严重创伤挤压综合征的早期诊治规范(T-CADERM 3039—2020).pdf

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1、 中国医学救援协会 发布 T/CADERM 3039-2020 团 体 标 准 严重创伤挤压综合征的早期诊治规范 Specifications for early diagnosis and treatment of severe trauma crush syndrome 2020-6-23 发布 2020-07-23 实施 ICS 11.020 C 05 T/CADERM 3039-2020 I 目 次 前言.III 引言.IV 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语及定义.1 3.1 挤压综合征CRUSH SYNDROME.1 3.2 骨筋膜室综合征OSTEOFASCIAL CO

2、MPARTMENT SYNDROME.1 4 总则.2 5 发病机理.2 6 临床表现.2 6.1 骨筋膜室综合征.2 6.2 低血容量.2 6.3 深色尿.2 6.4 肾功能不全.3 6.5 其他表现.3 7 诊断.3 7.1 诊断原则.3 7.2 临床诊断.3 7.3 实验室诊断.3 8 早期现场救治.4 8.1 治疗原则.4 8.2 补液治疗.4 8.3 防治高钾血症.4 8.4 预防急性肾损伤.4 9 入院综合治疗.5 9.1 病情判断.5 9.2 外科干预.5 9.3 血液净化治疗.5 9.4 抗凝治疗.7 9.5 容量管理.7 9.6 停止血液净化治疗的指征.8 10 ICU 管理

3、.8 11 挤压综合征急性肾损伤的预防.9 11.1 预防目标.9 T/CADERM 3039-2020 II 11.2 预防措施.9 12 心理干预与康复.10 参考文献.11 T/CADERM 3039-2020 III 前 言 本标准按照 GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。本标准由国家创伤医学中心、中国创伤救治联盟提出，中国医学救援协会标准化工作委员会归口。本标准起草单位：国家创伤医学中心、北京大学人民医院、中国人民解放军总医院、北京市急救中心、重庆市急救医疗中心、陆军军医大学附属大坪医院、天津医院、重庆三峡中心医院急救分院、江西省于都县人民医院、山西医科大学第一医院、吉林大学

4、中日联谊医院、江苏邳州市人民医院、浙江大学医学院附属第二医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、柳州市工人医院、昆明医科大学第一附属医院、海南医学院第一附属医院、昆明市第一人民医院、山东大学齐鲁医院、北大医疗鲁中医院、河北大学附属医院、石家庄市急救中心、南昌大学第一附属医院、广东省第二人民医院、湘潭市第三人民医院、沧州市中心医院、郑州大学第一附属医院、云南省第二人民医院、武汉市汉阳医院、甘肃省人民医院、苏州大学附属第一医院、锦州医科大学、贵阳市第四人民医院、四川大学华西医院、郑州市中心医院、山东省立医院、西安急救中心、镇江市第一人民医院、湖南医药学院第一附属医院、陕西省人民医院、安徽医科大学

5、第二附属医院、吉林大学第一医院、贵州医科大学附属医院、中国医科大学附属第一医院、大连市中心医院、贵州医科大学附属医院、宁德市医院、北京大学第一医院。本标准主要起草人：姜保国、王天兵、刘中砥、黎檀实、张殿英、王传林、朱凤雪、王进、都定元、张连阳、张茂、白祥军、桑锡光、王继东、程树杰、王芳、曾元临、陈海鸣、孙鸿涛、李金满、孙洪江、陈聚伍、陈仲、李中明、钟章荣、张可、李兵、徐峰、王伟、梁旭光、项舟、刘寒松、周东生、连鸿凯、邵标、钟永富、郝晓云、白祥军、王鹏、李峰、高劲谋、党星波、荆珏华、李世和、吕传柱、王海峰、齐志明、王斌全、赵小纲、马信龙、李占飞、邓进、朱悦、吴光辉、崔树森、张亚军、王艳华、黄伟、

6、肖镭、刘斯、张克云。T/CADERM 3039-2020 IV 引 言 挤压综合征多发生在地震等灾害性事件，为创伤以外最常见的地震后致死原因，故积极防治挤压综合征对于改善伤员的最终预后至关重要。为规范我国严重创伤挤压综合征的早期诊断与治疗，提升医务人员对严重创伤挤压综合征的早期识别和救治能力，降低患者致残率和死亡率，在参考国内外最新研究进展的基础上，结合我国实际情况，制定本标准。T/CADERM 3039-2020 1 严重创伤挤压综合征的早期诊治规范 1.范围 本标准规定了严重创伤挤压综合征的发病机理，临床表现，严重创伤挤压综合征的早期现场救治流程，入院综合治疗，ICU 管理以及预防措施等。

