医学专题一万智勇---骨科创伤的急救处理.ppt

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1、骨科创伤骨科创伤(chungshng)的急救处理的急救处理 浙江省人民浙江省人民(rnmn)医院万智勇医院万智勇第一页，共二百三十五页。纲要(gngyo)一、创伤(chungshng)概述二、四肢骨折三、脂肪栓塞综合征四、骨筋膜间室综合征五、脊柱骨折六、脊髓损伤第二页，共二百三十五页。危重病急救(jji)医学病种范畴心跳呼吸骤停 各种类型休克急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征（ALIARDS）急性冠脉综合征 急性心力衰竭严重心律失常 高血压危象急性肾功能不全或衰竭 重症胰腺炎消化道大出血 严重创伤、多发伤重症哮喘 重大、高危(o wi)手术水电解质、酸碱平衡紊乱 内分泌危象脓毒症 急性中毒MODSM

2、OF 溺水、电击伤 其他需入住ICU的患者如器官移植等。第三页，共二百三十五页。创伤(chungshng)概述现代文明疾病(jbng)严重的医学和社会问题死亡原因：美国第四位、国内第四位致伤量全球千万以上，全国百万以上致死量全球：100万人全国：10万人第四页，共二百三十五页。第五页，共二百三十五页。第六页，共二百三十五页。多发多发(du f)伤伤单一因素单一因素两个部位两个部位危及生命危及生命头、颈、胸、腹、骨盆、上、下肢头、颈、胸、腹、骨盆、上、下肢一种伤情既彼此掩盖又相互作用一种伤情既彼此掩盖又相互作用创伤创伤(chungshng)症候群症候群不是各种创伤的相加组合不是各种创伤的相加组合

3、应激反应重，经过复杂，早诊断难，转归迁延应激反应重，经过复杂，早诊断难，转归迁延复合伤复合伤多处伤多处伤第七页，共二百三十五页。临床临床(ln chun)特征：特征：1、伤情重、伤情重 ISS16分占绝大多数分占绝大多数多系统、多器官多系统、多器官早期早期(zoq)低氧血症低氧血症90%呼吸困难型呼吸困难型隐蔽型隐蔽型 第八页，共二百三十五页。临床临床(ln chun)特征：特征：2、休克多、休克多 ：50%严重创伤刺激严重创伤刺激 急性大出血急性大出血 心泵效率心泵效率(xio l)胸、腹胸、腹67%休克后休克后1h内救治内救治死亡率死亡率0%8h内救治内救治死亡率死亡率75%第九页，共二百

4、三十五页。临床临床(ln chun)特征：特征：3、易漏诊、易漏诊损伤部位多损伤部位多明显、隐蔽同在明显、隐蔽同在开放开放(kifng)、闭合并存、闭合并存伤员不能如实诉述伤情伤员不能如实诉述伤情检查者思维定势，检查不细检查者思维定势，检查不细第十页，共二百三十五页。临床临床(ln chun)特征：特征：4、处理顺序矛盾、处理顺序矛盾多发多发(du f)伤动态过程、多科损伤、约伤动态过程、多科损伤、约50%需手术需手术局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾抓住危及生命的要害抓住危及生命的要害先急后缓，先重后轻先急后缓，先重后轻胸胸腹腹颅颅四肢四肢第十一页，共二百三

5、十五页。临床临床(ln chun)特征：特征：5、并发症、感染率高、并发症、感染率高伤口污染伤口污染监、治导管多监、治导管多 感染感染SIRSMODSMOF死亡死亡（78%）防御功能防御功能(gngnng)混合感染混合感染 ：厌氧菌：厌氧菌 需氧菌需氧菌早期使用抗菌素早期使用抗菌素第十二页，共二百三十五页。临床临床(ln chun)特征：特征：6、死亡率高、死亡率高伤后数伤后数s-min颅脑、高脊髓、心血管颅脑、高脊髓、心血管-50%数数min-h窒息、呼吸循环窒息、呼吸循环出血出血30%数数d-w感染感染MODSMOF20%受伤部位越多，死亡率越高受伤部位越多，死亡率越高 受伤受伤 2、3、

6、4、5个部位个部位 49.3%58.3%60.4%71.4%胸、头和腹胸、头和腹84.4%胸、头、腹、四肢胸、头、腹、四肢87%颅脑外伤颅脑外伤(wishng)合伴休克合伴休克90%第十三页，共二百三十五页。临床临床(ln chun)特征：特征：7、重建困难、康复期长、致残率高、重建困难、康复期长、致残率高96年我国约有年我国约有6000万交通事故致残万交通事故致残 50%截瘫、截瘫、四瘫四瘫 早期无瑕或疏于矫正早期无瑕或疏于矫正功能障碍功能障碍 早期处理常需反复权衡，否则难免早期处理常需反复权衡，否则难免(nnmin)顾此失彼顾此失彼 最大限度减少功能丧失，提高生存质量最大限度减少功能丧失，

