医学专题一微量白蛋白尿专家共识.ppt

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1、高血高血高血高血压压与糖尿病患者与糖尿病患者与糖尿病患者与糖尿病患者(hunzh)(hunzh)微量白蛋白尿的微量白蛋白尿的微量白蛋白尿的微量白蛋白尿的筛查筛查干干干干预预中国中国中国中国专专家共家共家共家共识识第一页，共六十七页。共共识(nsh)目目录引言引言1.MAU的定义的定义2.MAU的流行病学特征的流行病学特征3.MAU的临床意义的临床意义4.MAU的检测的检测(jinc)方法方法5.MAU的治疗的治疗5.1治疗原则治疗原则5.2MAU的非药物治疗的非药物治疗5.3MAU的药物治疗的药物治疗5.3.1控制控制MAU5.3.2降压治疗降压治疗5.3.3降糖治疗降糖治疗5.3.4调脂治疗

2、调脂治疗6.临床建议临床建议第二页，共六十七页。共共识(nsh)目的和背景目的和背景目的：目的：为增进广大医生对为增进广大医生对MAU检测与干预检测与干预(gny)重要性的认重要性的认识，进一步提高心血管疾病的防治水平识，进一步提高心血管疾病的防治水平聚集三大学会多学科权威专家，广泛征集临床意见：聚集三大学会多学科权威专家，广泛征集临床意见：中国医中国医师协会高血压专业委员会师协会高血压专业委员会中国医师协会内分泌代谢科医师分会中国医师协会内分泌代谢科医师分会中华高血压杂志中华高血压杂志2011年年12月开始筹备，经过专家委员会多次讨论，月开始筹备，经过专家委员会多次讨论，征询征询1000多名

3、临床医生意见。多名临床医生意见。2012年年5月定稿月定稿第三页，共六十七页。共识共识(nsh)编委会成员编委会成员专家委员会主席：专家委员会主席：孙宁玲孙宁玲、郭晓蕙、郭晓蕙、林善锬林善锬共识专家组成员共识专家组成员（按姓氏拼音排序）（按姓氏拼音排序）陈鲁原、陈鲁原、陈晓平、党爱民、陈晓平、党爱民、冯颖青、冯颖青、高高妍、管庆波、妍、管庆波、郭静萱、郭晓蕙、郭静萱、郭晓蕙、郭艺芳、郭艺芳、胡仁明、胡仁明、李李航、李航、李焱、焱、林善锬、卢新政林善锬、卢新政(xnzhn)、马淑梅、马淑梅、潘长玉、潘长玉、彭永德、彭永德、史史伟、伟、孙根义、孙宁玲、孙根义、孙宁玲、童南伟、童南伟、万建新、万建新

4、、王继光、王继光、王宁夫、王宁夫、魏魏盟、吴平生、谢良地、盟、吴平生、谢良地、严晓伟、严晓伟、杨文英、杨文英、袁伟杰、袁伟杰、曾正陪、张新军、曾正陪、张新军、赵明辉、赵明辉、祝之明祝之明执执笔：笔：郭艺芳郭艺芳、胡仁明、胡仁明、袁伟杰袁伟杰、郭晓蕙、郭晓蕙、林善锬、林善锬、孙宁玲孙宁玲第四页，共六十七页。类别类别点收集点收集尿白蛋白肌酐比值尿白蛋白肌酐比值(mg/g)24小时收集小时收集24h尿液中白蛋白排泄量尿液中白蛋白排泄量(mg/24h)定时收集定时收集8小时尿白蛋白定量小时尿白蛋白定量(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿303020微量白蛋白微量白蛋白尿尿(MAU)30-30030-3

5、0020-200大量蛋白尿大量蛋白尿300300200蛋白尿定义蛋白尿定义(dngy)Diabetes Care,2009;32(SUPPL 1):s1-s98 AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154第五页，共六十七页。MAUMAU中国流行病学中国流行病学中国流行病学中国流行病学(lixnbnxu)(lixnbnxu)现状现状现状现状中国高血压患者中国高血压患者中国高血压患者中国高血压患者(hunzh)(hunzh)MAUMAU检出分析研究检出分析研究检出分析研究检出分析研究*50215021例不合并糖尿病的例不合并糖尿病的例不合并糖尿病的例不合并糖尿病的高血压患者高血

