直击服务底线 彻解理赔难题(12页).doc

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1、-第 1 页直击服务底线直击服务底线 彻解彻解理赔难题理赔难题-第 2 页直击服务底线直击服务底线 彻解理赔难题彻解理赔难题有关于“双方事故，深度介入”的论述聊城太保 刘明阁随着交强险和新保险法的实施，保险公司向第三者垫付抢救费费用、直接向第三者赔偿的形式，彻底改变了保险公司固守多年的理赔服务形式，保险公司现有的经营管理模式已经受到了法律规定和实际审判的严峻挑战，如果保险公司还不从根本上着手深入解决交警处理阶段的案件问题，不但不能和法律相衔接产生潜在风险，而且固有的事后控制的理赔方式，将严重影响制约保险公司的服务提升和理赔环节控制权。保险公司已经成为一些单位和个人不法利益主要来源和没有反击意识

2、的待宰羔羊。保险公司也已经因不良赔款的大量出现而造成了赔款资金短缺，失去及时为社会稳定保驾护航作用，而成为一些超越道德底线的执法者、投机分子、违法犯罪分子的盘中餐、口中肉。根据保守的估计，此环节的不良赔款（包括公路设施赔偿款、不合理责任认定、物损鉴定书、医疗费、误工护理费、残疾补偿金等）应占公司第三者责任险的 30%之多。追偿权和代位追偿权的行使，也是保险公司相当薄弱的一个环节，原因主要是保险公司证据采集、应用意识差，交警定责时对深层事故成因定责难度大、不予重视有着很大关系，此环节的不良赔款占比也应在总赔款额度的 5%以上。保险公司在案件处理阶段从法律角度上来讲是没有参与权的，所以一直以来保险

3、公司对双方事故理赔案件的处理方式主要还是以被动接受为主，单纯的确定保险责任的现场勘查模式，简单的对被保险人和三者采取的告知、引导等措施，收效不是很大，起不到对事件控制的目的。以至于保险公司收到案件材料后在发现其中有问题的法律文书、鉴定书和证明材料已经为时已晚，已形成了事实、过了复核期限或失去了原始证据，理赔部门对此案件采取的方式一般都是无奈的、-第 3 页习惯的认可，即便是把个别案件推到诉讼程序上，也会因公司对诉讼案件管理的缺失、法律不利于格式条款的规定和法官的实际执法情况而败诉。为此我认为我司在符合法律规定的情况下，应采取相应的、有效的方式来提高自身服务深度和利用外部资源来规避这些风险。这样

4、不但能起到有效降低赔款支出的效果，而且还能有效行使公司的社会责任，起到尽其所责来改善社会不良风气的作用。特建议使用“深度介入”的方式来解决此例问题。深度介入释解：深度介入释解：被保险车辆发生双方事故后，由保险公司委托代理人代被保险人行使事故处理权的过程。保险公司对标的和第三者损失掌握、控制、垫付、预付、赔付的过程。代理人行使事故代理权内容包括代理人行使事故代理权内容包括，1、第三方为成因事故的追偿权，2、公路设施补偿款的合理性或启动其他合法的鉴定程序，3、事故处理程序的审核及异议提出，4、责任认定书的合法性及复核，5、调解参与对产生费用项目审核，6、公估机构鉴定书的合理性及启动复核或其他合法的

5、鉴定程序，7、其他属被保险人承担的项目及费用的审核。8、协调被保险人和第三者的侵权关系，9、协调被保险人和保险公司的合同关系。10、审核和撰写此过程所需的协议、合同等文书。保险公司对事故深入服务内容包括，保险公司对事故深入服务内容包括，1、事故现场成因及初步定则，2、公路设施损失情况确认，2、双方车辆损失及时确认，3、双方伤者伤情和各种费用确认，4、对第三者抢救费用的垫付，5、与第三者签订医保用药协议书，对其治疗费用的预付，5、对第三者损失直接赔付。深度介入的意义和作用：深度介入的意义和作用：01、解决与保险法、交强险条例接轨向第三者垫付抢救费用和直接赔款，公司无法掌握前期情况，难以实施的问题

