胆囊结石及防治.ppt

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1、胆囊结石及其防治胆囊结石及其防治 武汉大学人民医院武汉大学人民医院朱俊勇朱俊勇2023/4/51胆道解剖生理胆道解剖生理2023/4/52胆囊管开口变异胆囊管开口变异2023/4/53胆囊的生理胆囊的生理 n n浓缩功能:浓缩胆汁510倍n n排出胆汁:胆囊收缩素(CCK)、迷走神经收缩 n n分泌粘液:20ml/h，保护润滑胆囊粘膜2023/4/54n n胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内 2023/4/55胆道疾病特殊检查胆道疾病特殊检查:B超超n nB B型超声波检查型超声波检查:首

2、选首选n n适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断n n检查前需空腹检查前需空腹8 8小时以上，检查前晚清淡饮食小时以上，检查前晚清淡饮食n n检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体n n光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的的“靶环征靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位张及其梗阻部位。n nB B超对胆囊结石的准确率为超对胆囊结石的准确率为929298%98%2023/4/562023/4/57胆石病胆石病cholelithia

3、sis2023/4/58流流 行行 病病 学学n n女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见n n4F4F征征:Female,Forty,Fat,:Female,Forty,Fat,FetationFetationn n近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石 n n胆石没有症状即所谓“静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高2023/4/59胆石病因胆石病因n n胆道感染:n n代谢因素:n n胆胆汁汁中中胆胆盐盐、卵卵磷磷脂脂、胆胆固固醇醇按按比比例例共共存存。胆胆固固醇醇与与胆胆盐盐之之比比为为1:201:201:301:30，如如胆胆盐盐、卵

4、卵磷磷脂脂减减少少，或或胆胆固固醇醇增增多多，当当比比例例低低于于1:131:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石2023/4/510胆结石的类型胆结石的类型 n n胆固醇结石胆固醇结石:n n80%80%位位于于胆胆囊囊内内，外外观观灰灰黄黄色色，椭椭圆圆形形，质硬，剖面呈放射状。质硬，剖面呈放射状。X X线线不不显影显影n n胆色素结石胆色素结石:n n75%75%位位于于胆胆管管，以以胆胆红红素素为为主主。外外观观棕棕黑黑或或棕棕红红色色，多多为为泥泥沙沙样样，质质软软而而脆脆，剖剖面面呈层状。呈层状。X X线线不不显影显影n n混合性结石混合性结石:

5、n n60%60%胆胆囊囊、40%40%胆胆管管，由由胆胆固固醇醇、胆胆色色素素和和钙钙盐盐等等混混合合而而成成。因因含含钙钙盐盐较较多多，X X线线显影显影(阳性结石阳性结石)2023/4/511胆囊结石胆囊结石急性胆囊炎急性胆囊炎n n胆囊炎与胆石症常合并存在 n n90以上胆囊炎属结石性的2023/4/512胆囊炎的病因胆囊炎的病因 n n梗阻因素:n n感染因素:主要为大肠杆菌n n化学性因素:n n高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊n n其他因素:n n如如胆胆囊囊动动脉脉血血栓栓形形成成，致致胆胆囊囊缺缺血血坏坏死死、穿穿孔孔n n创伤、手术等创伤、手术等20

6、23/4/513急性胆囊炎病理急性胆囊炎病理n n单纯性胆囊炎:n n化脓性胆囊炎:n n坏疽性胆囊炎n n胆囊穿孔2023/4/514临床表现临床表现n n胆绞痛胆绞痛:n n脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射n n胃肠道症状胃肠道症状:n n腹胀、恶心、呕吐、嗳气腹胀、恶心、呕吐、嗳气n n继发性病变继发性病变:n nMirizziMirizzi综合征综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸n n胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌n n感染中毒症状感染中毒症状:n n寒战高热、中毒性休克寒战高热、中

