六、缺血性脑血管病.ppt

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1、Company LOGO基于缺血性卒中病因和基于缺血性卒中病因和发病机制的干预策略发病机制的干预策略COMPANYLOGO广西中医学院附属瑞康医院神经内科一区广西中医学院附属瑞康医院神经内科一区广西中医学院附属瑞康医院神经内科一区广西中医学院附属瑞康医院神经内科一区Company LogoCOMPANYLOGO脑血管疾病的发病情况脑血管疾病的发病情况脑血管疾病的发病情况脑血管疾病的发病情况Company LogoCOMPANYLOGO见怪不怪的临床问题见怪不怪的临床问题脑梗死患者服用阿司匹林出现复发，怎么办？13TIA病人使用抗血小板药仍频繁复发，可以溶栓治疗吗？2进展性卒中如何处理？抗凝？/

2、降纤？/溶栓？Company LogoCOMPANYLOGO缺血性脑卒中概念缺血性脑卒中概念v是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。缺氧而发生的软化坏死。Company LogoCOMPANYLOGO缺血性脑卒中示意图缺血性脑卒中示意图Company LogoCOMPANYLOGO灌注成像灌注成像Company LogoCOMPANYLOGO危险因素危险因素 v抗心磷脂抗体（抗心磷脂抗体（ACLA）v静止性脑损害静止性脑损害 v无病状颈动脉狭窄无病状颈动脉狭窄 v滥用违禁药滥用违禁药 v高脂蛋白高脂蛋白a(Lpa)v年龄、年龄、高血压高血

3、压、吸烟、吸烟、糖尿病糖尿病、高胆固醇血症、高胆固醇血症、广泛性颈动脉狭窄、心房纤颤、二尖辨狭窄、左广泛性颈动脉狭窄、心房纤颤、二尖辨狭窄、左心室功能不全和心室功能不全和TIA Company LogoCOMPANYLOGO牢牢树立一个信念牢牢树立一个信念缺血性卒中不是独立的疾病缺血性卒中不是独立的疾病是多种病因和发病机制构成是多种病因和发病机制构成的综合征的综合征Company LogoCOMPANYLOGO缺血性卒中诊断缺血性卒中诊断病因诊断病因诊断病机诊断病机诊断Company LogoCOMPANYLOGO缺血性卒中病因缺血性卒中病因缺血性卒中缺血性卒中动脉粥样硬化性心源性小血管病微血

4、管病其他原因原因不明Company LogoCOMPANYLOGO发病机制发病机制 闭塞低灌注栓塞动脉粥样动脉粥样硬化行脑硬化行脑梗死梗死栓子清除障碍TextText动脉源性栓塞穿支闭塞低灌注性脑梗死Company LogoCOMPANYLOGO动脉粥样硬化性卒中的发病机制动脉粥样硬化性卒中的发病机制动脉粥样硬化穿支闭塞动脉到动脉栓塞混合型动脉粥样硬化性卒中Related Documents低灌注/栓子清除障碍Company LogoCOMPANYLOGO缺血性卒中病因和病机缺血性卒中病因和病机动脉粥样硬化性心源性小/微血管病其他原因原因不明其他原因不明原因低灌注/栓子清除障碍动脉到动脉栓塞动

5、脉粥样硬化穿支闭塞混合型不能查明原因能够原因不能归类缺血性卒中Company LogoCOMPANYLOGO急性卒中评价目的急性卒中评价目的AA证实病人的损害是缺血性卒中，不是证实病人的损害是缺血性卒中，不是证实病人的损害是缺血性卒中，不是证实病人的损害是缺血性卒中，不是其他神经系统疾病，尤其是脑出血其他神经系统疾病，尤其是脑出血其他神经系统疾病，尤其是脑出血其他神经系统疾病，尤其是脑出血BB确定是否使用溶栓治疗确定是否使用溶栓治疗确定是否使用溶栓治疗确定是否使用溶栓治疗C C识别急性内科和神经系统并发症识别急性内科和神经系统并发症识别急性内科和神经系统并发症识别急性内科和神经系统并发症DD确

6、定血管分布和病因线索确定血管分布和病因线索确定血管分布和病因线索确定血管分布和病因线索急性卒中急性卒中评价目的评价目的Company LogoCOMPANYLOGO病史询问病史询问症状波动症状波动伴发疾病伴发疾病/药物？药物？症状进展症状进展发病时间发病时间病史询问病史询问病史询问病史询问病史询问病史询问病史询问病史询问Company LogoCOMPANYLOGO症状和体征症状和体征 v进展性脑卒中可以出现意识混浊，严重的脑水肿进展性脑卒中可以出现意识混浊，严重的脑水肿可以引起有致命危险的颅内结构的移位。可以引起有致命危险的颅内结构的移位。v大脑中动脉闭塞时可引起对侧的偏瘫，偏身感觉大脑中动