6、，02、解决保险法明确和规范的保险理赔的程序中对公司的时限问题，-第 4 页03、解决保险公司服务滞后的问题，和被保险人后期向我司索赔产生争议的问题，04、解决因第三方原因造成保险事故的追偿问题，05、解决公路补偿款不真实问题，06、解决交警处理事故程序不合法现象、尤其是责任认定书不合理合法问题，07、解决公估机构对车损、物损鉴定书不合理的问题，08、解决保险公司无法调阅案卷、会见拘留驾驶员问题，09、解决调解过程中各项目费用不真实不合理问题，10、解决监控不到位问题，11、解决不良赔款占比大的问题，12、解决法律文书及鉴定书的复核时效问题，13、解决因被保险人的失误造成公司利益受损或和三者串

7、通骗取赔款问题，14、避免利用法律文书、不合理鉴定书骗保现象的发生，15、解决诉讼案件增加和诉讼成本增大问题，16、解决诉讼中证据不足、不完善、法律文书难以否定问题，和诉讼中侵权关系和保险合同关系费用区分不清问题。深度介入的程序：深度介入的程序：1 1、事故现场成因及初步定责事故现场成因及初步定责，此阶段由保险公司勘察人员操作，勘察人员到达现场后，按规程拍现场照片来反映事故成因（制定规则），对公路设施损失确认（制定规则），确定保险责任，分析事故成因，测量、制作现场图，填写事故责任初步意见表。培训内容：培训内容：道路安全法，交警现场勘察程序，责任认定程序。现场照片拍摄方法，公路设施损失鉴定程序，

8、人伤跟踪程序。-第 5 页其他工作：其他工作：和交警签订协议，解决保险合同责任免除问题。成因确认，解决因第三方原因造成的事故的追偿权（主要针对于公路管理不到位及设计缺陷）。和交警委托的公估机构建立合作关系（便于交警委托时的合作，便于我司争议案件的委托），2 2、律师获得被保险人的事故处理权律师获得被保险人的事故处理权，事故发生后被保险人的实际情况为弱者地位，其思想为尽早放行、维修车辆，了结案件为目的，和各执法、鉴定机关、三者为配合状态，虽然被保险人对案件有法律赋有的处理权，对不合理、不合法的文书有提出异议的权利，但只要保险公司确定事故为保险责任范围，被保险人不会用自己的时间和资金来争取保险公司

9、利益的，甚至还会出现被保险人为了早日结案、获取不法利益与执法者、鉴定机关、第三者串通骗取保险金的现象。而保险公司只是以减少损失为目的，与被保险人的目的并不一致，保险公司在和身处弱势地位的被保险人提出过高的要求，可见结果的实现程度。这也是被保险人不愿和保险公司合作的根本所在。所以要取得被保险人的事故处理权就得需要先解决被保险人所关心问题。方案 1、直接要求被保险人委托我司律师行使事故处理权，2、保险公司向交警部门出具此标的车保险合同第三者限额以下的担保书，从而取得被保险人的事故代理权。由代理人和被保险人签订“委托代理协议书”（内容包括代理事项及权限，被保险人配合方式），由保险公司和被保险人签订“

10、协助处理事故协议书”（内容包括列明“侵权关系”和“合同关系”的法律规定和责任承担）。法律依据：法律依据：道路交通事故处理程序规定第六十三条第一款规定 参加损害赔偿调解的人员包括：道路交通事故当事人及其代理人。根据律师法第二十八条第五项，接受委托，参加调解、仲裁活动；第六项接受委托，提供非诉讼法律服务；第七项解答有关法律的询问、代写诉讼文书和有关法律事务的其他-第 6 页文书,的规定。根据律师法第三十三条规定，犯罪嫌疑人被侦查机关第一次讯问或者采取强制措施之日起，受委托的律师凭律师执业证书、律师事务所证明和委托书或者法律援助公函，有权会见犯罪嫌疑人、被告人并了解有关案件情况。律师会见犯罪嫌疑人、