7、本标准适用于所有医务人员、医疗机构对严重创伤挤压综合征患者的早期诊断和治疗。2.规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。挤压综合征急性肾损伤诊治的专家共识2013 年 中华医学杂志 3.术语及定义 挤压综合征急性肾损伤诊治的专家共识界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1 挤压综合征 crush syndrome 地震、建筑物或山体倒塌、交通事故等灾害事件中的常见病和多发病，造成四肢或躯干肌肉丰富部位长时间受到挤压，出现以肢体肿胀、坏死，高钾血症，肌红蛋白尿以

8、及急性肾损伤为特点的临床综合征。3.2 骨筋膜室综合征 osteofascial compartment syndrome 由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期的症状和体征。又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。T/CADERM 3039-2020 2 4.总则 挤压综合征治疗的目标是中断病理发展，早期诊断和治疗是提高挤压伤患者生存率的关键，院前急救主要包括补液、药物治疗和患肢局部处理，而院内救治的关键是患肢减压、血液净化和保护肾功能。5.发病机理 挤压综合征的核心环节是横纹肌溶解，引发肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环中，导致有效循

9、环血容量减少、电解质紊乱、急性肾衰竭及多器官功能不全等一系列并发症。挤压综合征见于 30%-50%的创伤性横纹肌溶解病例中，常见于地震、矿难、车祸等灾害之后。6.临床表现 6.1 骨筋膜室综合征 创伤性横纹肌溶解最典型的局部表现是肌肉肿胀、缺血导致的骨筋膜室综合征。症状典型患者可能存在受累肢体的“5p”征，包括苍白、无脉、疼痛、麻木及后期瘫痪的症状。6.2 低血容量 一部分患者由于缺乏液体摄入加上体液持续丢失导致低血容量。还有部分患者中肌肉损伤部位的第三间隙形成(骨筋膜室综合征)会显著加重低血容量，通常在创伤性肌肉挤压缺血解压后发生。6.3 深色尿 肌肉损伤或坏死导致的肌红蛋白大量释放可引起肾

10、小管坏死，导致特征性红色或棕色(甚至黑色)尿，尿液分析可显示色素性颗粒管型。T/CADERM 3039-2020 3 6.4 肾功能不全 根据肌肉损伤严重程度不同以及有无容量不足和/或其他基础共存疾病，肾功能不全可有不同表现。轻度肾功能不全表现为血肌酐浓度轻微升高，重症患者表现为少尿型急性肾功能损伤，需行血液透析。6.5 其他表现 其他全身性表现可能包括：脓毒症、急性呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血、心力衰竭、心律失常和心理创伤等等。特征性生化异常包括高钾血症(可能危及生命)、高磷血症、低钙血症(偶尔随后在恢复期出现高钙血症)、高肌酸激酶水平和低钠排泄分数。肌红蛋白的半衰期较短且其血浆清除速度

11、很快，因此极少检测到血清肌红蛋白水平升高。7.诊断 7.1 诊断原则 创伤性挤压综合征需综合受伤史、临床表现和实验室检查结果做出诊断。挤压综合征常常合并肢体、胸部和腹部等多脏器损伤，多专业、多学科的联合参与对伤员分诊、病情诊断十分关键。7.2 临床诊断 有长时间受重物挤压的受伤史，并符合挤压综合征临床症状者，即可诊断为临床病例。7.3 实验室诊断 临床诊断基础上，满足以下实验室检测结果阳性者，即可诊断为确诊病例。a)持续少尿或无尿，并且经补液治疗尿量无明显增多；或者出现红棕色、深褐色尿。b)尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型。c)血清肌红蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、血钾、尿素氮水平升高。d)伴

12、有急性肾损伤。T/CADERM 3039-2020 4 8.早期现场救治 8.1 治疗原则 合理外科干预，尽早补液治疗，防治高血钾，预防肾功能衰竭。现场有条件时可以根据情况行截肢、血液净化治疗。8.2 补液治疗 8.2.1 尽早实施，发现伤员后如不能静脉补液,应进行口服补液。8.2.2 尽快建立静脉通路，给予 10ml/kg/h15ml/kg/h 生理盐水静脉输注。8.2.3 首选液体为等渗性生理盐水，除非存在失血性休克需要紧急扩容维持生命体征的情况，否则一般不选择胶体液（如羟乙基淀粉类）；避免使用含钾的液体进行液体复苏。8.2.4 对于合并高钠血症、高氯性代谢性酸中毒、低钙血症患者,依据实际