7、脉闭塞时可引起对侧的偏瘫，偏身感觉减退与同向偏减退与同向偏盲盲。若主侧。若主侧(优势优势)半球受累及则发半球受累及则发生失语症；当非优势半球被累及则出现失用症和生失语症；当非优势半球被累及则出现失用症和/或感觉性忽视。或感觉性忽视。v颈内动脉闭塞引起大脑半球中央颈内动脉闭塞引起大脑半球中央-外侧部位的梗死，外侧部位的梗死，临床症状与大脑中动脉闭塞相同。临床症状与大脑中动脉闭塞相同。v大脑前动脉闭塞不常见。可发生对侧的偏瘫，强大脑前动脉闭塞不常见。可发生对侧的偏瘫，强握反射与小便失禁，两下肢强直性轻瘫与情绪障握反射与小便失禁，两下肢强直性轻瘫与情绪障碍。碍。Company LogoCOMPANY

8、LOGO症状和体征症状和体征v大脑后动脉闭塞可发生对侧的同向偏盲，偏身感大脑后动脉闭塞可发生对侧的同向偏盲，偏身感觉丧失，自发的丘脑性疼痛以及突发的偏侧舞动；觉丧失，自发的丘脑性疼痛以及突发的偏侧舞动；当优势半球发生梗死时可出现失读症。当优势半球发生梗死时可出现失读症。v椎椎-基底动脉系统分支发生闭塞可引起小脑，锥体基底动脉系统分支发生闭塞可引起小脑，锥体束，感觉与颅神经体征的各种组合。束，感觉与颅神经体征的各种组合。Company LogoCOMPANYLOGO诊断诊断（病因诊断前述）（病因诊断前述）v通常根据临床症状与体征就能诊断出缺血性脑卒通常根据临床症状与体征就能诊断出缺血性脑卒中，特

9、别是在年龄超过中，特别是在年龄超过50岁，具有高血压或岁，具有高血压或糖尿糖尿病病史，或有史，或有动脉粥样硬化动脉粥样硬化体征，或已知患有可以体征，或已知患有可以产生栓塞的疾病的病人中。颈部听诊到的颈动脉产生栓塞的疾病的病人中。颈部听诊到的颈动脉血管杂音与触诊到的动脉颤动提示有动脉狭窄与血管杂音与触诊到的动脉颤动提示有动脉狭窄与斑块形成；神经症状与体征可以提示受损的动脉，斑块形成；神经症状与体征可以提示受损的动脉，但相关性不一定确切。但相关性不一定确切。v应进行各项实验室检查以明确高血压，排除贫血，应进行各项实验室检查以明确高血压，排除贫血，血血红细胞增多症红细胞增多症，高凝状态高凝状态以及各

10、种感染。应测以及各种感染。应测定血脂，红细胞沉降率有助于排除定血脂，红细胞沉降率有助于排除血管炎血管炎。有感。有感染染梅毒梅毒高危因素者应作高危因素者应作VDRL试验。应作胸部试验。应作胸部X线摄片检查有无原发的线摄片检查有无原发的肺肺部肿瘤与心血管疾病，部肿瘤与心血管疾病，并且应该作心电图检查并且应该作心电图检查 Company LogoCOMPANYLOGOTitle BackdropSlide BackdropPrint BackdropNECTCTACTA-5出血出血/肿瘤肿瘤血管血管T2-WIMRADWIPWICTP缺血半暗带缺血半暗带辅助检查辅助检查Company LogoCOMP

11、ANYLOGOCT及灌注成像及灌注成像Company LogoCOMPANYLOGO灌注成像灌注成像Company LogoCOMPANYLOGO动脉源性栓塞的诊断动脉源性栓塞的诊断Company LogoCOMPANYLOGO大脑中动脉狭窄病人，皮层微小梗死灶特点大脑中动脉狭窄病人，皮层微小梗死灶特点及代表意义及代表意义Company LogoCOMPANYLOGO动脉动脉-动脉栓塞脑结构特点动脉栓塞脑结构特点Company LogoCOMPANYLOGO大脑中动脉狭窄，交界区梗死特点及意义大脑中动脉狭窄，交界区梗死特点及意义Company LogoCOMPANYLOGO鉴别诊断鉴别诊断晕厥

12、晕厥蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血有有tod麻痹的局灶性麻痹的局灶性癫痫癫痫神经感染神经感染偏头痛偏头痛肿瘤肿瘤低血糖低血糖脑外伤脑外伤癔病癔病多发性硬化多发性硬化中毒中毒周围性眩晕周围性眩晕Company LogoCOMPANYLOGO疑似急性缺血性卒中的评价疑似急性缺血性卒中的评价所有病人所有病人选择性病人选择性病人脑脑CT（MRI）肝功能检查肝功能检查ECG毒物筛查毒物筛查血常规血常规血酒精测定血酒精测定血生化血生化妊娠试验妊娠试验凝血象凝血象氧饱和度或动脉血气分析氧饱和度或动脉血气分析（怀疑低氧血症）（怀疑低氧血症）EEG（怀疑癫痫）（怀疑癫痫）腰穿（怀疑腰穿（怀疑SAH，且，且CT未发

