医学专题一意识障碍的分类及观察要点.ppt

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1、意识意识(y sh)障碍的分类及观察要点障碍的分类及观察要点神经内科神经内科 孔建英孔建英第一页，共三十四页。一一 意识的定义意识的定义二二 意识障碍的定义意识障碍的定义三三 意识障碍的分类意识障碍的分类四四 观察观察(gunch)要点要点第二页，共三十四页。（一一）意意识识指指大大脑脑的的觉觉醒醒程程度度，是是中中枢枢神神经经系系统统对对自自身身和和周周围围环环境境的的感感知知和和理理解解的的功功能能，以以及及对对内内外外环环境境刺刺激激作作出出有有意意义义(yy)(yy)应应答答反反应应的的能能力力，机体通过语言、身体运动和行为等表达出来。机体通过语言、身体运动和行为等表达出来。意识意识(

2、y sh)(y sh)的定义的定义第三页，共三十四页。（二）意识清晰应当（二）意识清晰应当(yngdng)(yngdng)具备两个具备两个条件条件1 1 是对外界环境的认知功能，即对时间、地点和人物的定向是对外界环境的认知功能，即对时间、地点和人物的定向力在定向力完整的情况下人们才能进一步分析、综合判断力在定向力完整的情况下人们才能进一步分析、综合判断(pndun)(pndun)和推理等思维过程。和推理等思维过程。2 2 对自身对自身(zsh(zshn)n)的认知功能也就是自知力包括对自己的姓的认知功能也就是自知力包括对自己的姓名、性别、年龄、住址、职业等项目的确认。名、性别、年龄、住址、职业

3、等项目的确认。第四页，共三十四页。（三）意识可分（三）意识可分为为(fn wi)两个组成两个组成部分部分意识内容：为高级神经活动，包括定意识内容：为高级神经活动，包括定向力、自知力、感知觉、注意力、记向力、自知力、感知觉、注意力、记忆力、思维、情感、行为忆力、思维、情感、行为(xngwi)(xngwi)等，等，使人体与外界保持完整的联系。使人体与外界保持完整的联系。意识意识“开关开关”系统系统(xt(xtng)ng)：是各种传：是各种传入神经激活大脑皮质，使皮质维持入神经激活大脑皮质，使皮质维持一定水平的兴奋性，机体处于觉醒一定水平的兴奋性，机体处于觉醒状态。状态。第五页，共三十四页。机体机体

4、对对外界刺激反外界刺激反应应能力的减退或消失即表能力的减退或消失即表现现出一定程度的意出一定程度的意识识障碍障碍。不同病因不同病因导导致与意致与意识识相关相关脑组织结脑组织结构的构的损损害或害或功能功能(gngnng)(gngnng)抑制抑制时时所表所表现现出的出的临临床征象床征象。二二 意识障碍意识障碍(zhng i)(zhng i)的定义的定义第六页，共三十四页。影响意影响意识最重要的最重要的结构构(jigu)脑干非特异性上行网状激活系干非特异性上行网状激活系统，损害害则不能不能维持持觉醒状醒状态，出，出现意意识障碍障碍（四）所有神经活动(hu dng)均以反射弧的形式，包括：感受器、传入

5、神经、中枢、传出神经、效应器意意识(y sh)开关系开关系统指双指双侧大大脑皮皮质，是意，是意识内容即各种高内容即各种高级神神经活活动的所在。的所在。第七页，共三十四页。三三 意识意识(y sh)(y sh)障碍的分类障碍的分类意识障碍意识障碍意识水意识水平改变平改变意识内意识内容改变容改变特殊特殊类型类型嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 昏迷昏迷意识意识模糊模糊谵妄谵妄状态状态去皮层去皮层综合征综合征最低意最低意识状态识状态意识范意识范围改变围改变漫游性漫游性自动症自动症朦胧朦胧状态状态植物植物状态状态第八页，共三十四页。（一）嗜睡：（一）嗜睡：1 意意识识障碍障碍(zhng i)(zhng i)的早期表