7、提高生存质量 生命支撑，连续监护，加强治疗，手术干预，生命支撑，连续监护，加强治疗，手术干预，并发症处理功能重建并发症处理功能重建 ISS16致死率致死率36.1%第十四页，共二百三十五页。四肢(szh)骨折骨折骨的完整性和连续性中断。病因：1、直接暴力(bol)2、间接暴力：暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折。3、积累性劳损第十五页，共二百三十五页。骨折(gzh)分类（一）根据骨折处皮肤、粘膜(zhnm)的完整性：1、闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。2、开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。第十六页，共二百三十五页。骨折(gzh)分类（二）

8、根据骨折的程度和形态(xngti)分为：1、裂缝骨折2、青枝骨折3、完全骨折：（1）横形骨折；（2）斜形骨折；（3）螺旋形骨折；（4）粉碎性骨折；（5）嵌插骨折；（6）压缩性骨折；（7）凹陷形骨折；（8）骨骺分离。第十七页，共二百三十五页。第十八页，共二百三十五页。（三）根据(gnj)骨折端稳定程度分为：1、稳定性骨折2、不稳定性骨折第十九页，共二百三十五页。骨折(gzh)移位：（一）移位类型1、成角移位；2、侧方移位；3、缩短(sudun)移位；4、分离移位；5、旋转移位。（二）造成各种不同移位的影响因素为：1、外界暴力的性质、大小和作用方向；2、肌肉牵拉。3、骨折远侧段肢体重量的牵拉。4、

9、不恰当的搬运和治疗。第二十页，共二百三十五页。临床表现（一）全身表现（二）局部表现1、骨折的一般表现:局部疼痛、肿胀和功能障碍。2、骨折的特有体征：（1）畸形；（2）异常(ychng)活动；（3）骨擦音或骨擦感。初次检查病人应注意，不可故意反复多次检查，以免加重周围组织损伤，特别是重要的血管神经损伤。第二十一页，共二百三十五页。骨折(gzh)的X线检查:对骨折(gzh)的诊断和治疗具有重要价值。第二十二页，共二百三十五页。骨折(gzh)的急救1、抢救休克2、包扎伤口3、妥善固定(gdng)4、迅速转运第二十三页，共二百三十五页。急救(jji)处置抢救生命、保护患肢、防止组织再损伤和再污染首先应

10、抢救伤员的生命。对疑有骨折的伤员均应按骨折进行急救处置。一切动作要求(yoqi)谨慎、稳妥和轻柔。第二十四页，共二百三十五页。骨折伤员(shngyun)的伤情判断根据(gnj)：伤员的外伤史生命体征变化受伤部位简单而迅速地做出伤情判断第二十五页，共二百三十五页。初步的复苏(fs)措施根据伤员的重要体征变化采取相应的复苏措施。伤员心跳呼吸停止，应立即就地实施心肺复苏术。伤员休克，抗休克，进行液体复苏。注意(zhy)伤员的保暖。合并颅脑伤而处于昏迷状态的伤员要采取积极措施，以保证其呼吸道的通畅。第二十六页，共二百三十五页。避免过多搬动伤员，以免加重病情或增加伤员的痛苦。若伤肢肿胀明显，应及时剪开衣

11、袖或裤管。闭合性骨折移位显著，骨折端有刺破皮肤(pf)或周围血管、神经的危险时，应手法牵引消除显著的移位畸形，并用长条木板妥善固定伤肢。第二十七页，共二百三十五页。止血(zhxu)和伤口包扎应注意无论伤口大小都不宜用未经消毒的水冲洗或外敷(wif)药物。绝大多数伤口，压迫包扎后可止血大血管出血，在伤口近端结扎止血带，及时记录开始止血带的时间。骨折端戳出伤口，并已污染，不宜立即复位，以免将污特带入伤口深处。可待清创术将骨折端清理后再行复位。第二十八页，共二百三十五页。伤肢妥善(tushn)固定避免搬动过程中骨折软组织、血管、神经或内脏器官的进一步损伤；减轻伤员的疼痛，并有利于防止休克；便于伤员的

12、运送。可靠地、临时固定，固定的范围要超过上下关节(gunji)。固定材料应就地取材，树枝、木棍、木板、枪支等都适于作夹板之用。在缺乏外固定材料时也可以进行临时性的自体固定，如将受伤的上肢缚于上身躯干，或将受伤的下肢同健肢缚于一起固定。第二十九页，共二百三十五页。第三十页，共二百三十五页。迅速(xns)运送伤员骨折伤员须经妥善固定后再运往医院，运送途中应有医护人员密切观察和陪同。特别(tbi)要注意脊柱骨折时的搬运方式和姿势。第三十一页，共二百三十五页。脊椎(jzhu)外伤伤员的搬运：木板或门板方法：先使伤员两下肢(xizh)伸直，两上肢也伸直并放于身旁。木板放在伤员一侧，23人扶伤员躯干，使其