13、未发现出血）现出血）Company LogoCOMPANYLOGO缺血性卒中处理时间策略缺血性卒中处理时间策略0-4.5小时小时4.5-9小时小时9小时以上小时以上识别是否卒中识别是否卒中CT判定是否溶栓判定是否溶栓静脉静脉rt-PA多模式影像学多模式影像学判定有无可抢判定有无可抢救组织救组织适合病例溶栓适合病例溶栓全面检查充分评估卒中病因和病机判定分层诊断和处理Company LogoCOMPANYLOGO溶栓适应症溶栓适应症v1、年、年龄龄18-80岁岁；v2、临临床明确床明确诊诊断缺血性卒中，且造成明确的神断缺血性卒中，且造成明确的神经经功能障碍（功能障碍（NIHSS评分评分4分）；分）

14、；v3、症状开始出现至静脉干预时间、症状开始出现至静脉干预时间4.5小时；小时；v4、卒中症状持续至少、卒中症状持续至少30分钟，且治疗前无明显分钟，且治疗前无明显改善；改善；v5、患者或其家属对静脉溶栓的收益、患者或其家属对静脉溶栓的收益/风险知情同风险知情同意。意。Company LogoCOMPANYLOGO超过溶栓时间的再灌注治疗超过溶栓时间的再灌注治疗急诊支架急诊支架扩容治疗扩容治疗机械取栓机械取栓NeuroflowNeuroflow低灌注/栓子清除下降大动脉栓塞性卒中其他卒中Company LogoCOMPANYLOGO有意义的结论有意义的结论v氯吡格雷和阿司匹林可以显著减少症状性

15、颈动脉氯吡格雷和阿司匹林可以显著减少症状性颈动脉狭窄的栓子狭窄的栓子v氯吡格雷联合阿司匹林较单一使用阿司匹林可以氯吡格雷联合阿司匹林较单一使用阿司匹林可以有效减少微栓子信号有效减少微栓子信号v联合治疗显著减少治疗联合治疗显著减少治疗7天内再发卒中的危险天内再发卒中的危险Company LogoCOMPANYLOGO临床建议临床建议Company LogoCOMPANYLOGO缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗相关解剖相关解剖相关解剖相关解

16、剖椎动脉椎动脉椎动脉椎动脉颈动脉颈动脉颈动脉颈动脉头臂动脉头臂动脉头臂动脉头臂动脉主动脉弓主动脉弓主动脉弓主动脉弓Company LogoCOMPANYLOGO缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗支架支架增增 加加 脑脑 组组 织织 血血 供供 支架支架预防斑块及其附着预防斑块及其附着血栓脱落血栓脱落Company LogoCOMPANYLOGO缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗AA有症状或无症状的颈内动脉狭窄有症状或无症状的颈内动脉狭窄有症状或无症状的颈内动脉狭窄有症状或无症状的颈内动脉狭窄BB狭窄率狭窄率狭窄率狭窄率 70%70%；C C无血管外限制因素，如肿瘤或

17、瘢痕无血管外限制因素，如肿瘤或瘢痕无血管外限制因素，如肿瘤或瘢痕无血管外限制因素，如肿瘤或瘢痕DD无严重的动脉迂曲无严重的动脉迂曲无严重的动脉迂曲无严重的动脉迂曲适应症适应症Company LogoCOMPANYLOGO动脉源性卒中的一级预防动脉源性卒中的一级预防v针对未发生过卒中者的预防，如劝告吸烟者戒烟，针对未发生过卒中者的预防，如劝告吸烟者戒烟，控制控制肥胖肥胖和血脂异常，治疗高血压、糖尿病，改和血脂异常，治疗高血压、糖尿病，改变不良饮食习惯等变不良饮食习惯等 Company LogoCOMPANYLOGO动脉源性卒中的二级预防动脉源性卒中的二级预防危险因素或疾病危险因素或疾病分数分数评

18、分评分75岁岁2高血压高血压1既往心肌梗死既往心肌梗死1其它心脏病其它心脏病(除外心梗或房颤除外心梗或房颤)1外周动脉疾病外周动脉疾病1既往既往TIA或缺血性卒中病史或缺血性卒中病史1吸烟吸烟1糖尿病糖尿病1最高分值最高分值9Essen卒中风险评分(ESRS)Company LogoCOMPANYLOGO缺血性卒中的二级预防缺血性卒中的二级预防卒中复发风险卒中复发风险危险分层危险分层治疗方案治疗方案4%/年年极高危组极高危组极高危组极高危组(7-9(7-9分分分分)高危高危高危高危(3-6(3-6分分分分)中危中危中危中危(0-2(0-2分分分分)2.6时启时启用他汀标准他汀用他汀标准他汀降压降压个性化个性化1.降压达标降压达标2.谨慎降压首选谨慎降压首选CCB降压达标，首选降压达标，首选CCB,合并糖尿病和代谢综合合并糖尿病和代谢综合症时首选症时首选ARB降压达标，降压达标，ACEI/CCB/ARB/利尿剂利尿剂Company LogoCOMPANYLOGO领跑卒中领域领跑卒中领域Company LogoCOMPANYLOGO责任铸就辉煌责任铸就辉煌Company LogoCompany LOGO