三甲医院重点部门岗位标准及措施37512.pdf

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1、.-可修编-市中心医院 医疗重点部门管理标准与措施 一、急诊室管理标准和措施 1、标准：(1)按照卫生部急诊科建设与管理指南（试行）各项要求设置。(2)急诊急救人员有较高的政治素质和一定临床经验及技术水平，医师、护士须具有较高的急救意识和急救综合能力。(3)院前急救人员 24 小时待命，接到指令后 5 分出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到医院或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。(4)急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院院前急救需要。(5)病历书写符合规要求，及时、准确、规。(6)各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。(7)执

2、行医院感染相关规定。(8)医疗废物按医疗废物管理条例要求处置。2、措施：(1)加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班等医疗制度的学习和落实。(2)医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。(3)认真执行急诊技术操作规程，严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。(4)遇重大抢救，应立即上报，医务科长、分管院长应亲临现场指挥抢救。(5)知晓急救的各种风险，加强与病员及家属的沟通，及时签署转送、.-可修编-转诊同意书和其他相关医疗文书。(6)进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织实施急救。(7)加强院科两

3、级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。二、手术室管理标准和措施 1、标准：(1)建立健全各项医疗制度及岗位职责。(2)手术室设置及配置符合相关要求，区域及人员合理。(3)建立手术室各环节无菌操作规程。(4)配备齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。(5)执行医院感染相关规定。(6)医疗废物按医疗废物管理条例要求处置 2、措施：(1)建立完善质量管理制度和岗位职责并严格执行。(2)各环节严格按照无菌操作规定开展工作。(3)各环节严格执行安全管理措施，重点是手术安全核查，物品清点要求仔细清点器械、敷料、缝针等，准确记录。(4)认真履行职责，随时掌握手术病人麻

4、醉及病情变化，及时处理。(5)非手术人员未经许可不得进入手术室，进入人员要按规定换装。(6)保持仪器、设备完好，建立使用登记和交接，熟练掌握仪器、设备操作及使用、维护、保养。(7)加强院科两级质量与控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。三、窥镜室管理标准和措施 1、标准：(1)诊疗操作按照相关窥镜技术操作规和流程执行。(2)检查室必须配备必要的抢救药品和设备。(3)消毒灭菌按照镜清洗消毒技术操作规等要求执行。.-可修编-(4)检查报告及时、描述准确、结论科学。(5)执行医院感染相关规定。(6)医疗废物按医疗废物管理条例要求处置。2、措施：(1)操作医师必须了解相关病史

5、，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必须进行必要的检查和准备。(2)对用过的窥镜，相关物品应按要求清洗、消毒，并记录。(3)对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。(4)对高危病员必须进行此检查前，应在临床科室做好充分的准备，征得病员及家属同意进行。(5)检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。(6)加强院科两级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。四、介入（导管）室管理标准和措施 1、标准：凡在导管室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室肃静和整洁。进手术间必须佩戴鞋、帽、隔离衣、口罩。药品、器材、敷料有专人负责保管，放在固定位置。麻醉

6、药品、剧毒药品加锁保管。介入手术前应经患者或家属同意。消毒灭菌隔离符合医院感染管理规定。接手术病人时进行身份核对、识别，防止差错。由操作者亲自、及时完成介入手术记录。X 线机透视及摄片的最高照射标准条件应在安全围之。2、措施：1、按照高风险诊疗操作权限执行，严禁无资质人员操作。2、严格执行知情告知制度，履行告知义务，签署医疗文书。3、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规和常规。.-可修编-4、严格执行查对制度和患者身份识别制度。5、操作医师及时书写有介入病程记录。6、操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。7、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质

7、量考核，并与绩效工资挂钩。五、重症病房管理标准和措施 1、标准：(一)建立完善质量管理制度和岗位职责。(二)执行ICU 转入病人制度、ICU 转出病人制度。(三)配备齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。(四)严格执行医务人员进入 ICU 的管理制度、ICU 探视制度。(五)病历书写按照病历书写基本规执行。(六)执行医院感染相关规定。(七)医疗废物按医疗废物管理条例要求处置。2、措施：(一)严格执行各项规章制度，特别是核心制度的执行。(二)ICU 医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU 医生分管病人，分工不分家，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。(

8、三)及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。(四)严格交接班，班班交接、床头交接。(五)非本科及相关人员，未经许可不得入，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。(六)患者的家属需留下，以便必要时及时取得联系，严格执行患者家属探视时间。(七)保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作及使用、维护、保养，用后要整理完毕放回.-可修编-原处，关掉电源。(八)加强院科两级质量控制、检查和考核，结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。六、产房管理标准与措施 1、标准：1)产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。2)产房应备有必要的

9、抢救药品和器械，随时保持效期和完好。3)产房严格执行 24 小时值班制。4)工作人员无传染病者。绝参观、探视。5)产妇在产后一般留观 1-2 小时，无特殊情况才可送回病房。6)出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈、滴眼药等，然后送母婴室。7)病历质量按照病历书写规要求执行。8)工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程。9)执行医院感染相关规定。10)医疗废物按医疗废物管理条例实施。2、措施：1)值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度。2)产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、

10、维修，及时补充和更换。3)应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。4)产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。定期大清扫、空气培养，各种消毒物品定期灭菌，各种消毒液按规定更换。.-可修编-5)接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。6)新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况。7)产房应有浸泡手消毒液，保持浓度，定期更换。8)加强院科两级质量控制、检查和考核，关键纳入每月

11、医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。七、新生儿病房管理标准和措施 1、标准：1)按照新生儿病室建设与管理指南（试行）各项要求设置。2)建立完善质量管理制度和岗位职责。3)配备齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。4)执行医务人员进入新生儿病房的管理制度、新生儿病房探视制度。5)病历书写按照病历书写基本规执行。6)执行医院感染相关规定。7)医疗废物按医疗废物管理条例要求处置。2、措施：1)严格执行各项规章制度，特别是医疗核心制度的执行，24 小时专人值班监护。2)医务人员认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。3)及时与家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。4)

12、严格交接班，班班交接、床头交接。5)非本科及相关人员，未经许可不得入，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。6)患者的家属需留下，以便必要时及时取得联系，严格执行患者家属探视时间。7)保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟.-可修编-练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。8)加强院科两级质量控制、检查和考核，结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。八、血液透析室管理标准和措施 1、标准：1)按照卫生部医疗机构血液透析室基本标准各项要求设置。2)按照卫生部医疗机构血液透析管理规管理。3)执行医疗核心制度及各项工作职责

13、。4)病历书写按照病历书写基本规执行。5)配备齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。6)执行医院感染相关规定。7)医疗废物按医疗废物管理条例要求处置。2、措施：1)建立完善质量管理制度和岗位职责并严格执行。2)严格按照血液透析治疗流程开展工作 3)医务人员认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时处理病情变化。4)严格执行透析室工作制度，非本科及相关人员，未经许可不得入，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。5)保持仪器、设备完好，建立使用登记和交接，熟练掌握仪器、设备操作及使用、维护、保养。6)加强院科两级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。