6、的早期表现现2 睡眠状睡眠状态态，可，可唤唤醒醒3 醒后定向力基本完整醒后定向力基本完整4 可正确回答可正确回答简单问题简单问题，配合，配合检查检查失去刺失去刺激后又激后又进进入睡眠入睡眠第九页，共三十四页。（二）昏睡（二）昏睡(hn shu)：1 处处于于(chy)(chy)较较深睡眠状深睡眠状态态2 较较重的疼痛和重的疼痛和较较响言响言语语刺激方可刺激方可唤唤醒醒3 可做可做简单简单模糊的回答，欠准确模糊的回答，欠准确，失去刺激失去刺激立即入睡立即入睡第十页，共三十四页。（三）昏迷（三）昏迷(hnm)：1 1 意意意意识识识识完全完全完全完全丧丧丧丧失失失失2 2 言言言言语语语语刺激无刺

7、激无刺激无刺激无应应应应答反答反答反答反应应应应（不能（不能（不能（不能唤唤唤唤醒醒醒醒(hunxng)(hunxng)）3 3 无自发睁眼无自发睁眼无自发睁眼无自发睁眼4 4 缺乏觉醒缺乏觉醒缺乏觉醒缺乏觉醒-睡眠周期睡眠周期睡眠周期睡眠周期5 5 可分可分可分可分为为为为浅、中、深昏迷浅、中、深昏迷浅、中、深昏迷浅、中、深昏迷第十一页，共三十四页。浅昏迷浅昏迷(hnm)1 睁眼反应消失或偶见半闭合状态，无自发言语和有目的的活动。2 疼痛刺激时有回避动作和痛苦表情(bioqng)。3 脑干反射基本保留（瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射等）。第十二页，共三十四页。中昏迷中昏迷(hnm

8、)1 对外界一般刺激无反应，强烈疼痛刺激时可见防御反射活动(hu dng)。2 角膜反射减弱或消失。3 呼吸节律紊乱，可见到周期性呼吸或中枢神经性过度换气。第十三页，共三十四页。深昏迷深昏迷(hnm)1 对任何(rnh)刺激均无反应。2 全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，脑干反射消失，生命体征发生明显变化，呼吸不规则。第十四页，共三十四页。昏迷程度昏迷程度疼痛刺激疼痛刺激无意识无意识自发动作自发动作腱反射腱反射光反射光反射生命体征生命体征浅昏迷有反应可有存在存在无变化中昏迷重刺激有很少减弱或消失迟钝轻度变化深昏迷无无消失 消失明显变化第十五页，共三十四页。1 1 意意意意识识识识范范范范围缩围

9、缩围缩围缩小小小小 2 2 定向力障碍，定向力障碍，定向力障碍，定向力障碍，错觉错觉错觉错觉 3 3 情感淡漠，随意活动减少，言语不连贯。情感淡漠，随意活动减少，言语不连贯。情感淡漠，随意活动减少，言语不连贯。情感淡漠，随意活动减少，言语不连贯。4 4 对声、光、疼痛刺激对声、光、疼痛刺激对声、光、疼痛刺激对声、光、疼痛刺激(cj)(cj)能表现出有目的简单动作反应。能表现出有目的简单动作反应。能表现出有目的简单动作反应。能表现出有目的简单动作反应。5 5 见见见见于于于于癔癔癔癔症症症症发发发发作作作作（往往突然发生，呈一过性，短暂性，迷惘和茫然感，恢复后定向力，注意力，记忆。思维内容均正常

10、，可有短暂的情感如哭泣、（往往突然发生，呈一过性，短暂性，迷惘和茫然感，恢复后定向力，注意力，记忆。思维内容均正常，可有短暂的情感如哭泣、（往往突然发生，呈一过性，短暂性，迷惘和茫然感，恢复后定向力，注意力，记忆。思维内容均正常，可有短暂的情感如哭泣、（往往突然发生，呈一过性，短暂性，迷惘和茫然感，恢复后定向力，注意力，记忆。思维内容均正常，可有短暂的情感如哭泣、恐惧、不安等，常见于脑震荡、心理创伤等。）恐惧、不安等，常见于脑震荡、心理创伤等。）恐惧、不安等，常见于脑震荡、心理创伤等。）恐惧、不安等，常见于脑震荡、心理创伤等。）（四）（四）意意识识(y sh)模糊模糊第十六页，共三十四页。（五

