抑郁症的诊断与治疗药物课件.ppt

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1、LOGO抑郁症抑郁症心灵的感冒心灵的感冒目目录录v抑郁症概述v流行病学v抑郁症病因及病理机制v抑郁症的临床表现及特点v抑郁症的治疗药物及治疗进展v常见抑郁症的治疗抑郁症概述抑郁症概述正常正常正常正常正常正常抑郁抑郁抑郁抑郁抑郁抑郁躁狂躁狂躁狂躁狂躁狂躁狂心境障碍的临床分类心境障碍的临床分类v躁狂症：v抑郁症：单次抑郁发作；反复发作性抑郁。v双相情感障碍：双相情感障碍，躁狂相双相情感障碍，抑郁相双相情感障碍，混合相5-5Stahl S M,Essential Psychopharmacology(2000)抑郁抑郁正常心境正常心境躁狂躁狂轻躁狂轻躁狂混合发作混合发作抑郁障碍与抑郁症抑郁障碍与抑郁

2、症一种常见心境障碍或情感性障碍，可由各种原因引起显著而持久的以情绪低落为主要特征，且与环境不相称有反复发作的倾向，多数可缓解，部分可由残留症状或转为慢性。v抑郁情绪是一个人的内心体验，是一种症状，如主观上觉得精神压抑、悲伤、沮丧等，也可以是一种体征，如脸部表情忧伤、愁眉不展等；v当情绪低落反复出现或逐渐加重，且超过一定时间，导致日常生活质量、工作效率下降，并排除其他原因所致时，才称为抑郁症。8流行病学流行病学中国流行病学数据中国流行病学数据v1973台湾情感障碍的时点患病率为0.37v1982全国12地区情感障碍的总患病率0.76v1993全国7地区情感障碍的总患病率0.81v1991北京地区

3、情感障碍的终生患病率0.83v1994上海地区抑郁障碍的患病率为5%v2003年在有北京市正式户籍的15岁常住人口中，抑郁障碍的终生患病率为6.87%,时点患病率为3.31%抑郁障碍的患者就抑郁障碍的患者就诊途径途径抑郁症的抑郁症的识别率率v大多数的抑郁症患者并未得到及大多数的抑郁症患者并未得到及时、有效的治、有效的治疗。其中包括了很多在其中包括了很多在综合医院就合医院就诊或住院的患者或住院的患者WHO在在15个国家个国家协作研究：作研究：综合医院的合医院的(心理心理)精神障精神障碍平均碍平均为24%，非精神科，非精神科专业医生医生对精神障碍的精神障碍的识别率率为48.9%上海：上海：识别率率

4、仅15.9%抑郁症患者人口抑郁症患者人口统计特征特征v性性别：女性高于男性：女性高于男性v年年龄：平均：平均约 30 岁v种族：可能有差异种族：可能有差异v婚姻：人婚姻：人际关系疏关系疏远，离婚，分居者比例高，也可，离婚，分居者比例高，也可能是疾病的能是疾病的结果果v经济与文化：与文化：农村村较城市更普遍，西方比城市更普遍，西方比东方多方多见抑郁高抑郁高发发人群的三高三低人群的三高三低v“三高”即指高收入、高职位、高学位，这些人往往把人生目标定的太高，总想干出超出自己能力的事情，而心里承受能力有相对脆弱；v美国心理学家史乐培曾说过：“抑郁症往往袭击那些最有抱负、最有创意、工作最认真的人。”v“

5、三低”即低收入、低文化和低职位，他们容易因生活不满而导致抑郁。病因及病理机制病因及病理机制抑郁障碍生物与环境因素相互作用的发病模式抑郁障碍生物与环境因素相互作用的发病模式遗传易感性早期负性生活事件易损性表型-CRH 系统功能过高系统功能过高-NE 系统功能不足系统功能不足-遗传携带的海马神经损害遗传携带的海马神经损害-对海马的神经毒性作用对海马的神经毒性作用抑郁焦虑内分泌内分泌紊乱紊乱免疫功能紊乱CNS神经递神经递质改变质改变FromC.B.Nemeroff,2000STRESSORS生命早期成年5-HT=serotonin;NE=norepinephrine;CNS=central nerv

6、ous system.Adapted from:1.Fields HL,et al.Annu Rev Neurosci.1991;14:219-245.2.Stahl SM.J Clin Psychiatry.2002;63:382-383.中枢神经系统中枢神经系统5-5-HTHT和和NENE的神经通路的神经通路 v5-5-HTHT和和NENE的神的神经通路通路调节不同的功能不同的功能1,2v递减脊髓减脊髓传导的的调节疼疼痛的反痛的反应1,2v这些通路的异常可引起些通路的异常可引起抑郁的情抑郁的情绪和躯体症状和躯体症状2Dorsal raphe nucleiCaudal raphenuclei