13、情况补充 5%葡萄糖和 5%的碳酸钠,适当补充 10%葡萄糖酸钙。8.3 防治高钾血症 8.3.1 长时间挤压的患者可先行在受压肢体近端短期使用止血带，防止因横纹肌溶解产生的钾、肌红蛋白等进入血液循环。8.3.2 尽快进行心电图和血清钾的检测，明确高血钾的诊断。8.3.3 给予阳离子交换树脂（降钾树脂）15g 口服。8.3.4 静脉通路建立后，给予 10%葡萄糖 20ml40ml+10%葡萄糖酸钙 10ml40ml 静脉注射；其后给予 5%碳酸氢钠快速静滴；再给予 50%葡萄糖 50ml+10%葡萄糖 100ml+普通胰岛素 8 单位10 单位，维持静滴。8.3.5 有尿的伤员，给予呋塞米注射

14、液 20mg40mg 静脉注射。8.4 预防急性肾损伤 8.4.1 碱化尿液：给予碳酸氢钠（第一天总量为 200mmol300mmol，相当于 5%碳酸氢钠 300ml500ml）静滴，维持尿液 pH 在 6.5 以上。T/CADERM 3039-2020 5 8.4.2 渗透性利尿：尿量超过 20ml/h 时给予 20%甘露醇缓慢静滴（甘露醇 1g/kg/d2g/kg/d，输入速度小于 5g/h），甘露醇超过 200g/d 时可能会引发急性肾损伤，只有在能够密切监测时才可使用甘露醇，少尿或无尿患者禁用甘露醇。8.4.3 保持尿量至少 200mL/h 以上，如补液 3000mL 以上仍无尿,应

15、考虑实施血液净化治疗。8.4.4 解救后，应尽快将获救伤者撤离灾害现场。检查生命体征，并行初始评估确定所需内科与外科干预的程度与类型。对存活可能性低的伤者按照伤情程度进行分诊，以确定应当优先接受治疗的个体。此后应当对伤者进行初始系统评估，以确定有无危及生命的损伤，确保需要急诊救治的优先进行。9.入院综合治疗 9.1 病情判断 9.1.1 骨筋膜室综合征诊断标准：外伤后肢体肿胀严重，剧烈疼痛；被动牵拉试验阳性；血管搏动减弱或消失；测压时骨筋膜室内压明显升高。9.1.2 急性肾损伤诊断标准：48 小时内血肌酐升高绝对值0.3 mg/dl（26.4mmol/L），或血肌酐水平较基础值升高50%；或尿

16、量0.5 ml/kg/h 持续 6 小时以上。9.1.3 创伤性挤压综合征患者常常合并颅脑损伤、胸腹部脏器损伤以及躯体多处外伤。对伤员应进行系统检查，明确伤员的病情，关注生化指标改变，特别是高钾血症、低钙血症、代谢性酸中毒、脱水及高钠血症，合并肺部损伤可出现混合型酸碱平衡失调，补液不当可出现低钠血症等。水、电解质和酸碱平衡的紊乱常常导致心律失常、猝死的发生，应予以高度重视。9.2 外科干预 对于明确骨筋膜室综合征诊断的患者，应早期实施充分筋膜和肌膜的切开减压；对已经坏死的肢体早期实施截肢；同时要注意临床表现不明显的臀部、腰部肌肉坏死的存在，并行手术清除。减少各种毒素入血，减轻对机体的进一步损害

17、。9.3 血液净化治疗 9.3.1 治疗时机 T/CADERM 3039-2020 6 受到长时间挤压的患者，出现少尿、无尿、氮质血症以及高钾血症、酸中毒等电解质和酸碱平衡紊乱，经补液治疗后无明显好转；或者如果补液 3L 以上仍无尿，合并容量超负荷的患者，均应尽早进行血液净化治疗。9.3.2 血液净化模式的选择 应依据当时所具有的医疗条件，对于无多脏器损伤、呼吸和循环状态稳定的伤员，可以采用血液透析或腹膜透析（应除外腹部脏器的损伤）。出现下列情况应尽早进行持续性肾脏替代治疗（CRRT）：合并多脏器损伤或出现多脏器功能不全（MODS）；血流动力学不稳定；血液透析或腹膜透析难以控制的容量超负荷；严

