医学专题一术后脑功能障碍概要.ppt

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1、术后脑功能障碍术后脑功能障碍(postoperative psychonosema)王王 怀怀 泉泉第一页，共二十二页。第二页，共二十二页。n n某患者急性化脓性胆管炎，感染性休克，某患者急性化脓性胆管炎，感染性休克，血压血压80/60 mmHg80/60 mmHg，心率，心率140bpm140bpm，行急，行急诊手术，行气管插管全身诊手术，行气管插管全身(qun shn)(qun shn)(qun shn)(qun shn)麻醉，麻醉麻醉，麻醉维持不平稳，血压偏低，术后不醒，未拔维持不平稳，血压偏低，术后不醒，未拔管送入管送入ICUICU。术后苏醒延迟的原因是什么。术后苏醒延迟的原因是什么呢

2、？呢？第三页，共二十二页。临床表现临床表现n n麻醉手术后精神和情感麻醉手术后精神和情感(qngg(qnggn)n)改变改变n n麻醉手术后意识恢复障碍麻醉手术后意识恢复障碍第四页，共二十二页。提高病人围术期舒适性提高病人围术期舒适性提高手术病人存活率提高手术病人存活率维持病人生理状态平稳维持病人生理状态平稳(pngwn)为手术提供良好工作环境为手术提供良好工作环境第五页，共二十二页。术前紧张(jnzhng)插管切皮术中牵拉(qin l)术后疼痛(tngtng)第六页，共二十二页。术后精神功能障碍：术前无精神异常的病人受围术期各种因素影响，术后出现大脑(dno)(dno)功能活动紊乱，导致认识

3、、情感、行为和意志等精神活动不同程度的障碍。麻醉麻醉(mzu)手术后精神和情感改手术后精神和情感改变变第七页，共二十二页。病病 因因n n手术部位手术部位 n n麻醉药物麻醉药物 n n术中知晓（术中知晓（awarenessawareness）n n体外循环术中空气栓塞体外循环术中空气栓塞(shuns)(shuns)(shuns)(shuns)n n术前合并精神和情感障碍术前合并精神和情感障碍 n n其他其他 第八页，共二十二页。n n基础基础(jch)(jch)(jch)(jch)疾病疾病（一）全身各种躯体疾病（一）全身各种躯体疾病（二）水、电解质和酸碱紊乱（二）水、电解质和酸碱紊乱1 1、

4、脱水或水过多、脱水或水过多2 2、电解质紊乱、电解质紊乱3 3、酸碱平衡失调、酸碱平衡失调（三）脑器质性疾病（三）脑器质性疾病第九页，共二十二页。n n麻醉及术中管理麻醉及术中管理（一）麻醉方法和药物（一）麻醉方法和药物 1 1、麻醉方法、麻醉方法 2 2、麻醉药物、麻醉药物（1 1）术前用药）术前用药（2 2）吸入麻醉药）吸入麻醉药（3 3）静脉麻醉药）静脉麻醉药（二）麻醉期间生理状况（二）麻醉期间生理状况 1 1、低氧或过度通气、低氧或过度通气 2 2、低血压或低脑灌注、低血压或低脑灌注(gunzh)(gunzh)(gunzh)(gunzh)3 3、术中知晓、术中知晓（三）体外循环（三）体

5、外循环第十页，共二十二页。n n心理因素心理因素1 1 1 1、医患关系、医患关系、医患关系、医患关系2 2 2 2、术前病史、术前病史、术前病史、术前病史3 3 3 3、性格特征、性格特征、性格特征、性格特征n n其他其他1 1 1 1、年龄、年龄、年龄、年龄2 2 2 2、术后感觉剥夺的环境因素和持续、术后感觉剥夺的环境因素和持续、术后感觉剥夺的环境因素和持续、术后感觉剥夺的环境因素和持续(chx)(chx)(chx)(chx)疼疼疼疼痛痛痛痛3 3 3 3、麻醉后精神障碍、麻醉后精神障碍、麻醉后精神障碍、麻醉后精神障碍4 4 4 4、术后心因性反应、术后心因性反应、术后心因性反应、术后心