7、Lateral tegmental NA cell systemLocus ceruleusNE抑郁情绪抑郁情绪自杀观念自杀观念睡眠障碍睡眠障碍食欲改变食欲改变/兴趣缺失兴趣缺失关节关节,淋巴结淋巴结,背背部部,腹部的不名区腹部的不名区的疼痛的疼痛头痛头痛消化道不适消化道不适疼痛反应的调疼痛反应的调节效应节效应5-HT去甲去甲肾肾上腺素（上腺素（NE）v分布在整个神经系统v负责控制一般性的脑功能如睡眠、觉醒、学习、记忆和心境v去甲肾上腺素在交感神经系统中也很重要（口干和心悸）v对去甲肾上腺素有特异性的受体a-受体、-受体刺激-受体，抗抑郁作用，同时有心动过速、震颤的副反应阻滞a-受体，镇静、增

8、强勃起作用，同时有体位性低血压的副反应23单单胺胺递质递质与抑郁症与抑郁症临临床表床表现现24 惊恐惊恐/恐怖恐怖 强迫和冲动强迫和冲动 攻击攻击 贪食贪食/厌食厌食 性欲下降性欲下降5-HT5-HT功能不足的症状表现功能不足的症状表现 NENE功能不足的症状表现功能不足的症状表现 注意力受损注意力受损 注意力集中困难注意力集中困难 工作记忆力下降工作记忆力下降 信息处理过程缓慢信息处理过程缓慢 精神运动性迟滞精神运动性迟滞 疲乏疲乏 抑郁情绪抑郁情绪 焦虑焦虑 易激惹易激惹 认知功能下降认知功能下降抑郁症抑郁症的单胺假说的单胺假说Normal functioningDecrease in N

9、TReceptors up-regulate due to lack of NTAntidepressant blocks the reuptake pump,causing more NT to be in the synapseIncrease in NT causes receptors to down-regulate抑郁症抑郁症的单胺假说的单胺假说抗抑郁作用：神抗抑郁作用：神经生物学基生物学基础抗抑郁作用的神经生物学机制必须同时出现下列两种变化，才能表现抗抑郁作用：、突触间隙单胺递质浓度升高：即刻、突触后膜单胺受体向下调节：延迟刘铁榜，2003神神经经退行性疾病假退行性疾病假说说v很

10、多研究结果发现抑郁症患者中枢和外周脑源性神经营养因子（BDNF）水平降低，这种现象可以被抗抑郁药物治疗所逆转。很多影像学和尸检研究结果提示抑郁症患者存在海马的明显萎缩（比对照组减小约20%），并且海马体积萎缩与疾病严重度和病程明显关联。抗抑郁药物治疗能够促进海马体积恢复正常，具有神经营养作用，并且与药物的抗抑郁疗效相关。现有的抗抑郁药都可以上调cAMP活性，cAMP活化CREB，CREB则进一步增强多种受体或神经营养因子的基因表达，如BDNF，尤其是海马和前额叶脑区；这可能是抗抑郁药在分子水平的作用机制，抗抑郁药通过这个作用过程起到神经保护和促进细胞修复的功能。临床表床表现及及诊断断抑郁症的典

11、型表抑郁症的典型表现：“三低三低”症状群症状群v情感低落病人无精打采、兴趣索然，即使是令人高兴的事，病人也感到痛苦难熬，对生活失去往日的眷念，对前途感到悲观失望、毫无信心，整日忧心忡忡，大有度日如年、生不如死的感觉。v思维迟缓对脑力劳动特容易疲劳，且思维往往集中在某一桩事情上，联想缓慢，构思困难，可有明显的自我评价降低、自责自罪等v意志减退精神活动显著的、普遍的抑制，生活被动、与周围接触少，丧失主动性、生活常需督促。v仅有部分重度抑郁的患者具备“三低”症状核心症状核心症状v1、情绪低落轻者病人体验到情绪低落、悲伤，就是高兴不起来。重者病人情绪非常低落、悲观厌世，感到绝望、无助与无用，常因此而自

