疑难病历讨论(精品).ppt

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1、疑难病历讨论疑难病历讨论姓名姓名:?:?性别性别:?:?职业职业:?:?住院号住院号:?:?主诉:头痛 恶心 呕吐1月余现病史:患者于2008年12月中旬开始出现头痛,呈全头痛,伴有恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,非喷射性,自觉发热,但未测体温.无鼻塞、流涕，无咽痛，无咳嗽、咳痰，自认为感冒，服感冒药治疗（具体不详），患者症状未见明显好转，并自觉颈部僵硬，左右转颈困难。于2009年1月初症状仍未见明显好转，就诊于红寺堡医院，给予药物静滴治疗2天（具体用药不详），自觉症状较前明显加重，呕吐频繁，非喷射性，呕吐物为胃内容物，又就诊于吴忠市医院，给予药物及地塞米松静滴治疗1天（具体用量不详）后，给予地塞

2、米松1片 2次/日及其他药物口服，患者症状明显好转，无头痛，无恶心呕吐等不适，服用1周后停用地塞米松，停用后患者又出现头痛、恶心、呕吐，呕吐频繁，呕吐物为胃内容物，非喷射性，并伴有转颈困难，腰背部疼痛，于1月7日左右出现视物成双，于1月16日就诊于五医院，测体温37.8，行颅脑CT及脑电图检查未见明显异常,于昨日下午出现左侧膝关节疼痛明显，不能屈伸，不能行走。口服扶他林后疼痛好转。于今日就诊于我院门诊，行腰穿示脑压330mmH2O.CSF细胞学示：WBC 260个/mm,L 38%,M 2%,N 60%.CSF生化示：GLU 1.0mmol/L,TP 1.80g/L,Cl 117mmol/L.

3、以“颅内感染”收住我科。患者自发病以来，无腹痛腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无意识障碍及四肢抽搐，大小便正常。既往史：患者于2008年11月因双侧腕关节、双踝关节红肿、疼痛、包块，伴有全身多处疼痛，在同心中医院诊断为类风湿关节炎，给予中草药口服后症状好转。既往否认高血压、糖尿病史，否认药物及食物过敏史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术史。个人史：未到过疫区，无烟酒嗜好。月经史：15岁 35天/2830天 2008.12.10。平素月经量少，无痛经，未婚。家族史：母亲健在，父亲因“脑梗塞”去世。否认家族遗传病史。专科查体：神情，语利，理解力、记忆力、定向力正专科查体：神情，语利，理解力、记忆

4、力、定向力正常。双瞳孔等大等圆，直径约常。双瞳孔等大等圆，直径约4.5mm4.5mm，对光反射灵，对光反射灵敏。眼球各方向运动到位，眼震（）。面纹对称，敏。眼球各方向运动到位，眼震（）。面纹对称，伸舌居中。颈部抵抗，克氏征（），布氏征（）伸舌居中。颈部抵抗，克氏征（），布氏征（），四肢肌力，四肢肌力5 5级，肌张力、腱反射正常。双侧巴氏级，肌张力、腱反射正常。双侧巴氏征（），征（），ChaddockChaddock征（）。双侧针刺痛觉正常，征（）。双侧针刺痛觉正常，双侧指鼻实验及跟膝胫实验稳准。双侧指鼻实验及跟膝胫实验稳准。住院前辅助检查结果：住院前辅助检查结果：脑脑CTCT（09.1.16.

5、09.1.16.五医院）：未见明显异常。五医院）：未见明显异常。脑电图（脑电图（09.1.16.09.1.16.五医院）：正常脑电图。五医院）：正常脑电图。脑脑MRIMRI（09.1.20.09.1.20.区医院）：未见明显异常。区医院）：未见明显异常。双肺CT:未见明显异常 CSF 抗酸杆菌 细菌培养为阴性IG C3 C 4 RF ASO ENA TB-DNA均为阴性。抗核抗体阳性。1:100 斑点型腰穿结果腰穿结果脑压脑压mmH2OmmH2OWBCWBC个个/mm淋巴淋巴细胞细胞单核单核细胞细胞中性粒中性粒细胞细胞GLU mmol/LTPg/LCl mmol/L09.1.2109.1.21

6、33033026026038%38%2%2%60%60%1.01.8011709.1.2409.1.2433033054543%3%5%5%92%92%1.781.782.372.3711611609.2.109.2.1 280 28027027052%52%0 048%48%1.951.951.111.11122122n n诊治经过：患者入院后给予头孢曲松钠诊治经过：患者入院后给予头孢曲松钠4 4克、磺胺克、磺胺嘧啶钠嘧啶钠2 2克每日克每日2 2次治疗，患者症状好转。患者入次治疗，患者症状好转。患者入院后左膝关节疼痛明显，给予扶他林口服后好转。院后左膝关节疼痛明显，给予扶他林口服后好转。入

7、院后第三天复查腰穿（入院后第三天复查腰穿（1 1月月2424号）号）CSFCSF细胞学细胞学 5454个个/MM,/MM,蛋白蛋白2.37G/L,2.37G/L,加用地塞米松加用地塞米松5Mg5Mg静滴。于静滴。于1 1月月2626号（入院第号（入院第6 6天）复查血常规示：天）复查血常规示：WBC WBC 3.7x103.7x109 9/L/L，将头孢曲松减为，将头孢曲松减为 2 2 克，患者无不适，克，患者无不适，颈软颈软 。于。于2 2 月月 1 1号号(入院第入院第 16 16 天）复查腰穿示天）复查腰穿示CSFCSF细胞学细胞学 270 270 个个/MM./MM.将将头孢曲松钠又改为头孢曲松钠又改为4 4克，地克，地塞米松减为塞米松减为2.5Mg2.5Mg。n n会诊目的：明确诊断及下一步治疗。