18、重感染、脓毒血症；高分解代谢状态：每日递增血清肌酐44.2mol/L，尿素氮3.57mmol/L，血钾1mmol/L；难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱。9.3.3 CRRT 治疗处方设定 一般可采用 Port 配方，并根据具体情况进行调整。Port 配方：第一组为等渗盐水 1000ml10%氯化钙 10ml。第二组为等渗盐水 1000ml50%硫酸镁 1.6ml。第三组为等渗盐水 1000ml。第四组为 5%葡萄糖溶液 1000ml5%NaHCO3 250ml。Port 配方的调整：依据伤员的血钾水平加入不同剂量 10%氯化钾；依据伤员的血钙水平调整第一组中的 10%氯化钙剂量，必要时给予一定剂

19、量的 10%葡萄糖酸钙持续静滴；为降低血糖浓度，可将第四组的 5%葡萄糖溶液 1000ml 更改为 5%葡萄糖溶液 200ml注射用水 800ml，必要时可加入普通胰岛素，应控制患者的血糖水平维持在 8 mmol/L10mmol/L；对于血钠浓度125 mmol/L的伤员，应设定高于实际血钠浓度 10mmol/L15mmol/L 的置换液，经过若干次治疗平稳纠正，每日患者血钠浓度上升速度不宜超过 10mmol/L15mmol/L；对于血钠浓度150mmol/L 的伤员，应设定低于实际血钠浓度 2mmol/L 左右的置换液、并给与充分补充等渗液体，缓慢纠正高钠血症。T/CADERM 3039-2

20、020 7 9.3.4 CRRT 治疗模式与剂量：在挤压综合征的急性期推荐采用高超滤系数、高通透性、高生物相容性滤器，进行高容量血液滤过模式（HVHF）治疗，每小时置换液剂量3L；依据病情辅助以血浆置换、内毒素吸附等技术；病情稳定后可逐渐减少 CRRT 治疗剂量或更换为血液透析治疗。9.4 抗凝治疗 9.4.1 枸橼酸局部抗凝：枸橼酸钠滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度 0.25mmol/L0.35mmol/L；静脉给予氯化钙生理盐水，控制患者体内游离钙离子浓度 1.0mmol/L1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束再停止。考虑患者实际血流量，依据游离钙离子的水平调整枸橼酸钠和氯

21、化钙生理盐水的输入速度。如合并严重肝功能障碍、低氧血症（动脉氧分压60mmHg）和/或组织灌注不足、代谢性碱中毒及高钠血症的患者不宜选择枸橼酸局部抗凝。9.4.2 阿加曲班：首剂量 250g/kg，追加剂量 2g/(kgmin)持续滤器前输注；血液净化治疗结束前 20min30min 停止追加，并依据动脉端血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量，控制管路动脉端采血的 PT、ACT 和 APTT基础值的 1.5 倍，INR1.5。如合并明显肝功能障碍的伤员不宜选择阿加曲班。9.4.3 不具备上述条件时，可选择无抗凝剂。采用前稀释治疗模式，并在治疗前给予 4mg/dl 的肝素生理盐水预冲、保留

22、20min 后，再给予生理盐水 500ml 冲洗；治疗过程每 30min60min，给予100ml200ml 生理盐水冲洗管路和滤器。需注意血栓栓塞并发症的发生。9.4.4 一旦伤员的创面出血得以控制，并且无消化道出血等活动性出血，应给与 20003000 单位的低分子肝素 12h 皮下注射，预防血栓栓塞并发症的发生。9.5 容量管理 严重创伤挤压综合征患者早期容量管理的原则是“以胶体置换晶体”，即血液净化治疗时依据净超滤率,补充同量的血浆、白蛋白或代血浆制剂；当低蛋白血症、失血性贫血明显改善后再超出多余的水负荷。后期治疗原则是“宁干勿湿”,尽可能地减轻患者的水负荷。输入血液制品是抢救地震伤员

23、常用且重要的治疗措施。一般而言，血红蛋白低于 90g/L 的患者,应补充红细胞悬液。输入血液成分的原则：输入去白细胞的红细胞悬液；同时需要补充新鲜血浆、机采血小板和冷沉淀；补充钙剂减少枸橼酸的副反应。一般而言，每补充 800mL 的红细胞悬液,同时补充T/CADERM 3039-2020 8 1000mL 新鲜血浆、1 个治疗单位的机采血小板,并补充 10%葡萄糖酸钙 10mL；对于出血明显的患者还应补充 10 单位20 单位的冷沉淀。依据患者病情变化和可能采取的清创手术等治疗措施,对患者出血风险进行预判,给予基础输血和大量失血时快速输血,使患者血红蛋白维持在相对稳定范围。9.6 停止血液净化