12、杀。v2、兴趣缺乏是指病人对各种以前喜爱的活动失去了兴趣，如文娱、体育活动，业务爱好等。典型者对任何事物无论好坏都缺乏兴趣，离群索居，不愿见人。v3、乐趣丧失是指病人无法从生活中体验到乐趣，或曰体验不到快感。对大多数人感到快乐的活动，病人反而感到是一种负担，往往采取回避的态度。34抑郁症抑郁症认认知三知三联联症症v过去失败（无用）：认为生活毫无价值，充满了失败，一无是处，认为自己给别人带来的只有麻烦，对他人毫无价值。v现在无能（无助）：对自己现在的生活缺乏改变的决心和信心，觉得无论怎么做都改变不了自己的现状，对治疗失去信心。v将来无望（无望）：对前途感到失望，认为未来等待自己的只有挫折与失败，

13、自己的存在是多余的。心理症状群心理症状群v1.焦虑焦虑与抑郁常常伴发。v2.自责自罪v3精神病性症状，主要是妄想或幻觉v4认知症状，主要是注意力和记忆力的下降。v5、自杀观念和行为半数左右会出现自杀观念v6、精神运动性迟滞或激越思维发动的迟缓和思流的缓慢。v7自知力36躯体症状群躯体症状群v1睡眠紊乱，约70-80%抑郁患者伴有睡眠障碍，表现为早醒，伴焦虑患者表现为入睡困难和噩梦多。v2食欲紊乱，主要表现为食欲下降和体重减轻。v3性功能减退v4精力丧失，表现为无精打采，疲乏无力，懒惰，不愿见人。有时与精神运动性迟滞相伴随。v5晨重夜轻v6非特异性躯体症状37综合医院常合医院常见抑郁症的躯体化表

14、抑郁症的躯体化表现v头痛：“紧张性头痛”，双侧，前额，束带样v其它疼痛障碍：非典型胸痛腰背痛非典型面痛v疲劳v体重降低v记忆力下降隐匿型抑郁症匿型抑郁症问题Masked Depressionv是以躯体症状和功能症状为主要表现的抑郁症v躯体主诉多样，情绪症状不突出，多先到综合医院就诊，造成医疗资源的浪费，且延误治疗v要善于发现，及时进行治疗或转诊最常最常见的抑郁症状比率的抑郁症状比率v抑郁/沮丧/心境低落76%v疲乏/无精力/倦怠73%v睡眠中断/少于正常63%v情绪/时常哭泣/想哭59%v焦虑/不安/害怕57%*First pan-European survey,conducted in 6E

15、uropean contries:Belgium,France,Germany,the Netherlands,Spain,and the UK.Tylee,A et al.Int Clin Psychopharmacol.1999;14(3):139-151.抑郁症与自抑郁症与自杀关于关于“七七”的定律的定律v在患有复发性重性抑郁症的患者中，每7个人就有一人采取自杀行为v自杀的案例中，有70%有抑郁症v自杀的案例中，70%在自杀前6周内到基层医生处就诊v自杀是美国位居第7位的死因中国精神障碍分中国精神障碍分类与与诊断断标准准第第3版版有关抑郁障碍的有关抑郁障碍的诊断断标准准v抑郁抑郁发作作以

16、心境低落以心境低落为主，与其主，与其处境不相称，可以从境不相称，可以从闷闷不不乐到悲痛欲到悲痛欲绝，甚，甚至至发生木僵。生木僵。严重者可出重者可出现幻幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的、妄想等精神病性症状。某些病例的焦焦虑与运与运动性激越很性激越很显著。著。v症状症状标准：以心境低落准：以心境低落为主，并至少有下列主，并至少有下列4项兴趣趣丧失、无愉快感；失、无愉快感；精力减退或疲乏感；精力减退或疲乏感；精神运精神运动性性迟滞或激越；滞或激越；自我自我评价价过低、自低、自责，或有内疚感；，或有内疚感；联想困想困难或自或自觉思考能力下降；思考能力下降；反复出反复出现想死的念想死的念头或有自或有

17、自杀、自、自伤行行为；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；多；食欲降低或体重明食欲降低或体重明显减减轻；性欲减退。性欲减退。中国精神障碍分中国精神障碍分类与与诊断断标准准第第3版版有关抑郁障碍的有关抑郁障碍的诊断断标准准严重程度重程度标准准 社会功能受社会功能受损，或，或给本人造成痛苦或不良后果本人造成痛苦或不良后果病程病程标准准1）符合症状）符合症状标准和准和严重重标准至少己持准至少己持续2周周2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若断。若同同时符合分裂症的症状符合分裂症的症状标准，在分裂症状准，在分裂症状缓解后

