急性呼吸窘迫综合征病人的护理.ppt

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1、学习目标1.掌握临床表现、护理诊断、护理措施。2.了解健康史3.掌握健康指导,概述,急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）是指原心肺功能正常，由于肺内、外严重疾病而引起肺微血管通透性增加，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化。是急性肺损伤的严重阶段,（一）临床表现,急性呼吸窘迫（急性、进行性呼吸困难）和难治性（顽固性）低氧血症、呼吸频率快 呼吸窘迫，胸部X线示双肺弥漫性浸润影，后期多并发多器官功能障碍,（二）临床表现,ARDS多于原发病起病后5d内发生，约半数发生于24h内。 1.原发病的临床

2、表现。 2.最早出现的症状是呼吸加快，并呈进行性加重的呼吸困难、发绀。病人常感到胸廓紧束、严重憋气，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧疗法改善。 3.早期可无异常体征，中期可闻及细湿啰音，后期可闻及明显湿啰音及管状呼吸音。,护理诊断,【护理诊断】,1.有清理呼吸道无效的危险：与分泌物增加及有创通气有关2. 有感染的危险：与有创通气有关。3. 低效性呼吸型态：与肺损伤有关。4. 潜在并发症：多脏器功能障碍等。,一、护理评估（一）健康史,（1）肺内因素：如吸入毒气、烟尘、胃内容物等，氧中毒、肺挫伤、放射性挫伤、重症肺炎等。,心理-社会状况,因病情突然加重及出现严重呼吸困难，病人常出现濒死而产生恐惧心理，

3、家属亦表现紧张不安。,评估,1、生命体征、意识状态、皮肤颜色、四肢肌张力等。2、呼吸方式、胸腹运动、呼吸节律、有无三凹征、呻吟等。3、营养状况、皮肤弹性等。,【评估要点】,1. 引起ARDS的原因。2. 呼吸型态及脉搏血氧饱和度，呼吸困难及缺氧程度，氧疗及机械通气情况。3. 神志及精神状态，有无意识障碍。4. 循环系统症状：体温、脉搏、心率、心律、血压及四肢末梢情况。5. 消化系统症状：胃肠道反应，肠内营养耐受情况，有无黄疸，营养状况，有无应激性溃疡。6. 肾功能测定：尿量和尿色、性状。7. 皮肤：色泽、水肿程度。8. 实验室检查结果：动脉血气分析、X线胸片、心电图、心脏超声等,（三）实验室检

4、查,（2）动脉血气分析 典型改变为PaO2降低，PaCO2降低，pH值升高。诊断的必要条件氧合指数：PaO2/FiO2 (200),ARDS与慢性呼吸衰竭的特征比较,护理措施,症状护理,1、呼吸困难的护理。（1）取坐位或半坐位。（2）病室内保持适宜的温湿度，空气洁净清新。（3）保持呼吸道通畅。（4）观察呼吸的频率、节律、深浅度、比例的变化及水、电解质、酸碱平衡情况，准确记录出入量。2、咳嗽、咳痰的护理（1）观察咳嗽性质、时间，有无痰液产生。（2）嘱患者多饮水，以湿润呼吸道。（3）指导病人深呼吸和有效地咳嗽。协助翻身、拍背，鼓励病人咳出痰液。（4）遵医嘱给予雾化吸入治疗。 3、紫绀的护理（1）嘱

5、患者绝对卧床休息，以减轻心脏负担，减少耗氧量。（2）呼吸困难给予高枕卧位或半卧位，持续给予高浓度纹丘里面罩吸氧。（3）给予高热量、高维生素、营养丰富易消化的饮食，少量多餐，防止过饱。（4）密切观察病情。注意体温、脉搏、呼吸、紫绀发生的部位、程度，有无烦躁，呼吸困难等，必要时采动脉血送血气分析检查。医学 教育网搜集整理（5）注意呼衰早期症状，保持呼吸道通畅，备好呼吸兴奋剂，及时通知医生。,（护理措施）,1. 执行危重症疾病一般护理常规。2. 按上述评估中所列各项进行病情观察。3. 严密进行呼吸功能、循环功能及中枢神经系统功能的监护。4. 按医嘱执行分级护理及护理要点。,5. 在无菌操作下彻底清除