6、压患者高血压患者高血压患者，MAUMAU检出率为检出率为检出率为检出率为18.6%18.6%DEMANDDEMAND研究研究研究研究*中国中国中国中国51435143例例例例2 2型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者MAUMAU的的的的检出检出检出检出率为率为率为率为4141%MAPSMAPS研究：研究：研究：研究：MAUPrevalenceinAsia*MAUPrevalenceinAsia*中国中国中国中国24662466例例例例2 2型糖尿病合并高血压患者型糖尿病合并高血压患者型糖尿病合并高血压患者型糖尿病合并高血压患者,MAUMAU检出率检出率检出率检出率为为为为43%43

7、%中华内科中华内科(nik)杂志杂志,2007,46(3):184-188Diabetologia,2005,48(1):17-26KidneyInt,2006,69(11),2057-2063.第六页，共六十七页。中国高血中国高血压患者患者MAU检出分析出分析(fnx)研究：研究：血血压水平升高，尿白蛋白尿的排出增加水平升高，尿白蛋白尿的排出增加我国原发性高血压患者我国原发性高血压患者(hunzh)中白蛋白尿总检出率为中白蛋白尿总检出率为28.8%其中高血压伴糖尿病患者，白蛋白尿总检出率为其中高血压伴糖尿病患者，白蛋白尿总检出率为42.3%中华中华(Zhnghu)高血压杂志高血压杂志,201

8、0,18(12):1138-1142.白白蛋蛋白白尿尿检检出出率率（%）第七页，共六十七页。中国高血中国高血压患者患者MAU检出分析研究出分析研究：伴有糖代伴有糖代谢(dixi)(dixi)异常的异常的HTN患者尿蛋白患者尿蛋白检出率更高出率更高随着糖代谢异常的加重，合并随着糖代谢异常的加重，合并(hbng)蛋白尿比例明显上升蛋白尿比例明显上升中华中华(Zhnghu)高血压杂志高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.白白蛋蛋白白尿尿检检出出率率（%）第八页，共六十七页。MAUMAU是全身血管是全身血管是全身血管是全身血管(xugun)(xugun)内皮细胞受损的标志内皮细胞受损

9、的标志内皮细胞受损的标志内皮细胞受损的标志高血压糖尿病高血压糖尿病血管血管(xugun)内皮细胞内皮细胞受损受损冠心病、卒中、冠心病、卒中、PAD终末期肾病终末期肾病(shnbn)脂质渗漏至受损血管壁脂质渗漏至受损血管壁激发炎症反应激发炎症反应启动动脉粥样硬化启动动脉粥样硬化蛋白渗漏至肾小管蛋白渗漏至肾小管形成蛋白尿形成蛋白尿肾小球硬化肾小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:18831885RAS过度激活第九页，共六十七页。运动后微量白蛋白尿(MAU)DM5年 5-10年高灌注、高滤过期 DM25年50%5-10年MAU是

10、糖尿病肾病是糖尿病肾病(shnbn)最早且可逆性标志最早且可逆性标志第十页，共六十七页。大血管大血管(xugun)事件事件心血管死亡心血管死亡(swng)MacroMicroNormoGFR 60GFR 60-89GFR 90GFR 90GFR 60GFR 60-89GFR 90MacroMicroNormoHazard ratio3)Hazard ratio3)Adjustedforagesex.durationofdiabetesSBPcurrentlytreatedhypertension.HRofmacrovasculardiseaseHcAtc.LCL-cholesterolHCL-

11、cholesteroltriglycerides,BMI,ECGabrogatescurrentsmokingandcurrentdrinking.NinceriyaTetal.,JAMSocNechrol2009(ccs-line)1.21.5*1.0(Rec)1.7*1.8*1.01.2*2.0*3.2*2.92.0*1.0*1.22.5*3.6*3.4*1.9*5.9*ADVANCEADVANCE研究研究研究研究:MAUMAU与高血压伴糖尿病患者与高血压伴糖尿病患者与高血压伴糖尿病患者与高血压伴糖尿病患者大血管大血管大血管大血管(xugun)(xugun)事件事件事件事件/心血管死亡显著