18、，解后，满足抑足抑郁郁发作作标准至少准至少2周周排除排除标准准 排除器排除器质性精神障碍，或精神活性物性精神障碍，或精神活性物质和非成和非成瘾物物质所致所致抑郁抑郁国际诊断标准国际诊断标准vDSM-重性抑郁发作v以下至少1个抑郁心境、丧失兴趣或乐趣v其他至少4个1、体重改变2、睡眠障碍3、激越或迟滞4、疲倦/精力丧失5、无用感、自责6、思考能力或注意力下降7、自杀观念/企图vICD-10 抑郁发作l以下至少2个抑郁心境、兴趣或乐趣丧失、精力缺乏l其他至少2个 1、自信心丧失和自卑 2、自责或自罪 3、自杀观念/企图/行为 4、思维/注意能力下降 5、精神运动性激越或迟滞 6、睡眠障碍 7、食欲

19、改变，体重变化抑郁障碍的抑郁障碍的诊诊断要点断要点v临床诊断特征以显著而持久的心境低落为主要表现。在情感低落的背景上，伴有思维迟缓和意志活动减少。大多数患者的思维和行为异常与高涨或低落的心境相协调躯体症状更为多见，若出现早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境表现为昼重夜轻的节律改变，有助于诊断v病程特点大多都具有发作性病程，而在发作间歇期精神状态可恢复病前水平。既往有类似的发作，或病程中出现躁狂与抑郁的交替发作，对诊断均有帮助v家族中特别是一级亲属有较高的同类疾病的阳性家族史，躯体和神经系统检查以及实验室检查一般无阳性发现，脑影像学检查和神经生化检查结果可供参考常常见见的几种抑郁症的几种

20、抑郁症v忧郁型抑郁症（melancholicdepression）：占25%30%的抑郁症患者；临床症状常有过度警觉、明显焦虑、失眠、食欲减退、体重减轻、早醒、晨重夜轻、自杀企图、快感缺失、行为灵活性降低和记忆受损，这种抑郁亚型病因学上生物学改变为主，往往需要药物治疗。v非典型抑郁症：占15%30%的抑郁症患者；焦虑常不明显，伴有睡眠过多、食欲增加、体重增加和容易疲乏，这型抑郁的神经生物学基础不同于忧郁型抑郁。v其他各种抑郁症。产后抑郁躯体疾病伴发的抑郁，如卒中后抑郁季节性情感性精神病抑郁更年期抑郁症46JnJProprietaryinformationSTAR*D研究抑郁患者特征研究抑郁患者

21、特征v慢性40%的患者第一次抑郁发作发生在50%的患者伴随有焦虑Favaetal.PsycholMed2004;34:1299-1309Favaetal.CanJPsychiatry2006;51:823-835.481抑郁症共病焦虑抑郁症共病焦虑1Kessler et al.Arch Gen Psychiatry.1995;52:1048-60;2DSM-IV;3Van Ameringen et al.J Affect Disord.1991;21:93-9;4Stein et al.Am J Psychiatry.2000;157:1606-13;5Rasmussen et al.Psyc

22、hopharmacol Bull.1988;24:466-70;6Brawman-Mintzer et al.J Clin Psychiatry.1996;57 Suppl 7:3-8.抑郁症抑郁症PTSDPTSD社交恐怖社交恐怖(社交焦虑障碍社交焦虑障碍)OCDOCD惊恐障碍惊恐障碍GADGAD8%-39%的患者共病 GAD667%的患者共病 OCD534%-70%的患者共病社交恐怖3,448%的患者共病 PTSD150%-65%的患者共病惊恐障碍2终身共病率终身共病率491慢性疾病中抑郁症的患病率慢性疾病中抑郁症的患病率NHDS;NAMCS;NHAMCS;Sutor et al.Mayo

23、Clin Proc.1998;73:329-38.患病率抑郁症的治抑郁症的治疗抑郁症的治疗抑郁症的治疗v药物治物治疗v心理治心理治疗 认知行知行为治治疗 精神精神动力学治力学治疗 EMDRvMECT卫生部疾病控制司卫生部疾病控制司中国疾病预防控制中心精神卫生中心中国疾病预防控制中心精神卫生中心中华医学会精神病学分会中华医学会精神病学分会北京大学精神卫生研究所北京大学精神卫生研究所抑郁症药物治疗流程抑郁症药物治疗流程提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率提高生存质量，恢复社会功能提高生存质量，恢复社会功能预防复发预防复发抑郁障碍治疗目标：抑郁障碍治疗目标：JnJProp