13、成一整体滚动移至木板上，或3人用手臂同时将伤员平托至木板上注意不要使伤员的躯干扭转，切忌使用搂抱，或一人抬头、一人抬足的方法，同时禁用凉椅、藤椅之类的工具运送伤员。第三十二页，共二百三十五页。第三十三页，共二百三十五页。第三十四页，共二百三十五页。颈椎(jngzhu)外伤伤员的搬运专人(zhunrn)托扶其头颈部，沿纵轴方向略加牵引，并使头颈部随躯干一同滚动。或由伤员自己双手托住头部后再缓慢搬移。严禁随意强行搬动头部。伤员躺在木板上时应用沙袋或折好的衣物放在其颈部的两侧加以固定。第三十五页，共二百三十五页。合并截瘫的伤员搬运在运送截瘫伤员时，木板上应铺一柔软的褥垫，伤员衣物里的坚硬(jinyn

14、g)物件应及时取出以防压伤。禁用热水袋或盐水瓶等进行保暖以免发生烫伤。第三十六页，共二百三十五页。骨折(gzh)治疗复位，固定和功能锻炼：1.骨折的复位：（一）标准：1、解剖复位；2、功能复位：（1）骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。（2）缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内。（3）成角移位：下肢向侧方成角必须矫正，可允许有轻微的前后成角，前臂双骨折要求解剖复位。（4）长骨干横型骨折，对位(duwi)至少达1/3左右，干骺端至少达3/4。第三十七页，共二百三十五页。（二）复位方法：手法(shuf)复位和切开复位1、手法复位步骤：（1）解除疼痛；（2）

15、肌松驰位；（3）对准方向；（4）拔伸牵引。第三十八页，共二百三十五页。切开复位(fwi)指征：（1）骨 折 端 间 有 肌 或 肌 腱 等 软 组 织 嵌 入，手 法 复位失败(shbi)。（2）关节内骨折，手法复位对位不良，将影响关节功能者。（3）手法复位未达到功能复位标准，将严重影响患肢功能者。（4）骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经同时，宜行骨折切开复位。（5）多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。第三十九页，共二百三十五页。切开复位(fwi)的优缺点：优点：能达到解剖复位；有效的内固定使病人(bngrn)提前下床活动，减少肌肉萎缩和关节僵硬，便于护

16、理，减少并发症。缺点：进一步损伤骨折部的血运；增加软组织损伤程度，降低局部抵抗力，内固定器材选择不当，影响疗效。第四十页，共二百三十五页。骨折(gzh)的固定外固定和内固定1、外固定（1）小夹板固定（2）石膏(shgo)固定（3）外展架固定（4）持续牵引外固定器2、内固定第四十一页，共二百三十五页。第四十二页，共二百三十五页。功能(gngnng)锻炼1、早期：12周内，以患肢肌肉主动舒缩为主，骨折上下关节不活动。2、中期：2周以后，进行(jnxng)骨折上下关节活动。3、后期：骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除。第四十三页，共二百三十五页。开放性骨折(gzh)的处理第四十四页，共二百三十五页。

17、开放(kifng)骨折的Gustilo分型 型：伤口长度小于1cm，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤(snshng)轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。型：伤口超过1cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。III型：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。IIIA型：尽管有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。IIIB型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染IIIC型：伴有需要修复的动脉损伤。第四十五

18、页，共二百三十五页。开放性骨折(gzh)的处理清创骨折(gzh)复位软组织修复伤口闭合第四十六页，共二百三十五页。（一）清创清创时间：68小时内多可避免感染小时后感染可能性增大24小时后已感染但仍可行表面(biomin)处理，清理异物和表面(biomin)坏死组织第四十七页，共二百三十五页。清创步骤(bzhu)：1、清洗：肥皂水、活力碘2、切除创缘皮肤1-2mm，切除失活的组织(zzh)。3、关节韧带和关节囊严重挫伤时应切除。4、外骨膜应尽量保留，以保证骨愈合。5、骨折端的处理：污染程度密质骨一般不超过0.51mm，松质骨可达1cm。6、再次清洗：生理盐水，活性碘，双氧水第四十八页，共二百三十

19、五页。小时(xiosh)内，严格彻底清创后，可内固定小时后的轻度开放性骨折，中度，重度的开放性骨折，不适合内固定第四十九页，共二百三十五页。骨牵引(qinyn)和外固定支架使用清创后，对未行内固定的开放性骨折，为避免组织挛缩，可用超一个关节(gunji)的骨牵引对已有感染，软组织挫伤严重，粉碎并骨裸露的中重度开放性骨折，最适合外固定架第五十页，共二百三十五页。闭合(bh)创口：直接缝合减张缝合和植皮延迟(ynch)闭合皮瓣移植。第五十一页，共二百三十五页。开放性骨折(gzh)清创后的引流-小时内的轻中度开放性骨折，经彻底(chd)清创后，充分引流渗血和渗出液，创口大多可一期愈合小时后的有感染的