11、被告人，不被监听。3 3、第三方为事故成因的事故第三方为事故成因的事故，主要为公路管理者对公路设计不合理和管理不善为成因造成的单方或双方的事故。主要表现形式为，公路部分路段设计、用料不合理，公路凸起、凹陷，障碍物、高速公路的人或动物等为事故成因的事故。此类事故均为保险公司能行使代位追偿权的事故。法律依据：法律依据：新保险法第六十条规定因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。保险人依照本条第一款规定行使代位请求赔偿的权利，不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。保险公司现有的操作形式，保

12、险公司现有的操作形式，确定保险责任后赔付，对现场成因证据保留确认缺乏认识，对代位追偿权不重视。改善措施，改善措施，由现场勘查人员发起，发现此类的单、双方事故后，对成因证据多方位确认，直接要求被保险人报交警处理，填写现场事故责任初步意见表，在由律师取得被保险人的事故处理权后，直接向交警部门提交事故成因证据在责任认定书上进行确认，在协助被保险人向第三方行使追偿权，或对被保险人赔偿后，由保险公司向第三方行使代位追偿权。4 4、高速公路公路设施赔偿费的合理性及复核或启动其他合法的鉴定程序高速公路公路设施赔偿费的合理性及复核或启动其他合法的鉴定程序，此环节分一般公路和高速公路，其处罚方式基本相同，以最常

13、见的和造成损失占比较大的高速公路为例，高速公路路政管理的属性及路产赔偿的工作流程，高速公路路政管理的属性及路产赔偿的工作流程，高速公路的路政管理是由-第 7 页交通厅委托高速公路管理局、各管理处具体实施的。各级高速公路管理机构是事业编制，高速公路管理处集政、事、企于一身，在日常的管理活动中既充当运动员，又充当裁判员。管理处的路政执法人员在处理因发生交通事故损坏路产的案件中，一方面代表国家行政机关对该案进行调查取证并做出处理，另一方面又代表经营业主收取当事人的路产赔偿费。路产赔偿的工作流程：路产赔偿的工作流程：1、制作询问笔录，路产损失的勘验笔录（路政人员能够根据事故现场所损坏的公路、公路设施的

14、实际项目、内容对照路产赔偿标准直接、准确、合理地进行勘验、确认。），当事人确认、依法按照省级物价部门制定的标准收取公路路产赔偿费用，开具路产赔偿专用收据，形成交通事故处理卷宗。对保险公司的影响及分析，对保险公司的影响及分析，此环节水分比较大，平均应应在 300%以上。交通事故损坏公路路产有三种类型。一是全部损坏，失去使用价值功能。二是局部损坏，有可利用部分，三是轻微损坏，仍有使用功能。容易发生问题和争议的环节，1、波型防撞护栏是交通事故后最易受损的路产项目，护栏被撞击后，少部分护栏会严重扭曲变形，延伸力受到破坏失去维修价值（但存在一定得残值或价值），大部分护栏只产生轻微变形，经过整形处理后，抗

15、撞力、延伸力只要在规定的技术要求范围内，仍具有使用价值，但在路政人员实际损失鉴定中大部分都被定为全损更换。2、路面类中的污染路面项目：对带状、块状油污染的界定，3、损坏路面项目中，按损坏路面不同厚度和不同性质的路面界定；路面划痕按缝宽、深度界定。4、以套为单位的设施，如超吨检测设备、太阳能标准牌等，一旦发生因撞击发生局部损失就会被鉴定为全损。例 1，2000 年聊城到冠县高速公路，我司承保的货车因轮胎爆胎没及时发现，在路面上碾压 20 多公里，被高速公路处以228200 元的赔款，经我对现场回勘掌握了第一手资料，最终以 5000 元了结，例 2，2008 年聊城到冠县高速公路，我司承保的轿车撞