6、因性反应5 5 5 5、人工呼吸综合征、人工呼吸综合征、人工呼吸综合征、人工呼吸综合征第十一页，共二十二页。临床表现临床表现 分裂样行为改变：分裂样行为改变：麻醉苏醒即刻或清醒后麻醉苏醒即刻或清醒后麻醉苏醒即刻或清醒后麻醉苏醒即刻或清醒后2448244824482448小时，小时，小时，小时，表现为抑郁、噩梦表现为抑郁、噩梦表现为抑郁、噩梦表现为抑郁、噩梦 麻醉后兴奋：麻醉后兴奋：麻醉后兴奋：麻醉后兴奋：麻醉苏醒时，烦躁、定向力障碍、哭喊、麻醉苏醒时，烦躁、定向力障碍、哭喊、麻醉苏醒时，烦躁、定向力障碍、哭喊、麻醉苏醒时，烦躁、定向力障碍、哭喊、呻吟或无理性言语。呻吟或无理性言语。呻吟或无理性

7、言语。呻吟或无理性言语。心理改变心理改变心理改变心理改变麻醉清醒后一段时间，表现为痴呆症、神经官能症和精神病行麻醉清醒后一段时间，表现为痴呆症、神经官能症和精神病行麻醉清醒后一段时间，表现为痴呆症、神经官能症和精神病行麻醉清醒后一段时间，表现为痴呆症、神经官能症和精神病行为等。为等。为等。为等。脑综合征：脑综合征：脑综合征：脑综合征：将感觉（包括定向力）障碍、记忆、判断和智力将感觉（包括定向力）障碍、记忆、判断和智力将感觉（包括定向力）障碍、记忆、判断和智力将感觉（包括定向力）障碍、记忆、判断和智力障碍、幻觉以及情感波动障碍、幻觉以及情感波动障碍、幻觉以及情感波动障碍、幻觉以及情感波动(bdn

8、g)(bdng)(bdng)(bdng)等症状统称为脑综合征。等症状统称为脑综合征。等症状统称为脑综合征。等症状统称为脑综合征。可逆。可逆。可逆。可逆。特异性改变（特异性改变（特异性改变（特异性改变（PTSDPTSDPTSDPTSD）术后数日渐进或突然出现，表现为反复经历创伤过程、正常情感术后数日渐进或突然出现，表现为反复经历创伤过程、正常情感术后数日渐进或突然出现，表现为反复经历创伤过程、正常情感术后数日渐进或突然出现，表现为反复经历创伤过程、正常情感麻木消失、高度警觉。麻木消失、高度警觉。麻木消失、高度警觉。麻木消失、高度警觉。第十二页，共二十二页。预防预防(yfng)(yfng)和处理和

9、处理n n重视术前随访重视术前随访n n合理进行合理进行(jnxng)(jnxng)(jnxng)(jnxng)术前用药术前用药 n n对症处理对症处理 第十三页，共二十二页。麻醉手术麻醉手术(shush)(shush)后意识恢复障碍后意识恢复障碍n n 包括苏醒延迟和神经损害，其原因分为包括苏醒延迟和神经损害，其原因分为三类三类(sn li)(sn li)(sn li)(sn li)：麻醉药的残余作用、代谢性脑：麻醉药的残余作用、代谢性脑病和神经功能受损。病和神经功能受损。第十四页，共二十二页。麻醉药物麻醉药物(yow)(yow)的残余效应的残余效应 药物的残余效应药物的残余效应药物的残余效

10、应药物的残余效应 中枢神经系统敏感性增加中枢神经系统敏感性增加中枢神经系统敏感性增加中枢神经系统敏感性增加 蛋白结合减少：蛋白结合减少：蛋白结合减少：蛋白结合减少：合并使用与血浆蛋白结合率高的药合并使用与血浆蛋白结合率高的药合并使用与血浆蛋白结合率高的药合并使用与血浆蛋白结合率高的药物；物；物；物；低蛋白血症；低蛋白血症；低蛋白血症；低蛋白血症；麻醉药排泄延迟：麻醉药排泄延迟：麻醉药排泄延迟：麻醉药排泄延迟：脑组织中麻醉药物浓度脑组织中麻醉药物浓度脑组织中麻醉药物浓度脑组织中麻醉药物浓度 脂溶性高的药物脂溶性高的药物脂溶性高的药物脂溶性高的药物 苏醒早期增加心排量苏醒早期增加心排量苏醒早期增加