20、中重度开放性骨折，竟适当清创后，引流创腔深处的渗血和渗出液，对减少和控制感染非常有利第五十二页，共二百三十五页。清创术后对创口(chungku)的处理创口关闭前，可不缝合深筋膜对中重度开放性骨折(gzh)，可根据软组织损伤程度纵行切开一段深筋膜或充分切开深筋膜对较大的窗口不勉强缝合，可减张缝合，皮瓣移植等第五十三页，共二百三十五页。第五十四页，共二百三十五页。第五十五页，共二百三十五页。开放性骨折脱落污染(wrn)的大骨块处理大块(dkui)的脱落骨块，并污染严重，此骨块即使经过彻底清创后放回原位，也等于植入异物，不利于控制感染，骨块也不能如愿愈合大骨块缺如，将对二期修复带来困难脱落的大块骨可

21、骨库保存，也可经过彻底清创后自体皮下埋藏，二期使用第五十六页，共二百三十五页。抗生素的应用(yngyng)预防(yfng)感染的关键是早期及时彻底的清创以及清创术中的严格无菌操作。抗菌素的应用仍属必要。特别是对那些来院较晚，损伤污染严重，估计清创不可能彻底的病例，抗菌素的应用意义更大。第五十七页，共二百三十五页。预防性抗菌素的应用其效果与用药时机，用药途径、创口(chungku)局部抗菌素浓度及细菌对抗菌素的敏感程度等因素有关。用药时机以术前2h内，及术中用药，效果优于术后。给药途径以静脉给药最适宜。局部给药创口抗菌素浓度可以达到全身给药的100200倍。第五十八页，共二百三十五页。清创前后必

22、须采样进行细菌培养及药敏试验。近年来，提倡在清创术后，创口内各层中放置抗菌素缓释剂，如庆大霉素明胶微珠，庆大霉素胶原海绵，作为(zuwi)常规用药。第五十九页，共二百三十五页。开放性关节(gunji)损伤的处理开放性关节损伤定义：皮肤(pf)和关节囊破裂，关节腔与外界相通处理目的：防止关节感染，恢复关节功能。第六十页，共二百三十五页。开放性关节损伤(snshng)处理：度：锐性外力直接穿破皮肤和关节囊，创口较小，关节软骨和骨骼完整(wnzhng)，污染较轻，经治疗后可保存关节功能第六十一页，共二百三十五页。度：钝性暴力伤，软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼有中等度损伤，创口内有异物，污染(wrn

23、)明显，经治疗后可恢复部分关节功能第六十二页，共二百三十五页。度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨及骨骼损伤严重，创口内有异物，污染(wrn)严重，可合并关节脱位与神经，血管损伤，经过治疗后，关节功能仍较难恢复第六十三页，共二百三十五页。治疗(zhlio)：度：创口清创缝合后，骨牵引或石膏固定，三周后开始康复锻炼如有关节肿胀，可做关节穿刺抽液体(yt)，并注入抗生素，按照早期化脓性关节炎处理第六十四页，共二百三十五页。度：先关节腔外清创，手指及器械勿深入(shnr)关节腔，创口清理完，更换手套及器械，需要时可扩大创口及采用关节标准切口，充分显露关节，用大量生理盐水反复冲洗关节腔，修剪关节囊边缘要

24、尽量节制仔细探察关节腔，清楚关节内血块，游离小骨片，关节软骨片及异物较大的骨块复位后，如在-小时内，可克氏针或螺丝钉固定，超过时限，可外固定尽量缝合关节囊，多可一期愈合关节囊缺损较多，可筋膜修补，如伤后时间较长，周围软组织已疑有炎症，仍可缝合关节囊，不闭合创口第六十五页，共二百三十五页。关节腔内放置两个(lin)引流管，术后关节腔林格液加抗生素灌洗引流-天后炎症控制，可二期闭合创口第六十六页，共二百三十五页。度:清创后全部敞开，用凡士林纱布覆盖创面，勿放入关节腔内，-天后，若创口洁净(jijng)，可延期缝合若关节面破坏严重，创口新鲜，可考虑一期关节融合术第六十七页，共二百三十五页。骨折(gz

25、h)的并发症（一）早期并发症：1、休克2、脂肪栓塞综合症3、重要内脏器官损伤（1）肝、脾破裂；（2）肺损伤；（3）膀胱(pnggung)和尿道损伤；（4）直肠损伤。第六十八页，共二百三十五页。4、重要的周围组织损伤（1）重要血管损伤；（2）周围神经损伤；（3）脊髓损伤；5、骨筋膜室综合征：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生(chnshng)的一系列早期征候群。见于前臂掌侧和小腿，常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积啬或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。根据其缺血的不同程度而导致：（1）濒临缺血性肌挛缩；（2）缺血

26、性肌挛缩；（3）坏疽；第六十九页，共二百三十五页。（二）晚期(wnq)并发症：1、坠积性肺炎；2、褥疮；3、下肢深静脉血栓形成；4、感染(gnrn)；5、损伤性骨化；6、创伤性关节炎；7、关节僵硬；8、急性骨萎缩；9、缺血性骨坏死；缺血性肌挛缩。第七十页，共二百三十五页。脂肪(zhfng)栓塞综合征第七十一页，共二百三十五页。发病(fbng)机制(一)机械理论：骨折，脂肪细胞和静脉窦破裂，脂肪进入静脉循环，海绵状骨颗粒和较大的脂肪滴阻塞最小的肺血管分支，而小的脂肪滴可通过肺前毛细血管旁路进入肺静脉。根据测量，一根成人股骨有足够的脂肪含量(120-170g)，能使肺的脉管系统充分的机械阻塞，严重