12、相关心血管死亡显著相关心血管死亡显著相关心血管死亡显著相关第十一页，共六十七页。ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001Sep20;345(12):870-8随访随访(sufn)时间时间(月月)糖尿病肾病糖尿病肾病(shnbn)发生率发生率(%)P5年年的的1型糖尿病型糖尿病及所有及所有2型糖尿病型糖尿病患者，应该每年检患者，应该每年检查尿白蛋白排泄查尿白蛋白排泄率率建议使用建议使用随机尿的白蛋白随机尿的白蛋白/肌酐比值肌酐比值的方法来筛查的方法来筛查MAU24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和准确性准确性仅测量仅测量(c

13、ling)某时点的尿白蛋白，而没有同时测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量(cling)尿肌酐，尿肌酐，易出现假阴性或假阳性结果易出现假阴性或假阳性结果3-6个月内进行个月内进行3次尿白蛋白测定，至少次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白次尿白蛋白升高，才能诊断微量白蛋白尿升高，才能诊断微量白蛋白尿2011年美国高血压协会年美国高血压协会糖尿病伴高血压和肾病糖尿病伴高血压和肾病(shnbn)诊治指南诊治指南第十八页，共六十七页。MAUMAU作作作作为诊为诊断断断断(zhndun)(zhndun)工具的价工具的价工具的价工具的价值值被低估被低估被低估被低估欧洲欧洲(uzhu)5国国1700名医生名医生

14、对于高血压患者对于高血压患者MAU测定比例测定比例全科全科心内科心内科内分泌科内分泌科ESHPresentationWuAYT,etal.SingaporeMedJ2009;50(10):976-981新加坡新加坡735名全科医生名全科医生48.5医生对于高血压患者医生对于高血压患者(hunzh)几乎不测定几乎不测定MAU第十九页，共六十七页。共共识(nsh)目目录引言引言1.MAU的定义的定义2.MAU的流行病学的流行病学(lixnbnxu)特征特征3.MAU的临床意义的临床意义4.MAU的检测方法的检测方法5.MAU的治疗的治疗5.1治疗原则治疗原则5.2MAU的非药物治疗的非药物治疗5.

15、3MAU的药物治疗的药物治疗5.3.1控制控制MAU5.3.2降压治疗降压治疗5.3.3降糖治疗降糖治疗5.3.4调脂治疗调脂治疗6.临床建议临床建议第二十页，共六十七页。积极积极(jj)有效的有效的控制血压与血糖水平控制血压与血糖水平是治疗是治疗MAU、改善患者心血管预后的改善患者心血管预后的根本保障根本保障。对于伴对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，的高血压和（或）糖尿病患者，既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。尿蛋白排泄量的达标。血压、血糖血压、血糖(xutng)、MAU都达标都达标高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中

16、国专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU的治疗原则的治疗原则高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国(zhn u)(zhn u)专家共识专家共识第二十一页，共六十七页。MAU的治疗原则的治疗原则:多因素综合多因素综合(zngh)防治防治TuSTetal.ArchInternMed.2010;170(2):155-161中国糖尿病患者中国糖尿病患者4年前瞻性研究年前瞻性研究血压、血糖和血脂达标可显著血压、血糖和血脂达标可显著(xinzh)降低降低MAU发生风险发生风险HbA1c7%SBP50mg/dL(F)HDL-C40

17、mg/dL(M)27%*35%*28%*MAU发生风险发生风险(fngxin)降低降低最重要最重要0102030405060700.100.080.060.040.020.00MAU累计发生率累计发生率ObservationTime,mo0个治疗目标达成个治疗目标达成1-2个治疗目标达成个治疗目标达成3个治疗目标达成个治疗目标达成第二十二页，共六十七页。早期早期(zoq)(zoq)中期中期 终末期终末期降低降低(jingd)(jingd)糖尿病患者心肾终点事件的关键糖尿病患者心肾终点事件的关键最终目标治疗(zhlio)靶点降低降低血压血压降低降低蛋白尿蛋白尿降低降低心肾心肾终点事件终点事件血压

18、达标是基础血压达标是基础血压和血压和MAU双达标是关键双达标是关键高血压高血压微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿心肾终点事件心肾终点事件 第二十三页，共六十七页。1.尿蛋白排泄量减少尿蛋白排泄量减少(jinsho)至正常水平至正常水平(UACR30mg/g或或24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量30mg)2.在患者耐受的情况下，努力使在患者耐受的情况下，努力使MAU降低至可能达到的最降低至可能达到的最低水平低水平经过治疗后尿白蛋白排泄量减少越明显，心血管事件减少也越明显。经过治疗后尿白蛋白排泄量减少越明显，心血管事件减少也越明显。即使尿蛋白排泄量已经达到目前所定正常范围，使其进一步降低可使即使