6、呼吸道分泌物，保护气道通畅与湿化。6. 立即按医嘱采用面罩法或经气管内插管、气管切开给予高浓度（大于50%）吸氧，但不可长期使用，严防氧中毒。7. 迅速做好机械通气治疗的准备工作，积极配合医生操作，并按机械通气护理常规执行。8. 及时进行血气监测，密切观察其动态变化，以提供氧疗指征的可靠依据。9. 出现心力衰竭、休克、意识障碍的病人，应分别按其护理常规执行。,10. 加强呼吸道感染的预防，用于病人呼吸治疗的各种管道、雾化器等均须进行严格清洁与消毒处理。11. 按医嘱采用鼻饲法。给予高热量、高蛋白质、高维生素和微量元素的饮食，或给予静脉营养支持治疗。12. 准确填写护理记录单。13. 按医嘱执行

7、消除肺水肿、抗感染等治疗。输液过程中应严格控制输液速度，保持每日出量大于入量，防止肺水肿的加重。14. 做好心理护理，给予精神安慰，增强其战胜疾病的信心，对机械通气的治疗中无法用语言表达的病人，应加强与其进行语言交流，帮助减轻恐惧与不安的情绪。,【一般护理】,1执行呼吸系统疾病一般护理常规。2对卧床休息，取半卧位。3给流质或半流质饮食，必要时协助进食。4给高浓度氧气吸入，必要时加压给氧。为防止氧中毒，应注意观察氧分压的变化，使其维持在6070毫米汞柱即可。如氧分压始终低于50毫米汞柱，需行机械通气治疗，最好使用呼气末正压通气（peep）。,5给予特别护理，密切观察病情变化。如发现吸气时肋间隙和

8、胸骨上窝下陷明显，呼吸频率由快变慢，节律不整，经大流量吸氧后，紫绀仍进行性加重，应随时通知医师，并协助抢救。6仔细观察病人有无弥漫性血管内凝血的迹象，如出现皮肤、粘膜、呼吸道、阴道等处出血时应及时通知医生。7注意水电解质平衡，应遵照医嘱及时输入新鲜血液及补充液体。输入量不宜过多，滴数不宜过快，以防诱发或加重病情。随时测量中心静脉压，正常值512毫米汞柱，低于5毫米汞柱示血容量不足；若高于1520毫米汞柱，示有心功能明显衰弱，应通知医师，并监护心肺功能。,8静脉应用呼吸兴奋剂时观察药物的副作用，如发现患者面色潮红、抽搐等，应减慢药液滴速，通知医师。9做好病情观察和出入量记录，注意观察血压和每小时

9、尿量。10加强口腔护理，及时清除呕吐物和分泌物，以防窒息。做好皮肤护理，防止褥疮发生，按时翻身变换体位，以免加重肺部感染。11遵照医嘱随时测定血气分析，根据血氧分压调节呼吸机给氧流量，心电图检查以及有关生化送检等，以协助医师监测各生命指标的动态变化。12备好抢救用品，如氧气、人工呼吸器、气管插管、气管切开包、吸痰器、呼吸兴奋剂、强心剂、利尿剂等，并积极配合医师进行抢救。,抢救配合,1休息 将病人安置于ICU实施特别监护。定时通风，保持室内空气新鲜，注意保暖。,2给氧 迅速纠正低氧血症是抢救ARDS最重要的措施。给予高浓度（50）、高流量（46L/min）吸氧。,3心理支持 对神志清醒的使用机械

10、通气的病人，给予心理支持。,4饮食 鼻饲或静脉高营养及时补充热量和高蛋白、高脂肪。,5病情观察 密切观察生命征和意识状态，尤其是呼吸困难和发绀的变化；观察每小时尿量变化，准确记录24小时出入液量。遵医嘱正确采取血气分析和生化检测标本并及时送检。,【健康指导】,1积极预防上呼吸道感染，避免受凉和过度劳累。2适当锻炼身体，劳逸结合，保持生活规律，心情愉快，增强机体抵抗力。3进食营养丰富、易消化的食物，戒烟酒。,思考题,一、填空题急性呼吸窘迫综合征主要表现为 和 。二、选择题1急性呼吸窘迫综合征病人的给氧方法是A间歇给氧 B高浓度给氧 C呼气末正压给氧 D吸气末正压给氧E持续低流量给氧,严重低氧血症,急性进行性呼吸窘迫,C,