高血压脑出血的超早期小骨窗手术治疗方法探讨.docx

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2、wordHyperteniveintracerebralhemorrhage;Smallbonewindow;Ultraearly;Surgicaltreatment高血压脑出血（HICH）起病急骤，病死率高。及时、合理的外科手术是保障获得患者较高的生存率、生存质量的关键。本院2007年1月2022年10月采用超早期小骨窗微创伤手术治疗HICH共63例，获得临床随访47例，现总结汇报如下：本组47例患者中，男36例，女11例。年龄3470岁，平均46。5岁。均有明确高血压病史，病程112年。在本次出血前有脑出血病史3例。19例按医生指导长期服用降压药，28例不规律服药。1、2临床表现意识状态分

3、级1：级3例，级分级16例，级21例，级6例，级1例。出血部位，按CT分型：壳核外囊型19例，丘脑内囊型15例，皮质下型7例，混合型6例；血肿量：出血量按多田公式计算4695ml，平均75ml，其中破入脑室15例。单侧瞳孔散大17例。术后再出血2例（占4、3%）。1、3手术方法均在发病后7h内接受手术，行强化加局部麻醉5例、全身麻醉42例。依据片中血肿部位，以血肿距皮层最近处及避开大脑重要功能区作头皮小“S”切口45cm，牵开头皮，用电钻在颅骨上钻孔2个，然后用铣刀弧形锯开颅骨，形成3cm3cm圆形骨窗，“”字形切开硬脑膜。穿刺探查到血肿后，避开重要功能区、血管区切开皮层约2cm，缓慢进入血肿

4、腔，入路两侧脑用小棉片保护，应用蛇形牵开器带脑压板牵开；依视野0、3、6、9点分四个方向按顺序清除血肿，先清除相对较表浅容易清除的方向，将依据CT片所见估计出血点处留至最后。选用带冷光源的吸引管，调小吸引力，边吸除血肿，边用0。9%氯化钠溶液冲洗血肿腔，对较硬的血凝块用电凝碎化后吸除或必要时用显微剪刀剪开，勿强行吸除，以免拉断与深部相连的血管，清除完毕一个方向则用棉片保护，可起到压迫止血及标记作用。对于深部出血，在显微镜直视下清除血肿；对于活动性出血一定要在直视下彻底止血。术中不强求清除全部血肿，以脑塌陷，血肿清除量达90%以上为标准。血肿清除完毕，将压迫棉片依次取出，在取出棉片时同时依次用止

5、血纱敷贴血肿壁并用2层明胶海绵压迫。在收缩压140mmHg左右观察56min，如残腔内无活动性出血，则于残腔内放置1根质地较软的引流管于头皮上另置孔引流。间断严密缝合硬脑膜，将骨瓣放回，分层缝合帽状腱膜、皮下、皮肤。对于合并有脑室内出血者，在行颅内血肿清除术前，先行一侧或双侧脑室穿刺置管引流术，术后根据脑室内积血情况，采用每天经引流管注入尿激酶2000040000，0。9%氯化钠溶液每天12次冲洗，一般重复23d，血肿多可液化，引流1周左右拔管。再行多次腰穿引流，直至脑脊液正常。2结果3讨论高血压脑出血（HICH）是高血压最严重的并发症，其发病率在脑血管疾病中约占30%。近年来，微创外科理念的

6、提出，大大减少了切口的创伤和手术本身造成的额外损伤，改善了预后。HICH常在发病后2030min内形成血肿，出血半小时后邻近脑组织出现“海绵样”改变，且范围不断扩大，6h后出现坏死，说明继发性不可逆损害多在出血后6h左右，且后果较出血本身更严重2。微创神经外科学是在诊断和治疗神经外科疾病时，尽量减少医源性损伤，以最小创伤的操作，最大限度保护、恢复脑神经功能，为患者解决病痛3。本组依据循证医学的原理，采用超早期及小骨窗微创治疗HICH，生存率为93、6%，ADL分级级占82、3%，效果良好。这可能除了与术前分级中所占比例稍低外，本组具有以下几方面的特点：为了争取抢救手术的早期进行，本组设计了HI

7、CH抢救的“绿色通道”，病情评估、手术适应证的确认、术前准备均在患者入急诊科后1h内完成，直送手术室施行手术，极大限度地争取了手术治疗时间，降低了继发性损害的发生率。采取头皮小“S”切口，用铣刀、电钻行小骨瓣开颅，既减少了手术创伤，又避免了颅骨出血、止血环节（临床观察发现用电钻、铣刀开颅骨，骨缘几近不出血），为清除血肿及早减压争取了时间。采用分层次、分方向清除血肿，术野清晰，血肿清除完全。在显微镜及（或）带吸引冷光源吸引器直视下清除血肿，术野直观、清晰；行血肿大部分清除，以脑组织塌陷起到减压作用为标准，既极大限度地减少了对脑组织的继发损伤、缩短了手术时间（平均手术时间60min），又对预防术后

8、脑梗死及麻醉并发症等有好处。血肿残腔壁用速即纱及2层明胶海绵压迫，不仅对残腔壁渗血有良好的止血效果，而且，明胶海绵在残腔内有暂时支撑作用，对血肿清除后脑组织的再次移位造成的牵拉伤有预防作用。本组术后再出血率较低（4、3%）可能与此有关。术后缝合硬膜，置回骨瓣，保持了颅脑的解剖完整性，对预防脑组织局部嵌窄性损伤有帮助。目前，关于HICH的手术时机的讨论意见已趋于主张早期或超早期4。研究表明超早期小骨窗显微手术治疗高血压脑出血，能做到早期清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫和血肿分解产物的毒性作用，改善脑血液循环，减轻脑水肿，降低颅内压，减轻脑组织的继发性损害，有利于术后神经功能的恢复；且手术时间短，减压迅速，创伤小，失血少，在直视下清除血肿，血肿清除彻底，止血可靠，脑组织损伤小，术后恢复快的优点5。经统计学检验，超早期（脑出血7h）手术比早、中、晚期手术病死率低，故在脑水肿发生前手术是治疗的关键6-7。本研究将超早期手术时机与微创手术方式联合应用，在预防脑的继发损伤与脑保护两方面获得了相辅相成、相得益彰的临床效果。