19、尿蛋白排泄量已经达到目前所定正常范围，使其进一步降低可使患者更多获益，因此有学者认为目前使用的患者更多获益，因此有学者认为目前使用的MAU正常值可能过高。正常值可能过高。在控制在控制MAU时应努力达到可能达到的最低水平。时应努力达到可能达到的最低水平。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预(gny)(gny)中国专家共识中国专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU的治疗目标的治疗目标第二十四页，共六十七页。MAUMAU强化强化强化强化(qinghu)(qinghu)达标：达标

20、：达标：达标：TheLowerTheBetterTheLowerTheBetter无论是否无论是否(shfu)伴有糖尿病，蛋白尿越低，伴有糖尿病，蛋白尿越低，GFR降低越慢降低越慢ZeeuwDDetal.DiabetesCare2008,31(suppl2):S190-193151050-5-100-50050100151050-5-100-50050100蛋白尿与治疗蛋白尿与治疗(zhlio)前变化前变化%糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病GFR下降比例下降比例(ml/min/year)r=0.73p0.001r=0.47p0.011第二十五页，共六十七页。Rachmani.DiabRes(200

21、0)49:187蛋白尿蛋白尿(mg/24h)相关相关(xinggun)风险风险MAU强化强化(qinghu)达标：达标：TheLowerTheBetter2型糖尿病患者(hunzh)，即使在正常MAU范围内，尿蛋白越高，心血管风险越高0-101110-202.341.920-3012.49.8进展为进展为大量蛋白尿大量蛋白尿心血管终点心血管终点第二十六页，共六十七页。荟荟萃分析萃分析萃分析萃分析结结果果果果显显示：普通示：普通示：普通示：普通(ptng)(ptng)人群中人群中人群中人群中，ACRACR10mg/g10mg/g是全因死亡和心血管死亡的是全因死亡和心血管死亡的是全因死亡和心血管死

22、亡的是全因死亡和心血管死亡的预测预测因子因子因子因子Lancet 2010;375:2073-81MAU强化强化(qinghu)达标：达标：TheLowerTheBetter全因死亡(swng)心血管死亡HR(95%CI)12480.5HR(95%CI)12480.5正常蛋白尿正常蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿正常蛋白尿正常蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿第二十七页，共六十七页。IRMA-2研究：研究：强化化MAU达达标，UAER改善越明改善越明显，肾病病发生生(fshng)的危的危险越低越低DiabetesCare34:2078-2083,2011MAU

23、强化强化(qinghu)达标：达标：TheLowerTheBetterResponse media(media(11mmHg)第二十八页，共六十七页。高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预筛查干预(gny)中国专家共识中国专家共识MAU的药物的药物(yow)治治疗疗第二十九页，共六十七页。对于伴对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，的高血压和（或）糖尿病患者，应首选应首选ARB或或ACEI治疗。治疗。以以PRIME研究（包括研究（包括IDNT和和IRMA-2试验）为代表的多项试验）为代表的多项随机化临床试验，均有力证实了随机化临床试验，均有力证实了ARB对于

24、高血压与糖尿病对于高血压与糖尿病患者的患者的MAU具有具有(jyu)可靠的治疗作用可靠的治疗作用。高血压与糖尿病人群高血压与糖尿病人群(rnqn)微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识控制控制(kngzh)MAU：首选：首选ARB或或ACEI高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识第三十页，共六十七页。ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878安博维安博维300mg安博维安博维150mg安慰剂安慰剂UAE降低比例降低比例(%)P0.001(n=201)(

25、n=195)(n=194)IRMA-2研究研究(ynji)安博维有效降低微量白蛋白尿安博维有效降低微量白蛋白尿第三十一页，共六十七页。厄贝沙坦厄贝沙坦治疗治疗(zhlio)24周周基线基线(jxin)*P0.01vs基线基线(jxin)尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率(g/min)宗文漪等，中华内分泌代谢杂志,2008,24(1)55-58厄贝沙坦厄贝沙坦治疗治疗12周周厄贝沙坦厄贝沙坦治疗治疗4周周*PRIMEChina研究（高血压组）：研究（高血压组）：厄贝沙坦厄贝沙坦300mg可有效降低患者可有效降低患者UAER第三十二页，共六十七页。安博维比安博维比CCB更有效降低更有效降低(jingd)