24、rietaryinformation抑郁症全病程治抑郁症全病程治疗TheCanadianJournalofPsychiatryJune2001vAHCPR(1993)最初治最初治疗目目标是减少并完全消除所有抑郁症状和体征是减少并完全消除所有抑郁症状和体征vAPA临床指床指导(2000)建建议强调临床治愈作床治愈作为急性期治急性期治疗目目标，并将持，并将持续临床治愈床治愈作作为维持治持治疗的目的目标v英国精神英国精神药理理协会（会（BAP）(2000)临床治愈被床治愈被视为关关键的治的治疗目目标3v加拿大精神科加拿大精神科协会和加拿大心境和焦会和加拿大心境和焦虑障碍治障碍治疗网网络(2001)治

25、治疗目目标包括症状的完全包括症状的完全缓解以及恢复到病前的社会功能解以及恢复到病前的社会功能4国国国国际际精神医学界将精神医学界将精神医学界将精神医学界将临临床治愈作床治愈作床治愈作床治愈作为为治治治治疗疗目目目目标标联合用合用药v一般不推荐一般不推荐2种以上抗抑郁种以上抗抑郁药联用用v对难治性病例在足量、足治性病例在足量、足疗程、同程、同类型和不同型和不同类型抗型抗抑郁抑郁药无效或部分有效无效或部分有效时才考才考虑联合用合用药，以增，以增强疗效，弥效，弥补单药治治疗的不足和减少不良反的不足和减少不良反应v对绝经期前后的期前后的妇女所伴女所伴发的抑郁障碍不主的抑郁障碍不主张抗抑郁抗抑郁药联用雌

26、激素治用雌激素治疗571Carlos De las Cuevas，et al.Polypharmacy in psychiatric practice in the Canary Islands.BMC Psychiatry 2004,4:18精神科药物合并用药的比例总计 2种 3种 4种 5种以上合并用药的百分比50403020100主要抗抑郁主要抗抑郁药物介物介绍抗抑郁抗抑郁药发药发展史展史59第一代第一代新型抗抑郁药新型抗抑郁药MAOIMAOISSRIsSSRIsTCAsTCAsSNRIsSNRIsNaSSANaSSA氟西汀氟西汀帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林氟伏沙明氟伏沙明西酞普兰西酞普

27、兰艾斯西酞艾斯西酞普兰普兰文拉法辛文拉法辛度洛西汀度洛西汀米那普伦米那普伦米氮平米氮平噻奈普汀噻奈普汀瑞波西汀瑞波西汀安非他酮安非他酮神经肽类神经肽类等等其他其他阿米替林阿米替林多塞平多塞平氯米帕明氯米帕明第二代第二代四环类四环类马普替林马普替林SARIsSARIs曲唑酮曲唑酮主要抗抑郁主要抗抑郁药药（一（一线线用用药药）vSSRIs-选择性5-HT再摄取抑制剂艾司西酞普兰（来士普、丹麦灵北）氟西汀（百优解、礼来）帕罗西汀（赛乐特、葛兰素史克）舍曲林（左洛复、辉瑞）西酞普兰（喜普妙、丹麦灵北）氟伏沙明（兰释、比利时苏威）vSNRIs-选择性5-HT、NE再摄取抑制剂文拉法辛缓释剂（怡诺思、惠氏

28、）度洛西汀（欣百达、礼来）vNaSSA-NE和特异性5-HT能抗抑郁剂米氮平（瑞美隆、先灵葆雅米氮平（瑞美隆、先灵葆雅）60主要抗抑郁主要抗抑郁药药（二（二线线用用药药）vTCAs（三环类，二线用药）丙咪嗪、氯米帕明（安拿芬尼、米帕明（安拿芬尼、诺华）、阿米替林、去甲替林vNRI-NE再摄取抑制剂瑞博西汀，选择性地抑制NE的再摄取。vSARI-5-HT2a受体拮抗和5-HT再摄取抑制剂曲唑酮（美抒玉、台湾美（美抒玉、台湾美时化学）化学）、奈法唑酮，主要治疗中度抑郁，焦虑谱系疾病和失眠。vRMAOI（可逆性单胺氧化酶抑制剂）：吗氯贝胺v其他NDRIs-NE及DA再摄取抑制剂，安非他酮。SRS-5