16、坏护栏，被处以 10 几万的赔偿，-第 8 页经我司理赔中心通过公证处对现场进行了损失公正，最终以 3 万元了结。综上可以看出高速公路公路设施赔偿费的不合理性和不确定性是很大的，我们在法律规定的规程内采取相应对应方式，这种现象也是可以避免的。改善措施改善措施，1、改善保险公司的工作流程，勘察现场对责任范围确定的同时，应对路产损失进行详细的拍照，2、由被保险人或交警委托第三方鉴定机构核定损失。4 4、事故处理程序的审核及异议提出事故处理程序的审核及异议提出，道路交通事故处理程序规定虽然对交警处理事故做出了明确的规定，但在实际工作中有很多出入，如：1、对事故成因分析不到位，致使保险公司无法行驶追偿

17、权。2、超期扣押被保险人车辆，迫使被保险人认同不合理责任认定和不合理调解，造成被保险人和保险公司的争议。3、施救费收取不合理。4、对不合理涉案物品鉴定书的认同。5、变相安排修理厂对车辆进行维修。6、限制保险公司对车辆的定损查勘。7、对酒后驾驶认定的随意性。8、对真实驾驶人的认定随意性等环节的一种监控。5 5、责任认定书的合法性及复核责任认定书的合法性及复核，事故责任认定书的性质：公安交通管理部门的事故认定书只是民事诉讼证据的一种。在当事人共同申请的交警调解中该认定书是当然的依据；在法院的民事赔偿诉讼中，事故责任认定书仅是比较重要的证据之一，已经不再是法院审理案件的当然依据。法院根据当事人各方举

18、证证明的事实，完全可能依据不同于责任认定书载明的责任分担比例做出判决。法院对赔偿责任的划分，是基于举证质证的情况，根据相关法律的规定，做出的判决，而不仅是依据交通事故责任认定书。以上只是法律意义上对事故责任认定书的性质的解释，在实际运作当中法院还拿事故责任认定书当然依据使用。对保险公司的影响，对保险公司的影响，事故责任认定书本应该是非常严肃的法律文书，但在交警的实际工作中随意性很大，向对虚假现场进行认定，无责可以变成全责，主责-第 9 页可以变成次责等不靠谱的认定书大量存在。本应是无责的一个被追尾事故就可能对我司造成几十万的不良赔款，其他不合理的认定对公司的影响可见应是巨大的。改进措施改进措施

19、，我司现场勘察人员对现场按规程详细拍照、画图，调查取证，填写现场初步定则意见表，报代理律师，在由律师根据证据到交警部门调取事故卷宗核对，发现异议及时和交警提交证据并沟通协调，协调不成提起复议。法律依据法律依据，根据道路交通事故处理程序规定第四十五条 道路交通事故认定应当做到程序合法、事实清楚、证据确实充分、适用法律正确、责任划分公正。第四十六条 公安机关交通管理部门应当根据当事人的行为对发生道路交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任。第五十一条 当事人对道路交通事故认定有异议的，可以自道路交通事故认定书送达之日起三日内，向上一级公安机关交通管理部门提出书面复核申请。复核申请应当

20、载明复核请求及其理由和主要证据。6、调解参与对产生费用项目审核调解参与对产生费用项目审核，。包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费和精神损害抚慰金等项目的审核确认。由于律师较当事人懂法，且对损害赔偿项目及所需证据十分清楚，对赔偿数额能够做到准确的计算，因此，不仅能做到准确执行法律，维护当事人和保险公司的合法权益，而且能有效协助保险公司做好被保险人工作，防止纠纷，从另一角度讲，由于执业律师介入交通事故处理案件，能促使公安机关工作更加公正，增加透