27、地减少肺的灌注和气体交换。肺中存在大量脂肪栓子的机械阻塞被认为是多发骨折病人的重要死因。在大脑和皮肤的毛细血管阻塞也能解释大脑症状和皮肤出血点。然而在FES的发生发展中，机械阻塞并非唯一起决定作用(zuyng)的因素。有报道在简单的或未移位骨折中，亦发生了肺和大脑机能障碍，这种情况下脂肪释放的数量是很有限的。第七十二页，共二百三十五页。（二）生物化学(shnwhuxu)理论：创伤和骨折，在肺内有游离脂肪酸循环和生成，从而导致肺内皮细胞和肺细胞的直接损伤和毒害。在此基础上，毛细血管漏出，血管周围出血，血小板粘附和血凝块形成(xngchng)，从而引起组织的损伤和器官功能障碍。游离脂肪酸的来源可能

28、有二种：1)甘油三酯在骨折处动员过剩时，溶解而形成游离脂肪酸，其仅部分结合成清蛋白，余下的脂肪酸进入静脉循环，到达肺毛细血管床，对内皮细胞和肺细胞产生损害作用。2)重大外伤后，儿茶酚胺释放增加，诱导脂肪分解导致游离脂肪酸水平升高。应激时内环境紊乱，亦足以造成肺脂肪栓塞，而无须骨折等机械因素的参与。因此，有些特殊的无损伤病人亦可能出现FES症状。第七十三页，共二百三十五页。临床表现和诊断(zhndun)：FES的主要症状：肺部症状(zhngzhung)：以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有PaO2和PCO2；无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；皮肤粘膜出血点。第七十四页，共二百三

29、十五页。第七十五页，共二百三十五页。几种次要(cyo)症状：心率120次min；体温39；血小板计数150109L；尿或痰中找到脂肪滴；视网膜栓塞；难以解释(jish)的红细胞压积降低。第七十六页，共二百三十五页。长骨(chngg)骨折病人具有1项主征和3项副征或2项主征和2项副征者即可诊断FES。第七十七页，共二百三十五页。诊断(zhndun)的另一个因素是外伤后至少间隔612h才出现临床症状，有报道FES的潜伏期为472h，24h内出现主要症状约60%，48h内出现约85%。第七十八页，共二百三十五页。肺部表现发生率约75%。开始于缺氧导致的呼吸急促及随后的过度换气，紫绀有时不会出现，但有

30、时可能成为FES的早期体征。涉及肺的FES病人大部分(bfen)PaO2水平低于6.67kPa，如果肺的条件恶化，就可能合并呼吸困难和代谢性酸中毒。部分(bfen)病人有咯血。胸部X线片示两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样”改变，尤其在肺的上中部多见。第七十九页，共二百三十五页。第八十页，共二百三十五页。大脑表现发生率约86%。起始症状包括谵妄不安、嗜睡和意识(ysh)模糊，继续发展可致昏迷。如治疗及时，大部分病人可以完全恢复，但因大脑皮质的高敏感性可能留下不同程度的后遗症，轻者如个性变化、创伤后紧张综合征等，重者如四肢瘫、癫等严重神经病理学障碍。合并头部外伤的复杂骨折病人，其神经病理学表现

31、的原因常难以确定，而受伤后至出现初期神经症状的间隔时间有助于诊断。第八十一页，共二百三十五页。第八十二页，共二百三十五页。瘀点发生在大约50%60的病人中，常在伤后2448h内出现。在病人的两侧(linc)腋部、胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜和口腔粘膜等处出现。第八十三页，共二百三十五页。瘀点的解剖学基础与大脑、肺等其他有病理生理过程的受累器官所观察到的相似，通过显微检查(jinch)显示脂肪滴正阻塞毛细血管，并且被小血管周围出血所包围。第八十四页，共二百三十五页。第八十五页，共二百三十五页。近年来有很多学者在FES的早期诊断方面作了大量的研究，如Chaster和Bannier等提出对创伤病人

32、用支气管肺泡灌洗法快速诊断FES，膝青山等采用异体犬长骨骨髓(su)静脉注射建立实验模型探讨亚临床期FES的特点及早期诊断方法，取得了较大的进展。第八十六页，共二百三十五页。FES治疗(zhlio)目前尚无直接溶解脂栓的特殊疗法，因此其治疗措施以保护(boh)重要器官（肺、脑）功能为主，维持水、电解质平衡，防止各种并发症的综合治疗。第八十七页，共二百三十五页。呼吸支持(zhch)治疗FES死亡原因主要是呼吸衰竭导致的低氧血症，因此，呼吸支持治疗是FES的最基本治疗方法。1、亚临床型（不完全型），鼻导管、面罩吸氧，同时进行动脉氧分压和肺部X线监测。2、非暴发型（临床型，完全型）或暴发型，建立通畅