29、-HT再摄取激动剂，塞奈普汀。61SSRI受体作用特点受体作用特点帕罗西汀帕罗西汀氟伏沙明氟伏沙明舍曲林舍曲林Stahl SM,J Clin Psychiatry 1998Stahl SM,J Clin Psychiatry 1998帕罗西汀帕罗西汀氟西汀氟西汀氟伏沙明氟伏沙明舍曲林舍曲林西酞普兰西酞普兰SRI:5-SRI:5-羟色胺再摄取抑制羟色胺再摄取抑制NRI:NRI:去甲肾上腺素再摄取抑制去甲肾上腺素再摄取抑制DRI:DRI:多巴胺再摄取抑制多巴胺再摄取抑制NOS:NOS:一氧化氮合成酶抑制一氧化氮合成酶抑制m-ACh:m-ACh:胆碱能胆碱能m m受体拮抗受体拮抗CYP:CYP:细胞

30、色素细胞色素P450 1A2,2D6P450 1A2,2D6或或3 3A4A4抑制抑制5 5HT2c:5-HT2c:5-羟色胺羟色胺 2 2c c激动激动 :Sigma(CYP 2D6:Sigma(CYP 2D6 高剂量时高剂量时)氟西汀的氟西汀的临床效能床效能SRISRINRINRI氟西汀氟西汀CYP 2D6CYP 2D65HT5HT2C2CCYP 3A4CYP 3A4临床优势治疗贪食暴食对睡眠过多有效改善精神运动性迟滞临床劣势引起焦虑(短期)导致惊恐(治疗初期)加重失眠(短期)激越(短期)与通过2D6和3A4代谢的药物合用有明显的药物相互作用AdaptedfromStahlSM.JClin

31、Psychiatry59:12,1998帕帕罗西汀的西汀的临床效能床效能临床优势抗焦虑(短期)上市焦虑谱系障碍适应症(panic,OCD,socialphobia,PTSD)对失眠有效治疗早泄临床劣势阿尔采默氏症认知损伤与通过2D6代谢的药物合用有明显的药物相互作用撤药综合征CYP2D6CYP2D6SRISRINRINRIm-AChm-AChNOSNOS帕罗西汀帕罗西汀AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998舍曲林的舍曲林的临床效能床效能临床优势对认知功能/注意力缺陷/阴性症状有效适合女性病人(对催乳素水平影响不大)适合儿童和青少年(安全)临床劣

32、势焦虑(短期)惊恐障碍(需要逐渐增加剂量)DRIDRISRISRI舍曲林舍曲林舍曲林舍曲林AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998西西酞普普兰的的临床效能床效能OCD,panic,socialanxiety没有在中国批准适应症对儿童和青少年的安全性目前缺乏资料临床优势纯净的SSRI没有显著的药物相互作用没有显著的激活焦虑失眠(短期)胃肠系统的耐受性较好/治疗激惹性肠炎西酞普兰西酞普兰SRIs AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998百适可百适可（艾司西酞普兰）（艾司西酞普兰）全球第一个全球第一个5-

33、羟色胺双作用机制抗抑郁剂羟色胺双作用机制抗抑郁剂Sanchez2006通常SSRI/SNRI的作用机制百适可（艾司西酞普兰）作用机制突触前神经元细胞内基本位点异构位点细胞外5-羟色胺突触间隙突触前神经元细胞外细胞内基本位点结合异构位点结合突触间隙5-羟色胺5-羟色胺双重作用羟色胺双重作用强效而持久地结合强效而持久地结合氟伏沙明氟伏沙明的的临床效能床效能临床优势抗焦虑(短期)适合儿童和青少年(安全性)有较好治疗强迫症的研究临床劣势胃肠道不良反应镇静作用与通过1A2和3A4代谢的药物合用有明显的药物相互作用CYP3A4CYP3A4 SRISRI氟伏沙明氟伏沙明氟伏沙明氟伏沙明CYP 1A2CYP

34、1A2AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998万拉法新的万拉法新的临床效能床效能临床优势较轻的镇静作用可改善认知功能临床劣势恶心高血压兴奋激越撤药综合征两个剂量?SRI万拉法新万拉法新DRINRINOTE:改善认知改善认知 DRI /高血压高血压-NRIAdaptedfromStahlSM.J米氮平的米氮平的临床效能床效能临床优势较少的性功能障碍抗焦虑疗效帮助睡眠临床劣势体重增加镇静5HT5HT33a a a a22H1NaSSANaSSA米氮平米氮平米氮平米氮平5HT5HT2C2C5HT5HT2A2ANaSSA=去甲肾上腺素能和特异性去甲肾上腺

35、素能和特异性5HT能抗抑郁药物能抗抑郁药物AdaptedfromStahlSM.71曲曲唑酮唑酮的作用机制的作用机制曲唑酮赛乐特赛乐特百优解百优解佐洛复佐洛复喜普妙喜普妙怡诺思怡诺思文拉法新文拉法新兰释兰释瑞美隆瑞美隆SerzoneSource:IMS National Prescription Audit#Months since launchTotal Prescriptions 000(Retail only)0100200300400500600700 1 234567 8 9 10 11 12 13 14 15 16SEP 98DEC 99美国美国市场市场的抗抑郁剂的抗抑郁剂表现表现