11、）（五）谵妄谵妄(zhnwng)状态状态1 1 较较较较意意意意识识识识模糊模糊模糊模糊严严严严重重重重2 2 定向力、自知力障碍，定向力、自知力障碍，定向力、自知力障碍，定向力、自知力障碍，错觉错觉错觉错觉、幻、幻、幻、幻觉觉觉觉3 3 表现紧张、恐惧和兴奋不安、大喊大叫、多伴有觉醒表现紧张、恐惧和兴奋不安、大喊大叫、多伴有觉醒表现紧张、恐惧和兴奋不安、大喊大叫、多伴有觉醒表现紧张、恐惧和兴奋不安、大喊大叫、多伴有觉醒-睡眠睡眠睡眠睡眠周期紊乱。周期紊乱。周期紊乱。周期紊乱。4 4 病情呈波动性，夜间病情呈波动性，夜间病情呈波动性，夜间病情呈波动性，夜间(y jin)(y jin)加重，白天

12、减轻。加重，白天减轻。加重，白天减轻。加重，白天减轻。见见见见于中毒、高于中毒、高于中毒、高于中毒、高热热热热（定向力和自知力均差，注意力涣散、思维内容改变，常有丰富的错觉、幻觉，以错（定向力和自知力均差，注意力涣散、思维内容改变，常有丰富的错觉、幻觉，以错（定向力和自知力均差，注意力涣散、思维内容改变，常有丰富的错觉、幻觉，以错（定向力和自知力均差，注意力涣散、思维内容改变，常有丰富的错觉、幻觉，以错视为主，形象生动逼真，急性常见于高热或中毒，慢性多见于慢性酒精中毒。）视为主，形象生动逼真，急性常见于高热或中毒，慢性多见于慢性酒精中毒。）视为主，形象生动逼真，急性常见于高热或中毒，慢性多见于

13、慢性酒精中毒。）视为主，形象生动逼真，急性常见于高热或中毒，慢性多见于慢性酒精中毒。）第十七页，共三十四页。（六）（六）朦胧朦胧(mn ln)状态状态1 意识范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。2 对狭窄范围内的各种刺激能够感知，并作出相应反应，偶尔出现攻击行为。3 多突发突止。4 发作结束后多陷入深度睡眠，意识恢复后对病中体验仅能片段回忆或全部遗忘(ywng)。5 多见于癫痫及癔症。第十八页，共三十四页。（七）（七）漫游漫游(mnyu)性自动症性自动症是意识朦胧状态的特殊形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。（1）在睡眠(shumin)过程中发生为梦游症。（2）在觉醒状态下发生为神游症。第

14、十九页，共三十四页。（八）（八）最低意识最低意识(y sh)状态状态1 意识内容受到严重损害，意识清晰度明显降低。2 存在有限的、然而是肯定的自我或环境意识活动（如执行(zhxng)简单指令、用姿势或言语表达是或否及表达或理解的言语）。3 有自发的睁眼和觉醒-睡眠周期。第二十页，共三十四页。（九）（九）去皮去皮层层(p cng)综综合合征征1 双眼凝视或无目的的活动，无任何自发双眼凝视或无目的的活动，无任何自发(zf)言言语，呼之不应，貌似清醒，实无意识。语，呼之不应，貌似清醒，实无意识。能无意能无意识识地地睁闭睁闭眼，有醒睡周期眼，有醒睡周期2 光反射，角膜反射存在光反射，角膜反射存在3 对

15、对外界刺激无有意外界刺激无有意识识的反的反应应4 四肢中枢性四肢中枢性瘫痪瘫痪，病理征阳性，大小便失禁，病理征阳性，大小便失禁5 双前臂屈曲内收双前臂屈曲内收，腕及手指屈曲，腕及手指屈曲，下肢伸直下肢伸直，足跖屈。足跖屈。6 见见于双于双侧侧大大脑脑皮皮质质广泛广泛损损害害.第二十一页，共三十四页。（十）植物（十）植物(zhw)状态状态1 对自身和外界的认知功能完全丧失，呼之不应，不能与外界交流。2 有自发性或反射性睁眼，3 存在吮吸、咀嚼(jju)和吞咽等原始反射，大小便失禁。4 存在觉醒-睡眠周期。第二十二页，共三十四页。鉴别鉴别(jinbi)诊断：闭锁综合征诊断：闭锁综合征1 意识清醒2