24、治疗的指征 停止血液净化治疗的指征如下：a)病情稳定，心肺功能正常，炎症反应得以控制；b)血清肌红蛋白、肌酸激酶水平基本恢复正常；c)水、电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正；d)尿量1500ml/d。达到 a)c)标准，可以停用 CRRT，改用间断性血液透析；有条件推荐继续 CRRT 直至患者肾功能恢复。对于达到 a)d)标准，但肾功能不能恢复正常的患者，可改用血液透析或腹膜透析长期治疗。10.ICU 管理 10.1 ICU 监测 监测患者血压、心率、CVP、意识、瞳孔、尿量、电解质、凝血、血气分析等。10.2 血流动力学支持 早期应迅速液体复苏，纠正低血容量状态，并使用血管活性药物改善微循环；维持

25、患者血压、心率和中心静脉压等血流动力学稳定。10.3 气道管理及心肺功能支持 气道管理是呼吸支持的重要内容，心肺功能的衰竭往往是影响危重患者预后的主要原因，呼吸功能障碍常最早出现。出现 PaO2 降低，应及时连续给氧，必要时给予机械通气等支持措施。10.4 预防继发损伤 T/CADERM 3039-2020 9 注意患者的意识、瞳孔变化，积极防治继发的功能损害。监测受挤压部位和伤口情况，及时进行外科处理，并确切止血。10.5 保护胃肠功能 早期应用抑酸药物预防应激性溃疡，早期胃肠进食。如果出现胃肠功能紊乱或严重腹胀，应注意监测腹围、腹压，积极发现腹部病变。10.6 抗生素应用 积极防治感染，及

26、早应用足量有效的抗生素。首选广谱抗生素，并根据创面、痰液、血液的细菌学检查和药敏试验结果及时调整抗生素。应注意预防破伤风和气性坏疽等特殊感染。10.7 营养支持 原则上首选肠内营养，合并腹膜损伤、胃肠功能紊乱或消化道出血时选择静脉营养。依据病情发展的不同阶段可选择肠内营养与静脉营养配合使用。11.挤压综合征急性肾损伤的预防 11.1 预防目标 增加肾灌注，减轻缺血损伤，增加尿流率以洗出造成梗阻的管型。容量复苏应在挤压解除之前开始或在解除之后尽快开始，即在血红素或其他细胞内成分释放入血以及肌肉损伤部位第三间隙形成加重低血容量之前。11.2 预防措施 在灾难现场、转运至医院的途中以及进入医院后，可

27、疑挤压伤患者应接受预防治疗措施。灾难现场最重要的预防措施是纠正容量不足。进行容量复苏时，补液的时机与速度、液体量以及液体类型是主要的预防机制。T/CADERM 3039-2020 10 12.心理干预与康复 挤压综合征常由突发事件引发，创伤的恐惧、躯体的伤残等常常对患者造成严重的心理创伤。部分患者会发生创伤后应激障碍(post traumatic stress disorder,PTSD)，表现为极度恐惧、焦虑和抑郁，孤独无助、缺乏安全感和信任感，影响患者战胜伤残的信心，影响治疗的同时也严重影响伤员的社会回归。医护人员不仅要关注患者的身体伤残，也需要给予心理支持和治疗。早期的专业心理医生的参与

28、、辅助治疗具有重要作用。T/CADERM 3039-2020 11 参 考 文 献 1 陈香美提高对挤压综合征的认识 建立多学科联合的灾难救治队伍-汶川大地震救治启示中华内科杂志，2008，47：706-707 2 孙雪峰 地震伤挤压伤综合征导致急性肾衰竭救治体会和思考 中国实用内科杂志，2008，28：1006-1008 3 蔡广研挤压综合征导致急性肾损伤的现场救治中华肾脏病杂志2008，24：531 4 Gunal AI，Celiker H，Dogukan A，et a1Early and vigorous fluid resuscitation prevents acute renal

29、failure in the crush victims of catastrophic earthquakesJ Am Soc Nephrol，2004，15：1862-1867 5 Gonzalez DCrush syndromeCrit care Med，2005，33：S34-S41 6 Sever MS，Vanholder RManagement of crush victims in mass disasters：highlights from recently published recommendationsClin J Am Soc Nephml，2013，8：328-335

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