33、气道（插管或切开），给予定容、定压，FIO24060间歇(jinxi)正压通气（IPPV），最大潮气量1000ml左右，呼吸在1218次分，必要时加用PEEP，使PaO260mmHg。第八十八页，共二百三十五页。保护(boh)脑功能1、头部降温，体温下降10C，脑代谢下降67。2、脱水疗法(liof)：20甘露醇200ml，23次日。3、镇静。第八十九页，共二百三十五页。纠正(jizhng)水电解质、酸碱平衡防止碱中毒，必要时补充(bchng)全血和白蛋白，提高胶体渗透压。第九十页，共二百三十五页。药物(yow)治疗1、激素：在抗生素的控制下，大剂量激素。（1）氢化可的松，5001500mg，

34、35天后停用，减少炎性刺激，抑制细胞(xbo)水肿，保护血管内皮细胞(xbo)。（2）地塞米松，4mgkg，降低血内脂肪滴，降低游离脂肪酸，提高PaO2。第九十一页，共二百三十五页。皮质类固醇可提高PaO2，对抗游离脂肪酸毒性作用所引起的肺部炎症反应，降低血小板附着，稳定(wndng)溶酶体膜，降低毛细血管通透性，减少间质性肺水肿或脑水肿，对FES的预防和治疗有肯定作用，但在重大创伤和另外一些免疫力低下的病人，有增加特殊并发症的不利因素。第九十二页，共二百三十五页。2、白蛋白，50100ml日，游离脂肪酸与之结合。3、低分子右旋糖酐500ml，1次1224h。抗凝、改善微循环。4、利尿剂，速尿

35、40mg次。5、高渗葡萄糖加胰岛素，降低体内(tni)儿茶酚胺分泌及体脂的分解。25GS500ml，12次日。6、其他：如肝素，抑肽酶，酒精等。第九十三页，共二百三十五页。肝素(ns)可能有助于刺激脂肪酶的活性，减少脂肪的聚集，但同时是一种抗凝剂，这对于一个外伤病人有增加出血的危险性。第九十四页，共二百三十五页。近来有动物实验(shyn)证明，高压氧能明显提高血中PaO2水平，因此，可能是治疗FES的一种有效方法。第九十五页，共二百三十五页。死亡率暴发型死亡率极高，临床型（完全(wnqun)型）死亡率1020。常见原因为呼衰。第九十六页，共二百三十五页。预防(yfng)及治疗外伤后预防在病人抢

36、救中，长骨骨折处理需十分小心，尽量少搬动(bndn)，伤肢尽快用夹板固定。早期制动能减少骨折端活动及组织再损伤，可降低FES发生率。血容量被认为是FES发生的基础，严重创伤后及时补充血容量，防止和治疗休克，是预防创伤后脂肪栓塞综合征最重要的措施。在外伤现场、救护途中及入院早期的静脉输液很重要。第九十七页，共二百三十五页。早期止痛可限制类交感神经反应，通过加速脂肪的分解而增加自由(zyu)脂肪酸的释放。导致FES死亡的主要原因是进行性的肺部病变所致呼吸衰竭。对有可能发生FES的病人，需通过血氧定量法和血气分析来监测其呼吸功能。一旦出现呼吸急促及呼吸困难等肺部症状，应及时通过面罩或鼻导管吸氧，如果

37、肺功能恶化可行气管插管和机械换气。第九十八页，共二百三十五页。结论FES的发病机制有机械和生物化学两种理论。其临床表现大多在外伤骨折后2448h出现肺部、大脑症状及皮肤粘膜出血点三大主征，还有发热，红细胞压积降低，心动过速等几项副征。临床诊断标准(biozhn)是病人出现一项主征和三项副征或二项主征和二项副征以上。早期骨折内固定术可减少FES的发生率，但髓内插钉术有增加FES发生的危险。治疗的关键是找到维护肺和心脏功能的最佳方法，如果早期诊断，及时治疗，预后良好第九十九页，共二百三十五页。骨筋膜(jnm)间室综合征骨筋膜间室综合征(OsteofascialCompartmentSyndrome

38、,OCS)多为肢体外伤(wishng)骨折后严重并发症,尤以前臂及小腿多见,疗效取决于早期诊断和及时正确的处理。第一百页，共二百三十五页。OSC的早期诊断比较困难,主要依赖细致密切的观察(gunch)。受累间区组织压测定不是诊断唯一手段,如果按照“5p”作为诊断标准,则病程已属晚期。第一百零一页，共二百三十五页。早期诊断主要(zhyo)根据典型的临床表现:1.出现与骨折不相称的剧烈疼痛及被动牵拉试验阳性,后者尤为重要,在没有测压的条件下,它是确立(qul)诊断的主要依据,而且是定位的标志和手术减压的指征;2.高度肿胀;3.骨折端远侧部分有静脉回流障碍或动脉供血不足的表现;4.局部有麻木,蚁走感