16、 不能言语、不能吞咽、不能活动3 仅保留(boli)(boli)睁闭眼或眼球的上下活动4 见于脑桥基底部病变第二十三页，共三十四页。（一）生命(shngmng)体征：四四 观察观察(gu(gunch)nch)要点要点过低提示休克、第三脑室肿瘤、甲状腺功能低下、冻伤、低血糖或镇静安眠药过量等。增高提示感染性疾病或伴发感染，体温过高可能为中暑或脑干损害。体温第二十四页，共三十四页。心律过快提示休克、心力衰竭、高热(gor)、甲亢危象，如无发热，心率170次/分以上提示心脏异位心律。脉脉搏搏(m m i ib b)心律(xn l)过缓可能为颅内压增高或阿斯综合征，40次/分以下需注意房室传导阻滞或心

17、肌梗死第二十五页，共三十四页。呼呼吸吸潮式呼吸：多见于大脑广泛损害、双侧半球深部损潮式呼吸：多见于大脑广泛损害、双侧半球深部损害、代谢性脑病等，表现为或大或小的过度呼吸间害、代谢性脑病等，表现为或大或小的过度呼吸间以短暂的呼吸暂停。以短暂的呼吸暂停。长吸式呼吸：充分吸气后呼吸暂停，见于脑桥上部长吸式呼吸：充分吸气后呼吸暂停，见于脑桥上部 被盖损害被盖损害丛集式呼吸：丛集式呼吸：4 4、5 5次呼吸后呼吸暂停，脑桥下部被次呼吸后呼吸暂停，脑桥下部被盖损害盖损害过频或过缓见于代谢性脑病过频或过缓见于代谢性脑病深而快的呼吸见于糖尿病酸中毒深而快的呼吸见于糖尿病酸中毒第二十六页，共三十四页。低血压见于

18、脱水、休克、晕厥、心肌梗死(xn j n s)、镇静剂中毒或深昏迷状态等。血血压(x xu u y y)高血压可见于脑出血、高血压危象(wi xin)、高血压脑病及颅内高压症等第二十七页，共三十四页。瞳瞳孔孔一侧瞳孔散大、固定可见于动眼神经受压如钩回疝侧瞳孔散大、固定见于脑缺氧、阿托品中毒、中脑严重病变 和（或）深昏迷状态。双脑桥被盖损害瞳孔缩小，只对强光有反应瞳孔缩小、对光反射存在常提示下脑或脑桥病变，双侧针尖样瞳孔可见于脑桥被盖部病变如出血，以及有机磷、镇静安眠药中毒；阿片类中毒瞳孔也缩小，但不会呈针尖样；对光反射消失通常与昏迷严重程度一致，但巴比妥中毒虽呈深昏迷仍可见较弱对光反射。瞳孔固

19、定于正中位提示中脑病变或催眠药过量。第二十八页，共三十四页。姿势(zsh)反射去大脑(dno)强直：表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高，可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等去皮质强直：表现(bioxin)上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变第二十九页，共三十四页。肌力肌力(j l)及肌及肌张力力肌张力：肌肉松弛状态的紧张度和被动运动时遇到的阻力。肌力(j l)：肢体随意运动时肌肉的收缩力。第三十页，共三十四页。肌力(j l)六级记录法1级：肌肉(jru)可收缩，但不能产生动作0级：完全(wnqun)瘫痪2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起3级：肢体

20、能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级：肢体能作抗阻力动作，但不完全5级：正常肌力第三十一页，共三十四页。其他：1 气味：如醉酒有酒味、糖尿病酸中毒有烂苹果气味 2 皮肤粘膜：黄染可能为肝昏迷或药物中毒，紫绀多为心脏病，多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖，苍白见于休克、贫血或低血糖，潮红为阿托品类中毒、高热或一氧化碳中毒等，大片(d pin)皮下瘀斑可能 为胸腔挤压综合征。第三十二页，共三十四页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)大家！大家！第三十三页，共三十四页。内容(nirng)总结意识障碍的分类及观察要点。不同病因导致与意识相关脑组织结构的损害或功能抑制时所表现出的临床征象。1 对外界一般刺激无反应，强烈疼痛刺激时可见防御反射活动。3 呼吸节律(jil)紊乱，可见到周期性呼吸或中枢神经性过度换气。4 发作结束后多陷入深度睡眠，意识恢复后对病中体验仅能片段回忆或全部遗忘。增高提示感染性疾病或伴发感染，体温过高可能为中暑或脑干损害。长吸式呼吸：充分吸气后呼吸暂停，见于脑桥上部 被盖损害。谢谢大家第三十四页，共三十四页。