21、明度，客观上起到监督的作用，所以，执业律师介入道路交通事故案件的处理程序，对保险公司和社会是一件十分有意义的好事。-第 10 页法律依据法律依据，根据道路交通事故处理程序规定第六十三条第一款规定，参加损害赔偿调解的人员包括：道路交通事故当事人及其代理人。最高人民法院关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题的解释的相关规定。7 7、公估机构鉴定书的合理性及启动复核或其他合法的鉴定程序公估机构鉴定书的合理性及启动复核或其他合法的鉴定程序，公估公司的介入对保险公司是个不小的震动，此制度的建立就长远发展来说对保险公司是有利的，已得到法律上的认可和确认，我们不得不接受，但在现有的法律体系下的公估公司其操作模

22、式和操作人员的职业素养来讲应是非常混乱的，也是保险公司不良赔款的主要源泉，尤其是物价局下属的价格认证中心出具的认证书平均高于我公司 30%左右。差别大的可达 5 倍以上，高出我司鉴定 10 几万。改进措施改进措施，1、凡是经交警处理的案件，我司定损人员一定及时先于价格认证中心对事故车辆或物损进行定损，定损时对各损坏部位及配件详细拍照，对有争议的高价值配件委托修理厂或相关机构进行论证，然后转代理律师与价格认证中心的鉴定报告相比较。2、与价格认证中心订立长期协议，委托其对我司有争议的事故进行定损，对交警委托的我司承保的车辆进行合作定损。如果出现差异协商无法解决的由委托律师按价格认证中心涉案物品价格

23、鉴定的相关规定提出补充鉴定、重新鉴定或复核裁定。法律依据法律依据，中国人民共和国价格法和各省物价局出台涉案物品价格鉴证条例，道路事故处理办法8、第三者抢救费的垫付和治疗费的先行赔付第三者抢救费的垫付和治疗费的先行赔付，按法律规定程序向第三者垫付抢救费用，和与第三者签订医保用药协议书，对其治疗费用进行阶段性先行赔付和结案后直接赔付的一个过程。法律依据法律依据，1、根据中华人民共和国道路交通安全法第 76 条规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强-第 11 页制保险责任限额范围内予以赔偿的规定。2、根据新保险法第 65 条规定，保险人对责任保险的被保险人给

24、第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。3、交通事故处理程序规定第三十一条 投保机动车交通事故责任强制保险的车辆发生道路交通事故，因抢救受伤人员需要保险公司支付抢救费用的，公安机关交通管理部门书面通知保险公司。4、根据机动车交通事故责任强制保险条例第 20 条规定，被保险机动车发生道路交通事故的，由被保险人向保险公司申请赔偿保险金。第 21 条规定，被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡，财产损失

25、的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。第 31 条规定，保险公司可以向被保险人赔偿保险金，也可以直接向受害人赔偿保险金。深度介入费用测算：深度介入费用测算：代理费，事故在交警处理阶段为被保险人代为行使权利义务的过程，费用可分为，1、直接由被保险人承担，2、被保险人和保险公司根据涉及数额比例承担，3、由保险公司承担。初步可定为由被保险人承担，如由保险公司承担应在 500-1000元，初步可定为 500 元。风险代理费，对有异议法律文书、鉴定书复核、从新认定或其他方式否定的一个过程。由律师先期垫付操作费用，推翻原法律文书或鉴定书后，在根据法律文书、鉴定书对各自的产生的利益向律师支付相应比例费用的一个过程。范围可掌握在减少损失的 10-30%，初步定可定为 20%。综上我认为，对双方事故提前介入可以有效和法律进行接轨，提升公司服务水平，增加公司品牌含金量，有效降低不良赔款，还能凸显公司的社会责任。此-第 12 页方式应是对社会、对公司起着双赢作用的办法。附件：1、深度介入管理办法2、深度介入管理细则3、风险代理数额测算办法4、先期赔款协议书5、委托代理协议书6、协助处理事故协议书7、第三者限额担保书8、现场事故责任初步意见表9、外勤培训方案