39、或肌无力;5.尿中出现肌红蛋白。第一百零二页，共二百三十五页。治疗(zhlio)：早期应用甘露醇加地塞米松适用于早期轻症或重症患者手术前后的辅助治疗,有预防和治疗的双重作用。早期应用甘露醇50g加地塞米松10mg,2h后追加1次,有效逆传病理过程,避免了筋膜切开减压,待肿胀消退后,酌情选用骨折(gzh)复位和固定方式。第一百零三页，共二百三十五页。治疗(zhlio)：对甘露醇不能消肿降压的病例,筋膜切开减压和清除坏死组织是唯一有效手段OCS切开减压的指征为:(1)筋膜间室区出现本症的典型症状(zhngzhung);(2)筋膜间室压力5kPa;(3)甘露醇治疗无效;(4)手术切开减压的临界时间是

40、发生本症8h内。第一百零四页，共二百三十五页。骨折(gzh)的处理：骨折的早期复位和固定,不但减轻骨折端对软组织的再损伤与压迫,而且减少骨折端的出血及骨折移位所占的容积,降低筋膜间室内(shni)压力。第一百零五页，共二百三十五页。因持续骨牵引、石膏或夹板外固定均有再次诱发OCS的可能,故主张在彻底减压基础上早期内固定或外固定支架固定,尤以外固定支架更为合适,因其有骨膜剥离少,固定可靠,符合(fh)骨折生物学特性,不增加筋膜间室内容积,便于术后创面护理和功能锻炼,感染机会少等优点第一百零六页，共二百三十五页。近年来,对交锁髓内钉在OCS合并骨折的病例中应用尚有争议,虽有成功(chnggng)报

41、道,但均为小样本,有待于临床继续探讨。第一百零七页，共二百三十五页。切口选择及创面(chungmin)的处理减压切口目前主要有皮肤小切口深筋膜潜行切开减压和大切口皮肤深筋膜广泛切开减压两种,有人认为切开减压造成开放伤口过大,容易引起感染,但事实证明,减压彻底可以减少或防止组织坏死,发生(fshng)深部感染的机会反而会大为减少。第一百零八页，共二百三十五页。大切口有以下优点:(一)切开充分,减压彻底;(二)可观察受损伤肌肉情况;(三)必要时可行血管及神经探查。彻底减压,切口不主张早期(zoq)闭合,开放创面可减轻内毒素的吸收、降低局部组织耗氧量,防止创面感染,有条件者可施行高压氧治疗,对消肿及

42、创面肉芽生长有利。第一百零九页，共二百三十五页。重视后期的康复治疗康复是OCS合并骨折(gzh)的不可缺少的组成部分,能为功能缺损的患者最大限度的恢复肢体功能,创造晚期修复的机会,应引起重视。第一百一十页，共二百三十五页。脊柱骨折第一百一十一页，共二百三十五页。脊脊 柱柱 骨骨 折折脊柱有三柱，六种运动Y轴：压缩、牵拉(qinl)和旋转X轴：屈伸和侧方运动Z轴：侧屈和前后移动第一百一十二页，共二百三十五页。第一百一十三页，共二百三十五页。脊柱(jzh)的三柱理论1983年Denis提出三柱分类概念，提出脊柱的稳定性有赖于中柱的完整，而并非决定于后方韧带(rndi)复合结构。第一百一十四页，共二

43、百三十五页。Denis提出三柱分类将脊柱分为前、中、后三柱。前柱：前纵韧带(rndi)、椎体的前1/2、椎间盘的前部；中柱：后纵韧带(rndi)、椎体的后1/2、椎间盘的后部；后柱：椎弓、黄韧带(rndi)、棘间韧带(rndi)。第一百一十五页，共二百三十五页。1984年Ferguson完善了Denis提出三柱分类(fnli)概念，认为椎体和椎间盘的前2/3属前柱，后1/3属中柱，这是目前比较一致公认的三柱分类(fnli)概念，凡中柱损伤者属于不稳定性骨折。第一百一十六页，共二百三十五页。法国的Roy-Camille、Saillant的三柱概念略有不同，他们认为(rnwi)中柱除椎体和椎间盘的

44、后1/3以外，尚应包括椎弓根、关节突。中柱的范围较广，而后柱仅指关节突后方的椎弓，包括椎板、横突、棘突，但仍主张中柱损伤属于不稳定性骨折，因此判定中柱损伤是分类的基础。第一百一十七页，共二百三十五页。目前，骨折分类主要(zhyo)应用Denis和Ferguson的分类方法。第一百一十八页，共二百三十五页。胸腰椎骨折(gzh)分类根据脊柱稳定程度分类根据脊柱稳定程度分类脊柱是否稳定取决于中柱,而非后方的复合结构(jigu),中柱破坏则脊柱不稳定。区别脊柱是否稳定对选择治疗方案极有意义第一百一十九页，共二百三十五页。稳定性损伤稳定性损伤(1)所有的轻度骨折(gzh),如横突骨折(gzh)、关节突骨