26、2型糖尿病患者心衰和肾脏终点事件型糖尿病患者心衰和肾脏终点事件安博维安博维vs氨氯地平氨氯地平安博维安博维vs氨氯地平氨氯地平P=0.006P=0.004心肾终点心肾终点(zhngdin)事件降低比例事件降低比例LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860TomasBerl,etal.AnnInternMed.2003;138:542-549.心衰风险心衰风险(fngxin)肾脏终点事件肾脏终点事件第三十三页，共六十七页。为最大程度的减少尿蛋白排泄，为最大程度的减少尿蛋白排泄，MAU患者常需较大剂量的患者常需较大剂量的ARB或或ACEI治疗治疗。我国患

27、者应用较大剂量我国患者应用较大剂量ACEI时其咳嗽发生率可能较高，用药过时其咳嗽发生率可能较高，用药过程中需予注意。与之相比，程中需予注意。与之相比，ARB类药物具有类药物具有(jyu)更佳的安全性更佳的安全性与耐受性。与耐受性。参照多项临床研究方案，参照多项临床研究方案，可以在可以在34周内增加周内增加ARB用药剂量，用药剂量，以期获取最佳的治疗效果。以期获取最佳的治疗效果。控制控制(kngzh)MAU：ARB足量是关键足量是关键高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家(zhunji)(zhunji)共识共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白

28、尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识第三十四页，共六十七页。治治疗MAU的的临床研究中使用床研究中使用(shyng)的的ARB剂量量研究研究患者患者研究用药研究用药PRIMEChina糖尿病，糖尿病，UAER20-500ug/min起始厄贝沙坦起始厄贝沙坦150mg，第第3-4周剂量加倍至周剂量加倍至300mgIRMA-2高血压，糖尿病，高血压，糖尿病，MAU起始厄贝沙坦起始厄贝沙坦150mg，第第3-4周剂量加倍至周剂量加倍至300mgMARVEL糖尿病，糖尿病，MAU，伴或不伴高血压，伴或不伴高血压起始缬沙坦起始缬沙坦80mg，第第4周剂量加倍至周剂

29、量加倍至160mgCALM高血压，糖尿病，高血压，糖尿病，MAU起始起始坎地沙坦坎地沙坦16mg(双倍剂量双倍剂量)INNOVATION糖尿病，糖尿病，UACR100-300mg/g起始替米沙坦起始替米沙坦20mg，2周后剂量加倍至周后剂量加倍至40mg，4周后加量至周后加量至80mgDETAIL高血压高血压,糖尿病，糖尿病，UAER11-999ug/min起始替米沙坦起始替米沙坦40mg，4周后剂量加倍至周后剂量加倍至80mg第第3-4周增加剂量，实现周增加剂量，实现MAU早期早期(zoq)达标达标第三十五页，共六十七页。MAU早期早期(zoq)达标达标:TheEarlierTheBette

30、rLIFE研究研究(ynji)结果结果:ARB治疗高血压患者治疗高血压患者,尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率越早降低，心血管终点事件风险越低越早降低，心血管终点事件风险越低20100155010203040506070Time(months)一级复合终点比率一级复合终点比率(%)基线(jxin)和1年后UACR均高于平均数基线UACR低于平均数，1年后UACR高于平均数基线基线UACR高于平均数，高于平均数，1年后年后UACR低于平均数低于平均数基线和基线和1年后年后UACR均低于平均数均低于平均数Hypertension2005;45:198-202第三十六页，共六十七页。ParvingHH,e

31、tal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878随访随访(sufn)时间时间(月月)尿蛋白排泌变化尿蛋白排泌变化(binhu)(%)厄贝沙坦厄贝沙坦300mg降低降低(jingd)UAE显显著更强著更强*P 130/80mmHg(eGFR50ml/min)SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg)起始起始(q sh)(q sh)应用应用ARB或或ACEI并逐步加至足量并逐步加至足量SBP高于目标血压高于目标血压(xuy)(xuy)20mmHg)起始应用起始应用ARB 或或ACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 或或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加