36、美国所有处方药处方量排序第美国所有处方药处方量排序第2626位位*The Top 200 Prescriptions for 2002 by Number of US Prescriptions DispensedBased upon more than 3.05 billion prescriptions:Data furnished by NDC HealthSource:IMS Dataview欧洲的抗抑郁剂欧洲的抗抑郁剂市场表现市场表现N06A CHPA(02Q1 05Q3)Data source:IMS CHPA quarterly auditv大量的大量的临床床经验和研究和研究v对

37、急性期和急性期和长期治期治疗的的疗效效v与与 TCAs比比较具有高度安全性和耐受性具有高度安全性和耐受性v心血管系心血管系统统的安全性高的安全性高v对对焦焦虑虑症状的症状的疗疗效效v对老年患者的老年患者的疗效、耐受性和安全性效、耐受性和安全性v在全球范在全球范围围公公认的一的一线抗抑郁抗抑郁药物物Stahl SM.J Affect Disord 1998;51:215-235Joubert A,Stein DJ.Reviews in Contemporary Pharmacotherapy;10:79-13为什么SSRIs是一线抗抑郁药物?简单简单简单简单&熟悉熟悉熟悉熟悉主要主要竞争争产品品

38、v帕帕罗西汀：西汀：我国目前只有3个药企生产，分别是中美天津史克的赛乐特，浙江华海药业的乐友友和浙江尖峰药业的舒坦舒坦罗，其中赛乐特近年在市场上保持绝对的优势，国产产品都未能对它构成直接威胁。v氟西汀：氟西汀：由于受到其它新产品的不断冲击，令氟西汀占抗抑郁药市场的市场份额近年不断减少。本品中，礼来公司的百忧解所占的市场份额最多，处于领导地位。国内产品中，上海中西药业的奥奥麦麦伦和江苏常州华生制药的优克克，销售情况相对较好。v舍曲林：舍曲林：辉瑞公司于20世纪90年代初开发上市，商品名为左洛复左洛复。2005年辉瑞的左洛复专利到期后，陆续有20个药企取得舍曲林的制剂批文，但从近年的市场份额情况来

39、看，国内产品都未能对左洛复带来威胁。v文拉法辛：文拉法辛：我国市场以两个企业竞争为主，分别是惠氏的怡怡诺思思和成都大西南制药的博博乐欣欣，两者共占本品超过90%的市场份额。惠氏的怡诺思上市剂型为缓释胶囊，相对普通剂型优势明显。而直到2007年年底，国内产品中才有成都大西南制药的盐酸文拉法辛缓释片获批生产。国产缓释剂型产品的上市能否对怡诺思造成正面冲击，还需要时间证明。SSRI治治疗疗中存在的中存在的问题问题v1）有效率和缓解率低，约60%80%。有学者总结了下面一串数字：抑郁症患者中，3040对首次接受的抗抑郁药物治疗无反应，6070经首次治疗不能达到痊愈状态，20两年后仍未康复，10经多种抗

40、抑郁治疗干预仍处于抑郁状态。总的来说，有将近2030%的患者成为难治性抑郁症病例。v2)抑郁药的起效时间滞后；v3)存在一些短期或长期的不良反应短期不良反应：神经系统：头疼、头晕、紧张、失眠等。胃肠道：较常见恶心、呕吐、厌食等；长期不良反应体重改变或性功能障碍，血压变化等。81百适可是中国最有潜力的抗抑郁百适可是中国最有潜力的抗抑郁剂v进入医保，提供了更多的使用机会，首入医保，提供了更多的使用机会，首选变为可可能！能！v随着使用的增多，百适可的随着使用的增多，百适可的疗效效-治治疗的前提越的前提越来越被来越被认可！可！vKOL对百适可的高度百适可的高度认可！可！v安全性成安全性成为越来越重要的