11、心排量苏醒早期增加心排量 通气量不足通气量不足通气量不足通气量不足肝代谢功能的降低肝代谢功能的降低肝代谢功能的降低肝代谢功能的降低(jingd)(jingd)(jingd)(jingd)：高龄、婴幼儿、营养不高龄、婴幼儿、营养不高龄、婴幼儿、营养不高龄、婴幼儿、营养不良、低温和同时应用多种需肝微粒体酶解毒的药物良、低温和同时应用多种需肝微粒体酶解毒的药物良、低温和同时应用多种需肝微粒体酶解毒的药物良、低温和同时应用多种需肝微粒体酶解毒的药物 肝代肝代肝代肝代谢功能降低谢功能降低谢功能降低谢功能降低 苏醒延迟。苏醒延迟。苏醒延迟。苏醒延迟。第十五页，共二十二页。代谢性脑病代谢性脑病 肝脏肝脏肝脏

12、肝脏(gnzng)(gnzng)(gnzng)(gnzng)疾病疾病疾病疾病 肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病 内分泌和神经系统疾病内分泌和神经系统疾病内分泌和神经系统疾病内分泌和神经系统疾病 严重肾上腺皮质功能严重肾上腺皮质功能严重肾上腺皮质功能严重肾上腺皮质功能不全；慢性舞蹈病不全；慢性舞蹈病不全；慢性舞蹈病不全；慢性舞蹈病 呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭 二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉 脑脊液酸中毒脑脊液酸中毒脑脊液酸中毒脑脊液酸中毒 pH7.25pH7.25pH7.25pH7.25时时时时 低血糖低血糖低血糖低血糖 高渗综合征高渗综合征高渗综合征高渗综合征 高渗高糖

13、性非酮症昏迷高渗高糖性非酮症昏迷高渗高糖性非酮症昏迷高渗高糖性非酮症昏迷 电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱 低温和高温低温和高温低温和高温低温和高温 冷麻醉和热中风冷麻醉和热中风冷麻醉和热中风冷麻醉和热中风 神经毒性药物神经毒性药物神经毒性药物神经毒性药物第十六页，共二十二页。神经神经(shnjng)(shnjng)损害损害n n脑缺血脑缺血 脑血流自身调节机制脑血流自身调节机制脑血流自身调节机制脑血流自身调节机制 高龄、动脉硬化、糖尿病高龄、动脉硬化、糖尿病高龄、动脉硬化、糖尿病高龄、动脉硬化、糖尿病 体位不当体位不当体位不当体位不当(b dn)(b dn)(b dn)(b dn)椎

14、动脉、颈动脉受压椎动脉、颈动脉受压椎动脉、颈动脉受压椎动脉、颈动脉受压 脑缺脑缺脑缺脑缺血血血血 n n脑出血脑出血 气管插管应激；溶栓疗法或抗凝（体外循环）气管插管应激；溶栓疗法或抗凝（体外循环）气管插管应激；溶栓疗法或抗凝（体外循环）气管插管应激；溶栓疗法或抗凝（体外循环）n n脑栓塞脑栓塞 空气空气空气空气 心脏手术心脏手术心脏手术心脏手术 颗粒性物质颗粒性物质颗粒性物质颗粒性物质 心脏手术、骨折手术心脏手术、骨折手术心脏手术、骨折手术心脏手术、骨折手术 n n缺氧缺氧 第十七页，共二十二页。临床诊断临床诊断(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗n n意识意识(y sh)(y sh

15、)水平判断水平判断n n对因治疗对因治疗第十八页，共二十二页。GlasgowGlasgow昏迷昏迷(hnm)(hnm)(hnm)(hnm)评分法评分法睁眼反应睁眼反应(fnyng)(fnyng)呼唤反应呼唤反应(fnyng)(fnyng)运动反应运动反应(fnyng)(fnyng)自发的自发的 4 4 回答正确回答正确 5 5 遵命运动遵命运动 6 6呼唤后呼唤后 3 3 回答错误回答错误 4 4 刺痛时定位刺痛时定位(dngwi)(dngwi)5 5刺痛后刺痛后 2 2 词语不清词语不清 3 3 刺痛时躲避刺痛时躲避 4 4无反应无反应 1 1 只能发音只能发音 2 2 刺痛时肢体屈曲刺痛时