45、折(gzh)或棘突骨折(gzh);(2)椎体轻度或中度压缩骨折。第一百二十页，共二百三十五页。不稳定损伤不稳定损伤(1)在生理负荷下可能发生脊柱弯曲或成角者属于机械性不稳定,包括(boku)严重的压缩骨折和坐带骨折;(2)未脱位的爆裂骨折继发的晚期神经损伤;(3)骨折脱位及严重爆裂骨折合并有神经损伤。第一百二十一页，共二百三十五页。根据生物力学和损伤根据生物力学和损伤(snshng)机制分机制分类类屈曲压缩骨折屈曲压缩骨折脊柱处于屈曲位时,由纵轴的超负荷引起前柱的压缩和后柱的张力造成脊柱损伤。其损伤机制的特点是:前柱承受(chngshu)压力,后柱承受(chngshu)张力,中柱作为支点,椎体

46、后缘高度不变。第一百二十二页，共二百三十五页。第一百二十三页，共二百三十五页。第一百二十四页，共二百三十五页。根据外力(wil)方向不同,又可分为前屈型及侧屈型,前者常发生于T11L1,后者以L2,3为多。第一百二十五页，共二百三十五页。压缩骨折以椎体上终板受累多见,下终板较少。Ferguson根据稳定性不同将屈曲压缩骨折分为3型:(1)型:为单纯椎体前方楔形压缩,压缩不超过(chogu)50%,中柱与后柱完好;(2)型:为椎体楔变伴后柱韧带复合结构破坏,并有棘突间距加宽、关节突骨折或半脱位,前、后柱损伤,中柱完好;(3)型:为椎体压缩,椎体后上缘骨折,骨折片突入椎管,前、中、后柱均损伤。第一

47、百二十六页，共二百三十五页。爆裂性骨折爆裂性骨折(gzh)指轴向压力(yl)加上不同程度的屈曲和(或)旋转力作用于脊椎,使椎间盘的髓核疝入椎体,导致椎体内压急骤升高而引起椎体自内向外的骨折,即椎体粉碎骨折。脊椎爆裂性骨折最显著的特点是脊柱中柱受损。伤椎前柱与中柱均崩溃,椎体后缘高度降低并向四周分散,两侧椎弓根距离增大,椎体后缘骨折片连同椎间盘组织膨出或突入椎管,常致硬膜囊受压,后纵韧带大多受损。第一百二十七页，共二百三十五页。第一百二十八页，共二百三十五页。第一百二十九页，共二百三十五页。第一百三十页，共二百三十五页。脊柱爆裂性骨折以胸腰段最常见,特别(tbi)是胸腰结合部损伤占骨折的40%原

48、因可能是此区无胸廓保护,并且胸椎小关节在此由冠状方向转为矢状方向。第一百三十一页，共二百三十五页。Altas将脊椎爆裂性骨折分为5个主要类型:(1)A型:椎体(zhut)上下终板骨折,椎体(zhut)呈一致性压缩,椎体后缘突入椎管,常见于下腰椎;(2)B型:椎体上半部压缩楔变并向后突出,椎体下终板完整,此型最常见(3)C型:椎体下半部压缩楔变并向后突出,椎体上终板完整,此型较少见;第一百三十二页，共二百三十五页。(4)D型:骨折的椎体发生旋转、脱位,表现为后柱骨折。又可分为两个亚型:D1型,骨折伴侧方移位;D2型,骨折伴矢状移位;(5)E型:又称侧屈型,发生于腰椎侧屈时,轴线压缩力引起前中柱单

49、侧受累,骨折的椎体呈明显(mngxin)侧方楔变,当后柱受累时,可有单侧小关节脱位,不稳定,常伴有神经症状。第一百三十三页，共二百三十五页。爆裂性骨折(gzh)的稳定性将不稳定脊椎爆裂性骨折CT表现:(1)椎管移位(ywi);(2)椎体压缩高度超过50%;(3)附件骨折;(4)椎弓根间距增宽。第一百三十四页，共二百三十五页。Ocallaghan把下述小关节变化定为不稳定:(1)椎体半脱位伴小关节前交锁;(2)椎体侧脱位伴小关节外侧脱位;(3)急性(jxng)脊椎后凸畸形伴椎体轻度半脱位及小关节脱位第一百三十五页，共二百三十五页。安全带型损伤安全带型损伤(snshng)又称屈曲牵开型损伤,此型损

50、伤常见于乘坐(chnzu)高速汽车腰系安全带,在撞车的瞬间患者躯体上部急剧前移并屈曲,以前柱为枢钮,后柱与中柱受到牵张力而破裂张开。骨折线横行经过伤椎棘突、椎板、椎弓根与椎体,后部结构的棘上、棘间及黄韧带断裂,暴力大者可同时伴有后纵韧带及椎间盘纤维环断裂,也可有椎体后缘的撕脱骨折。第一百三十六页，共二百三十五页。根据损伤平面的不同,此型可分为损伤通过(tnggu)骨组织的水平骨折(Channce骨折)和损伤通过(tnggu)韧带组织、造成椎间分离的脱位两种类型。第一百三十七页，共二百三十五页。第一百三十八页，共二百三十五页。第一百三十九页，共二百三十五页。第一百四十页，共二百三十五页。Chan