32、用加用CCB或或受体阻滞剂受体阻滞剂2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞剂使用醛固酮受体阻滞剂若已用若已用CCB，加用另一亚类，加用另一亚类CCB药物药物4 4周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊建议高血压专科医生会诊ASH推荐：推荐：SBP高于目高于目标血血压 130/80mmHg(eGFR50ml/min)SBP高于目标高于目标(mbio)(mbio)血压血压20mmHg)起始应用起始应用ARB或或ACEI并逐步加至足量并逐步加至足量SBP高于目标血压高于目标血压(xuy)(xuy)20mmHg)起始应用起始应用ARB 或或ACEI+噻

33、嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 或或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用加用CCB或或受体阻滞剂受体阻滞剂2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞剂使用醛固酮受体阻滞剂若已用若已用CCB，加用另一亚类，加用另一亚类CCB药物药物4 4周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊建议高血压专科医生会诊2-32-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标10.GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13ASH推荐：推荐：SBP高于目高于目标标血血压压20

34、mmHg的的糖尿病患者首糖尿病患者首选ARB+利尿利尿剂作作为初始治初始治疗第四十八页，共六十七页。2012ADA指南推荐：指南推荐：RAS阻断阻断剂+利尿利尿剂是糖尿病伴高血是糖尿病伴高血压患者的一患者的一线(yxin)联合方案合方案BP130/80mmHgBP:130-139/80-89mmHgBP140/90mmHg生活生活(shnghu)方式干预方式干预3个月个月BP130/80mmHg糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或或ARB若需进一步控制血压可加用利尿剂若需进一步控制血压可加用利尿剂eGFR30ml/min/1.73m2时，加用噻嗪类利尿

35、剂时，加用噻嗪类利尿剂eGFR30ml/min/1.73m2时，加用袢利尿剂时，加用袢利尿剂(C)为降压为降压(jiny)达标，常需要多个药物达标，常需要多个药物(2个个)进行治疗进行治疗(B)20.DiabetesCare.2010;33:S11-S-61.第四十九页，共六十七页。安博诺起始安博诺起始(qsh)治疗中重度糖尿病伴高血压患治疗中重度糖尿病伴高血压患者者有效降低收缩压达有效降低收缩压达27mmHgINCLUSIVE研究研究(ynji)：单药治疗未达标的高血压伴糖尿病患者：单药治疗未达标的高血压伴糖尿病患者0-5-10-20-25-15-30收缩压收缩压舒张压舒张压-17.8-26

36、.9治疗治疗7-8周后与基线相比周后与基线相比血压下降数值血压下降数值(mmHg)NeutelJMetal.PostgradMed2011;123(4):126-34第五十页，共六十七页。INCLUSIVE研究研究(ynji)亚组分析亚组分析安博诺治疗糖尿病伴高血压患者达标率高安博诺治疗糖尿病伴高血压患者达标率高27.SowersJR,etalJofClinHyper2006;8(7):470-480达标率达标率()肥胖肥胖(fipng)糖尿病糖尿病第五十一页，共六十七页。安博诺对血钾的影响安博诺对血钾的影响(yngxing)0.1mEq/L41.KocharM,etalAJH1999;12(

37、8):797-80542.孙宁玲孙宁玲,等等.中华中华(Zhnghu)心血管病杂志心血管病杂志,2005,33(7):618-62143.安博诺说明书安博诺说明书.厄贝沙坦可抵消厄贝沙坦可抵消(dxio)12.5mgHCTZ对血钾的影响对血钾的影响0-0.1-0.2-0.3-0.4100mg/天天300mg/天天8周时血清钾与基础值比较后的周时血清钾与基础值比较后的平均变化平均变化(mEq/L)使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症，使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症，但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导 的低钾血症的低钾血症联合使用厄贝沙坦能通过阻断联合使用厄贝沙坦能通过