7、毒性休克。T T、PP、WBCWBCn n胆囊坏疽、穿孔，胆囊坏疽、穿孔，WBCWBC20000/mm20000/mm3 32023/4/515体体 征征n nMurphy征阳性:n n在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停止呼吸n n腹膜刺激征n n可扪及肿大胆囊n n黄疸2023/4/516B超超n nB B超超:光团和声影。光团和声影。n n准确率准确率929298%98%。n n术中术中B B超超胆囊胆囊造影造影2023/4/517慢性胆囊炎慢性胆囊炎n n继发于急性胆囊炎继发于急性胆囊炎n n多次发作、长期慢性炎症多次发作、长期慢性炎症n n胆囊壁增厚，

8、纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连功能丧失，常与周围组织致密粘连n n胆囊管长期梗阻胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液膜分泌粘液白胆汁白胆汁胆囊积液胆囊积液n nB B超胆囊腔缩小或萎缩，超胆囊腔缩小或萎缩，70-9570-95充满结石，口充满结石，口服胆囊不显影服胆囊不显影n n慢性胆石胆囊炎均应择期手术2023/4/518胆石胆囊炎胆石胆囊炎 治治 疗疗n n手术治疗:n n开腹手术:损伤大、但适应征广 n n腹腔镜手术:微创，仅适用于胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎n n急诊

9、手术宜在发病48小时以内施行2023/4/519胆囊切除术胆囊切除术n n胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法n n胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱n n腹腔镜胆囊切除术2023/4/520n n胆囊手术用于治疗胆囊疾病，主要是胆石症胆囊手术用于治疗胆囊疾病，主要是胆石症。n n胆囊管阻塞，导致严重的腹部疼痛胆囊管阻塞，导致严重的腹部疼痛胆绞痛胆绞痛 n n感染和胆囊发炎感染和胆囊发炎胆囊炎胆囊炎 n n妨碍胆汁流向十二指肠妨碍胆汁流向十二指肠胆汁阻塞胆汁阻塞 n n以上各种情况，都需要胆囊切除术进行治疗以上各种情况，都需要胆囊切除术进行治疗。2023

10、/4/521n n今天，大部分的胆囊手术都继承了腹腔镜外科的技术，今天，大部分的胆囊手术都继承了腹腔镜外科的技术，使用包括摄像机在内的精巧器械，通过腹部细小的穿刺使用包括摄像机在内的精巧器械，通过腹部细小的穿刺口进入腹腔进行手术。腹腔镜胆囊切除术简单便捷。腹口进入腹腔进行手术。腹腔镜胆囊切除术简单便捷。腹腔镜摄像机从肚脐附近插入腹腔，其它器械通过另外两腔镜摄像机从肚脐附近插入腹腔，其它器械通过另外两个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到胆囊后，切断个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到胆囊后，切断血管和胆管，就可以把胆囊取出来血管和胆管，就可以把胆囊取出来2023/4/522laparoscopi

11、c cholecystectomy,LC2023/4/523n n如果胆囊严重感染、发炎，或有巨型的胆石，则要开腹如果胆囊严重感染、发炎，或有巨型的胆石，则要开腹进行胆囊切除。手术切口就在右腹部、肋弓下。术中进行胆囊切除。手术切口就在右腹部、肋弓下。术中推开肝脏暴露胆囊，切断连接肝脏与胆囊的血管和胆推开肝脏暴露胆囊，切断连接肝脏与胆囊的血管和胆管，取出胆囊，并检查胆总管是否被石头阻塞。如果管，取出胆囊，并检查胆总管是否被石头阻塞。如果合并有感染，则需要留置一条小的管道引流数天合并有感染，则需要留置一条小的管道引流数天 2023/4/524n n大部分进行了腹腔镜胆囊切除术的病人术后当大部分进行

12、了腹腔镜胆囊切除术的病人术后当天就可以回家，可以正常饮食和活动。而进行天就可以回家，可以正常饮食和活动。而进行了开腹胆囊切除术的病人术后则要留院了开腹胆囊切除术的病人术后则要留院5-75-7天，天，一周后才能正常饮食，一周后才能正常饮食，4-64-6周后才能正常活动周后才能正常活动 2023/4/525电视腹腔镜手术的适应症电视腹腔镜手术的适应症n n急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作n n良性胆囊隆起性病变，如胆囊息肉良性胆囊隆起性病变，如胆囊息肉n n慢性胆囊炎胆囊结石、胆总管结石的微创取石慢性胆囊炎胆囊结石、胆总管结石的微创取石n n肝囊肿、脾良性增大肝囊肿、脾