16、肢体屈曲 3 3 无反应无反应 1 1 刺痛时肢体过伸刺痛时肢体过伸 2 2 无反应无反应 1 1第十九页，共二十二页。分级分级分级分级 意识水平意识水平意识水平意识水平清醒清醒清醒清醒 意识清楚意识清楚意识清楚意识清楚嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡 精神倦怠、欲睡，但能够正确回答问题精神倦怠、欲睡，但能够正确回答问题精神倦怠、欲睡，但能够正确回答问题精神倦怠、欲睡，但能够正确回答问题朦胧朦胧朦胧朦胧 轻度意识障碍，反应迟钝，回答问题不轻度意识障碍，反应迟钝，回答问题不轻度意识障碍，反应迟钝，回答问题不轻度意识障碍，反应迟钝，回答问题不正确，检查时不能合作正确，检查时不能合作正确，检查时不能合作正确，检查时

17、不能合作半昏迷半昏迷半昏迷半昏迷 意识大部分丧失，呼之不应或有较迟钝意识大部分丧失，呼之不应或有较迟钝意识大部分丧失，呼之不应或有较迟钝意识大部分丧失，呼之不应或有较迟钝的反应，对疼痛的反应，对疼痛的反应，对疼痛的反应，对疼痛(tngtng)(tngtng)(tngtng)(tngtng)刺激有反应（痛苦表刺激有反应（痛苦表刺激有反应（痛苦表刺激有反应（痛苦表情），角膜反情），角膜反情），角膜反情），角膜反射存在，有咳嗽及吞咽动作射存在，有咳嗽及吞咽动作射存在，有咳嗽及吞咽动作射存在，有咳嗽及吞咽动作昏迷昏迷昏迷昏迷 意识丧失，对刺激无反应，瞳孔光反射意识丧失，对刺激无反应，瞳孔光反射意识丧失

18、，对刺激无反应，瞳孔光反射意识丧失，对刺激无反应，瞳孔光反射减弱或消失，多减弱或消失，多减弱或消失，多减弱或消失，多无咳嗽及吞咽动作无咳嗽及吞咽动作无咳嗽及吞咽动作无咳嗽及吞咽动作第二十页，共二十二页。对因治疗对因治疗(zhlio)(zhlio)n nPACUPACU未醒病人未醒病人 通气氧合（测定分钟通气量，抽通气氧合（测定分钟通气量，抽通气氧合（测定分钟通气量，抽通气氧合（测定分钟通气量，抽取动脉血进行血气分析）取动脉血进行血气分析）取动脉血进行血气分析）取动脉血进行血气分析）-体温体温体温体温-血糖、尿酮体血糖、尿酮体血糖、尿酮体血糖、尿酮体-血流动力学（脑灌注）血流动力学（脑灌注）血流

19、动力学（脑灌注）血流动力学（脑灌注）-血清电解质、血浆渗透压血清电解质、血浆渗透压血清电解质、血浆渗透压血清电解质、血浆渗透压-肝肾功能肝肾功能肝肾功能肝肾功能(gngnng)(gngnng)(gngnng)(gngnng)、内分泌、内分泌、内分泌、内分泌n n代谢性脑病与脑血管意外相区别代谢性脑病与脑血管意外相区别n n高渗综合征高渗综合征n n特异性拮抗剂特异性拮抗剂 纳络酮纳络酮纳络酮纳络酮芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼 毒扁豆碱毒扁豆碱毒扁豆碱毒扁豆碱东莨菪碱东莨菪碱东莨菪碱东莨菪碱 氟马西尼氟马西尼氟马西尼氟马西尼咪唑安定咪唑安定咪唑安定咪唑安定第二十一页，共二十二页。内容(nirng)总结术后脑功能障碍(postoperative psychonosema)。术后脑功能障碍(postoperative psychonosema)。某患者急性(jxng)化脓性胆管炎，感染性休克，血压80/60 mmHg，心率140bpm，行急诊手术，行气管插管全身麻醉，麻醉维持不平稳，血压偏低，术后不醒，未拔管送入ICU。术后数日渐进或突然出现，表现为反复经历创伤过程、正常情感麻木消失、高度警觉第二十二页，共二十二页。