38、阻断RAAS 系统，逆转与利尿剂有关的钾的丢失系统，逆转与利尿剂有关的钾的丢失安博诺对高血压患者安博诺对高血压患者实验室检查实验室检查指标指标的改变的改变很少有临床意义很少有临床意义安博诺说明书提示安博诺说明书提示第五十二页，共六十七页。中国中国(zhnu)人群使用安博诺人群使用安博诺低血钾发生率仅低血钾发生率仅0.442.孙宁玲孙宁玲,等等.中华中华(Zhnghu)心血管病杂志心血管病杂志,2005,33(7):618-621.安博诺治疗中国高血压患者安博诺治疗中国高血压患者几乎没有几乎没有(miyu)咳嗽、下肢水肿和面色潮红等不良反应报咳嗽、下肢水肿和面色潮红等不良反应报道道低血钾发生率低

39、血钾发生率小于小于0.4%发生率发生率1.30.90.80.40.30.1012345疲倦乏力疲倦乏力头痛头痛消化道反应消化道反应低血钾低血钾/血钾异常血钾异常皮疹皮疹/皮肤瘙痒皮肤瘙痒下肢水肿下肢水肿第五十三页，共六十七页。严格控制血糖可预防与延缓肾病的进展。严格控制血糖可预防与延缓肾病的进展。中国糖尿病防治指南建议的血糖控制标准为：中国糖尿病防治指南建议的血糖控制标准为：空腹空腹(kngf)血糖血糖7mmol/L，非空腹血糖非空腹血糖10mmol/L，糖化血红蛋白糖化血红蛋白7.0%。降糖治疗中应体现个体化原则，避免发生低血糖。降糖治疗中应体现个体化原则，避免发生低血糖。具体降糖治疗策略参

40、见我国现行的糖尿病防治指南。具体降糖治疗策略参见我国现行的糖尿病防治指南。降糖治疗降糖治疗(zhlio)(zhlio)高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预(gny)(gny)中国专家共识中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识第五十四页，共六十七页。对于血脂异常的干预应以低密度脂蛋白胆固醇（对于血脂异常的干预应以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为主要治疗目标，）为主要治疗目标，以矫治不良生活方式为基础以矫治不良生活方式为基础(jch)，以他汀类药物为首选调脂药物。，以他汀类药

41、物为首选调脂药物。无并发症的高血压患者，建议将无并发症的高血压患者，建议将LDL-C降至降至3.37mmol/L(130mg/dl)以下。以下。若高血压合并糖尿病或冠心病，应将若高血压合并糖尿病或冠心病，应将LDL-C降至降至2.6mmol/L(100mg/dl)以下。以下。对于无合并症的糖尿病患者，其对于无合并症的糖尿病患者，其LDL-C目标值为目标值为2.6mmol/L(100mg/dl)，若糖尿病合并冠心病，可考虑将，若糖尿病合并冠心病，可考虑将LDL-C降低至降低至2.07mmol/L(80mg/dl)以下。以下。调脂治疗调脂治疗(zhlio)(zhlio)高血压与糖尿病患者高血压与糖

42、尿病患者(hunzh)(hunzh)微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识第五十五页，共六十七页。临床临床(lnchun)建议建议高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家筛查干预中国专家(zhunji)共识共识第五十六页，共六十七页。1、MAU常规检测：常规检测：一旦确诊高血压或糖尿病，需常规一旦确诊高血压或糖尿病，需常规检测检测MAU，并检验尿常规，以排除尿路感染等其他，并检验尿常规，以排除尿路感染等其他原因所致的尿蛋白

43、排泄量异常。原因所致的尿蛋白排泄量异常。2、MAU阴性患者：阴性患者：常规筛查下若常规筛查下若MAU阴性，根据阴性，根据(gnj)现行现行指南原则为患者确定药物或非药物降压或降糖治疗指南原则为患者确定药物或非药物降压或降糖治疗方案，使血压与血糖达标，并于方案，使血压与血糖达标，并于6个月后复查个月后复查MAU。若仍阴性，此后可每年复查若仍阴性，此后可每年复查1次。次。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识(nsh)MAU筛查干预临床建议筛查干预临床建议高血压与糖尿病患者高血压与糖尿病患者(hunzh)(hunzh)微量白蛋白尿的