13、良性增大n n子宫肌瘤、附件囊肿、畸胎瘤、宫外孕、输卵子宫肌瘤、附件囊肿、畸胎瘤、宫外孕、输卵管结扎管结扎n n阑尾炎、腹外疝、肠梗阻镜下探查和诊断性处阑尾炎、腹外疝、肠梗阻镜下探查和诊断性处理理n n高选迷切、胰腺炎包膜切开减压高选迷切、胰腺炎包膜切开减压n n腹部闭合性损伤探查及治疗、肠挫裂伤修补、腹部闭合性损伤探查及治疗、肠挫裂伤修补、腹膜后血肿清除腹膜后血肿清除n n腹痛，腹块的诊断腹痛，腹块的诊断n n肾输尿管结石的微创取石、肾囊肿肾输尿管结石的微创取石、肾囊肿。2023/4/526非手术治疗非手术治疗n n急性急性胆囊炎胆囊炎n n禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利禁食、补液、胃

14、肠减压、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石石。n n震波碎石已不用震波碎石已不用。n n慢性慢性胆囊炎胆囊炎 去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸(CDCA)(CDCA)、熊脱氧胆酸、熊脱氧胆酸(UDCA)(UDCA)行溶石治疗。行溶石治疗。2023/4/527胆结石有以下十大诱发因素胆结石有以下十大诱发因素n n(1)(1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食n n(2)(2)患胆道寄生虫病者

15、，如蛔虫、肝吸虫病等患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等n n(3)(3)女性激素增高者女性激素增高者n n(4)(4)肥胖及体力活动减少者肥胖及体力活动减少者n n(5)(5)胆囊及胆道感染者胆囊及胆道感染者2023/4/528 胆结石有以下十大诱发因素胆结石有以下十大诱发因素n n(6)(6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等功能低下、溶血性疾病等n n(7)(7)长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。n n(8)(8)情绪：长期精神紧张、抑郁情绪：长期精神紧张、抑郁n n(9)(9)遗传遗传n n(

16、10)(10)手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的排空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝肝肠循环障碍等肠循环障碍等2023/4/529胆囊结石患者的日常饮食应注意什么胆囊结石患者的日常饮食应注意什么n n胆囊炎在急性发作期胆囊炎在急性发作期：忌食油炸、煎的食物，忌食蛋类、肉汤及忌食油炸、煎的食物，忌食蛋类、肉汤及饮酒；进食应限于低脂肪、低蛋白、少量易消饮酒；进食应限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食，随着病症的消退可逐渐加化的流食或半流食，随着病症的消退可逐渐加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、鱼、蛋、奶入少量

17、脂肪及蛋白食物，如瘦肉、鱼、蛋、奶和水果及鲜菜等和水果及鲜菜等n n慢性胆囊炎慢性胆囊炎：平日进食应以清淡、易消化的食物为主，平日进食应以清淡、易消化的食物为主，应多饮开水和果汁应多饮开水和果汁(1500(15002000ml)2000ml)，以稀释胆，以稀释胆汁。吃易消化的蛋白质，每天汁。吃易消化的蛋白质，每天50g50g。勿吃动物的勿吃动物的脑、肾、蛋黄、油炸食物、辛辣品脑、肾、蛋黄、油炸食物、辛辣品2023/4/530胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症n n规律饮食，定时定量，少吃多餐，不宜过饱规律饮食，定时定量，少吃多餐，不宜过饱n n饮食结构上，严格控制脂肪和含胆固醇食物，如饮食结构上，严

18、格控制脂肪和含胆固醇食物，如肥肉、油炸食品、动物内脏等，因为胆结石形成肥肉、油炸食品、动物内脏等，因为胆结石形成与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系n n不可饮酒和进食辛辣食物，宜多吃萝卜、青菜、不可饮酒和进食辛辣食物，宜多吃萝卜、青菜、豆类、豆浆等副食。萝卜有利胆作用，并能帮助豆类、豆浆等副食。萝卜有利胆作用，并能帮助脂肪的消化吸收；青菜含大量维生素、纤维素；脂肪的消化吸收；青菜含大量维生素、纤维素；豆类含丰富的植物蛋白豆类含丰富的植物蛋白n n还应补充一些水果、果汁等，以弥补炎症造成的还应补充一些水果、果汁等，以弥补炎症造成的津液和维生素的损失津液和维生