41、越来越重要的处方考方考虑因素，百适可因素，百适可的的优势明明显！v湖北宏源的湖北宏源的CNS团队！对不同不同类型抑郁症的治型抑郁症的治疗策略策略伴有明伴有明显激越抑郁症的治激越抑郁症的治疗v抑郁症可伴有明抑郁症可伴有明显激越，激越是女性更年期抑郁症的特征激越，激越是女性更年期抑郁症的特征v选用有用有镇静作用抗抑郁静作用抗抑郁剂，如米氮平、氟伏沙明、帕，如米氮平、氟伏沙明、帕罗西西汀、阿米替林等，也可用文拉法辛汀、阿米替林等，也可用文拉法辛v治治疗早期，可考早期，可考虑一一线抗抑郁抗抑郁药合并苯二氮卓合并苯二氮卓类的的劳拉西拉西泮或泮或氯硝西泮（硝西泮（24mg/d）v当激越焦当激越焦虑缓解后可

42、逐解后可逐渐停用苯二氮卓停用苯二氮卓类药物，物，继续用抗用抗抑郁抑郁剂治治疗v保保证足量足足量足疗程程伴有伴有强迫症状的抑郁症的治迫症状的抑郁症的治疗v抑郁症可伴有抑郁症可伴有强迫症状，迫症状，强迫症患者也可伴有抑郁，两者迫症患者也可伴有抑郁，两者相互影响相互影响v伴有伴有强迫症状的抑郁症患者迫症状的抑郁症患者预后后较差差v治治疗常使用常使用氯咪帕明，氟伏沙明、舍曲林、帕咪帕明，氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀和氟西汀和氟西汀西汀v通常使用的通常使用的剂量量较大，如氟伏沙明可用至大，如氟伏沙明可用至200300mg/d，舍曲林舍曲林150250mg/d，氯咪帕明咪帕明150300mg/d伴有精神病性

43、症状抑郁症治伴有精神病性症状抑郁症治疗（1）v认为是一种独立的是一种独立的亚型，患者家族中患有精神病性抑郁型，患者家族中患有精神病性抑郁的比率的比率较高，且高，且较非精神病性抑郁症更具非精神病性抑郁症更具遗传倾向向v血清皮血清皮质醇水平高，醇水平高，DST阳性率高；血清多巴胺阳性率高；血清多巴胺-羟化化酶活性低；尿中活性低；尿中MHPG低；低；脑脊液中脊液中HVA高高伴有精神病性症状抑郁症治伴有精神病性症状抑郁症治疗（2）v使用一使用一线抗抑郁抗抑郁药物治物治疗的同的同时，可合并新型抗精神病，可合并新型抗精神病药物，如利培物，如利培酮、奎硫平等，、奎硫平等，剂量可根据精神病性症状的量可根据精神

44、病性症状的严重程度适当重程度适当进行行调整整v当精神病性症状消失后，当精神病性症状消失后，继续治治疗12月月v若症状未再出若症状未再出现，可考，可考虑减减药，直至停，直至停药，减，减药速度不宜速度不宜过快，避免出快，避免出现撤撤药综合征合征伴有躯体疾病抑郁障碍的治伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（1）v伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁症状可伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁症状可为脑部疾病的部疾病的症状之一，如症状之一，如脑卒中，尤其是左卒中，尤其是左额叶、叶、额颞侧的卒中的卒中v抑郁症状也可能是躯体疾病的一种心因性反抑郁症状也可能是躯体疾病的一种心因性反应；也可能；也可能是躯体疾病是躯体疾病诱发的抑郁障

45、碍的抑郁障碍伴有躯体疾病抑郁障碍的治伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（2）v躯体疾病与抑郁症状同躯体疾病与抑郁症状同时存在，相互影响。抑郁障碍常存在，相互影响。抑郁障碍常常会加重躯体疾病，甚至使躯体疾病常会加重躯体疾病，甚至使躯体疾病恶化，化，导致死亡，致死亡，如冠心病、如冠心病、脑卒中、卒中、肾病病综合征、糖尿病、高血合征、糖尿病、高血压等等v躯体疾病也会引起抑郁症状的加重。故需有效地控制躯躯体疾病也会引起抑郁症状的加重。故需有效地控制躯体疾病，并体疾病，并积极地治极地治疗抑郁抑郁伴有躯体疾病抑郁障碍的治伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（3）v可可选用不良反用不良反应少，安全性高的少，安全性高的SSRIs类或或SNRIs类药物物v如有肝如有肝肾功能障碍者，抗抑郁功能障碍者，抗抑郁药剂量不宜量不宜过大大v躯体疾病伴躯体疾病伴发抑郁障碍，抑郁障碍，经治治疗抑郁症状抑郁症状缓解，可考解，可考虑逐逐渐停用抗抑郁停用抗抑郁药v躯体疾病躯体疾病诱发的抑郁障碍，抑郁症状的抑郁障碍，抑郁症状缓解后仍需解后仍需继续治治疗 LOGO谢谢！