44、筛查干预中国专家共识微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识第五十七页，共六十七页。3.MAU阳性患者：阳性患者：常规筛查下若常规筛查下若MAU阳性，则在阳性，则在3月内重复月内重复检测。若仍阳性且血肌酐检测。若仍阳性且血肌酐265mmol/L（3.0mg/dl），需启），需启动动ARB或或ACEI治疗治疗(zhlio)。MAU的治疗目标是：尿白蛋白排泄量控制到正常水平的治疗目标是：尿白蛋白排泄量控制到正常水平（UACR30mg/g，或，或24小时尿蛋白定排泄量小时尿蛋白定排泄量30mg），并），并在患者耐受的情况下，在患者耐受的情况下，努力使努力使MAU降低至可能达到的最低降低至可能达到的最低水平

45、。水平。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家(zhunji)共识共识MAU筛查干预临床建议筛查干预临床建议高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预(gny)(gny)中国专家共识中国专家共识第五十八页，共六十七页。3.1高血压伴糖尿病患者伴高血压伴糖尿病患者伴MAU：首选：首选ARB或或ACEI治疗。治疗。其降压治疗其降压治疗目标值为目标值为130/80mmHg。当收缩压高于目标血压。当收缩压高于目标血压20mmHg时应起时应起始采用联合治疗。联合治疗方案应以始采用联合治疗。联合治疗方案应以AR

46、B或或ACEI为基础，加用小为基础，加用小剂量噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂。单片固定复方制剂有助于改善剂量噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂。单片固定复方制剂有助于改善治疗依从性，可首先考虑选用。治疗依从性，可首先考虑选用。在确保血压和血糖达标在确保血压和血糖达标(dbio)的同时，需强调的同时，需强调MAU达标。达标。为最大程为最大程度降低度降低MAU，患者需使用较大剂量的患者需使用较大剂量的ARB或或ACEI。参照多项临。参照多项临床研究方案，若患者能够耐受，可在床研究方案，若患者能够耐受，可在3-4周内增加周内增加ARB或或ACEI的剂的剂量，并定期随访血钾和肾功能。量，并定期随访血钾和肾功能。MAU消失

47、或减轻后，可继续原治疗方消失或减轻后，可继续原治疗方案，并于案，并于6个月后复查个月后复查MAU。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床筛查干预临床(lnchun)建议建议高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国(zhn u)(zhn u)专家共识专家共识第五十九页，共六十七页。3.2血糖正常的高血压患者伴血糖正常的高血压患者伴MAU：首选：首选ARB或或ACEI治疗。治疗。在患者在患者能够耐受情况下，可将血压降至能够耐受情况下，可将血压降至130/80mmHg。

48、当患者并存。当患者并存(bncn)严重冠状动脉疾病时其血压目标值可放宽至严重冠状动脉疾病时其血压目标值可放宽至130-139/80-89mmHg，以保证重要脏器的血液灌注。当收缩压高于目标，以保证重要脏器的血液灌注。当收缩压高于目标血压血压20mmHg时应起始采用联合治疗。联合治疗方案应以时应起始采用联合治疗。联合治疗方案应以ARB或或ACEI为基础，加用小剂量噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂。单片固为基础，加用小剂量噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂。单片固定复方制剂有助于改善治疗依从性，可首先考虑选用。定复方制剂有助于改善治疗依从性，可首先考虑选用。在确保在确保血压达标的同时，需强调血压达标的同时，需强调MAU

49、达标。达标。MAU治疗的具体建议，治疗的具体建议，请参考请参考7.3.1。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床筛查干预临床(lnchun)建议建议高血压与糖尿病患者高血压与糖尿病患者(hunzh)(hunzh)微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识第六十页，共六十七页。3.3血压正常的糖尿病患者血压正常的糖尿病患者(hunzh)伴伴MAU：只要患者能够耐受，只要患者能够耐受，血压正常的糖尿病伴血压正常的糖尿病伴MAU患者也患者也应接受应接受ARB或或ACEI治疗治疗。在患者可耐受

50、的情况下，可逐渐增加在患者可耐受的情况下，可逐渐增加ARB或或ACEI的剂量，的剂量，使使MAU降低至可能达到的最低水平降低至可能达到的最低水平。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家(zhunji)共识共识MAU筛查干预临床建议筛查干预临床建议高血压与糖尿病患者高血压与糖尿病患者(hunzh)(hunzh)微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识第六十一页，共六十七页。4.安全性监测：安全性监测：建议应用建议应用ARB或或ACEI治疗前检测血钾、血肌酐并计治疗前检测血钾、血肌酐并计算肾小球率过滤。当血肌酐为