百三十四页。c一、撤离呼吸机的指征撤离呼吸机的指征 1、病人、病人(bngrn)一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控 制制 ，循环

47、平稳，能自主摄入一定的热量，营养，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养状态和肌力良好。状态和肌力良好。2、呼吸功能明显改善、呼吸功能明显改善：（1）自主呼吸增强，常与呼吸机对抗。）自主呼吸增强，常与呼吸机对抗。（2）咳嗽有力，能自主排痰。）咳嗽有力，能自主排痰。（3）吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸）吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸 困难，无缺氧和困难，无缺氧和CO2潴留表现，血压、心潴留表现，血压、心 率稳定。率稳定。（4）降低机械通气量，病人能自主代偿。）降低机械通气量，病人能自主代偿。第九十七页，共一百三十四页。3、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白、血气分析在一段时间内稳定

48、，血红蛋白维持维持10g/dl以上以上.4、酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。、酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。5、肾功能基本恢复正常。、肾功能基本恢复正常。6、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够病人能够(nnggu)予以配合。予以配合。第九十八页，共一百三十四页。二、撤离呼吸机的生理指标撤离呼吸机的生理指标 1、最大吸气压力、最大吸气压力(yl)超过超过-20cmH2O。2、自主潮气量、自主潮气量5ml/kg，深吸气量，深吸气量 10ml/kg。3、FiO2=1.0时，时，PaO2300mmHg。4、FiO2=60mmHg，PaCO225ml/cmH

49、2O。第九十九页，共一百三十四页。三、撤离呼吸机的方法三、撤离呼吸机的方法 1、直接、直接(zhji)撤机撤机 （1）方法方法：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直 接撤离呼吸机，让自主呼吸。测量潮气量接撤离呼吸机，让自主呼吸。测量潮气量 5ml/kg，RR10次次/分，分，MV0.1L/kg，咳嗽，咳嗽 反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩或反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩或 鼻导管吸氧。鼻导管吸氧。（2）适应范围适应范围：1）全麻后病人。）全麻后病人。2）短时间术后呼吸机）短时间术后呼吸机 辅助呼吸病人。辅助呼吸病人。2、SIMV过渡撤机过

50、渡撤机 3、压力支持（、压力支持（PSV）过渡撤机）过渡撤机 第一百页，共一百三十四页。气管导管气管导管(dogun)的拔的拔除除一、气管拔管的指征气管拔管的指征 1 1、撤离呼吸机成功，观察、撤离呼吸机成功，观察1-21-2天。在天。在FiO20.4FiO25ml/kg5ml/kg；呼吸频率：成人；呼吸频率：成人2020次次/分，分，小小儿儿3030次次/分，婴幼儿分，婴幼儿4040次次/分。分。、下颌活动良好，以便拔管后出再度插管。、下颌活动良好，以便拔管后出再度插管。、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。具备以上所有指征时才考虑气管拔管。