19、素的损失2023/4/531胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症n n一般宜进低脂肪、低胆固醇饮食一般宜进低脂肪、低胆固醇饮食。n n严格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、严格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、子仁类食物及蛋黄，动物脑、肝、肾及鱼子等子仁类食物及蛋黄，动物脑、肝、肾及鱼子等食品食品。n n平时饮食应进易消化、少渣滓食物以避免产生平时饮食应进易消化、少渣滓食物以避免产生气体气体。n n一切酒类、刺激性食物、浓烈的调味品均可促一切酒类、刺激性食物、浓烈的调味品均可促进胆囊收缩，使胆道括约肌不能及时松弛，造进胆囊收缩，使胆道括约肌不能及时松弛，造成胆汁流出，从而使胆囊炎急性发作，所以均成

20、胆汁流出，从而使胆囊炎急性发作，所以均应避免应避免。n n急性发作时宜予低脂、易消化半流食或流食；急性发作时宜予低脂、易消化半流食或流食；重者应予禁食、胃肠减压及静脉补液重者应予禁食、胃肠减压及静脉补液。2023/4/532切除胆囊能诱发癌症吗切除胆囊能诱发癌症吗？n n有人认为，手术切除胆囊会改变胆汁的排泄途有人认为，手术切除胆囊会改变胆汁的排泄途径，胆汁可通过胆总管直接排入肠道（而非先径，胆汁可通过胆总管直接排入肠道（而非先在胆囊内储存，进食时再由胆囊排入肠道）。在胆囊内储存，进食时再由胆囊排入肠道）。由于胆汁长期持续地刺激肠道，从而可诱发结由于胆汁长期持续地刺激肠道，从而可诱发结肠癌（胆

21、汁中的次级胆汁酸有可能致癌或协同肠癌（胆汁中的次级胆汁酸有可能致癌或协同致癌致癌）n n另外，胆汁排泄异常也可影响消化功能，引起另外，胆汁排泄异常也可影响消化功能，引起消化不良和大便次数增多等，因此对胆囊结石消化不良和大便次数增多等，因此对胆囊结石主张内科治疗主张内科治疗2023/4/533切除胆囊能诱发癌症吗切除胆囊能诱发癌症吗？n n对上述意见，多数医生持不同看法，如有文献报告，对14733例切除胆囊的患者随访1114年，并未发现结肠癌发生的危险性增加；第四军医大学附属医院外科，对500例手术切除的结肠癌作了回顾性分析，也未发现切除胆囊与结肠癌的发生有明显关系2023/4/534切除胆囊能

22、诱发癌症吗切除胆囊能诱发癌症吗？n n我国著名肝胆外科专家黄志强院士指出：一个长我国著名肝胆外科专家黄志强院士指出：一个长有结石的胆囊，往往已失去了它的储存、浓缩和有结石的胆囊，往往已失去了它的储存、浓缩和排泄胆汁的功能，保存一个有病的胆囊就相当于排泄胆汁的功能，保存一个有病的胆囊就相当于保存一个病灶。实际上胆囊切除前，相当多的情保存一个病灶。实际上胆囊切除前，相当多的情况是胆汁已直接经胆总管流入十二指肠，因此，况是胆汁已直接经胆总管流入十二指肠，因此，在胆囊切除前后胆汁的流向是一样的。而且很有在胆囊切除前后胆汁的流向是一样的。而且很有趣的是，人的神经系统有很强的适应能力，在胆趣的是，人的神经系统有很强的适应能力，在胆囊切除后经过一段时间的调节，肝细胞会在餐后囊切除后经过一段时间的调节，肝细胞会在餐后人体需要胆汁时，增加胆汁分泌。因此，切除胆人体需要胆汁时，增加胆汁分泌。因此，切除胆囊后不会明显影响消化功能囊后不会明显影响消化功能2023/4/5352023/4/536